2023年CSCO前列腺癌診療指南更新解讀

2023CSCO〔全文〕【摘要】20236〔ChineseSocietyofClinicalOncology，CSCO〕前列腺癌專家委員會(huì)公布了2023版《CSCO前列腺2023年指南的根底上，秉持“立足國(guó)際視野，聚焦中國(guó)特色；留意特定亞型，精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)并重；聯(lián)合治療增效，組合優(yōu)于容補(bǔ)充和推舉調(diào)整，同時(shí)增了“前列腺癌特定亞型的診療”章節(jié)，以期更好地實(shí)現(xiàn)全部患者的全程治理。該文總結(jié)版指南更要點(diǎn)，并結(jié)合最循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和藥物可及性變化進(jìn)展了解讀。2023年6月122023CSCO公布會(huì)盛大召開，公布和解讀了該指南在2023秉持“立足國(guó)際視野，聚焦中國(guó)特色；留意特定亞型，精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)并重；聯(lián)合結(jié)合最循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和藥物可及性變化進(jìn)展了解讀。前列腺癌的篩查與診斷前列腺癌患者的生存時(shí)間與其臨床診斷時(shí)惡性腫瘤分期親熱相關(guān)。我國(guó)前30%，導(dǎo)致我國(guó)前列腺癌患者的總體預(yù)后較差[1]。由于前列腺癌發(fā)病隱匿、進(jìn)展較慢，因此，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)展前列腺癌篩查，通過試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等手段診斷早期前列腺癌，并予以標(biāo)準(zhǔn)化治療，是改善我國(guó)前列腺癌患者預(yù)后的重要手段。擴(kuò)展早期精準(zhǔn)篩查人群2023版指南增對(duì)攜帶MSH2、PALB2或ATM突變且＞40歲的中國(guó)男性，推舉承受前列腺特異性抗原〔prostatespecificantigen，PSA〕篩查[2納入了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、中國(guó)香港大學(xué)威爾士親王醫(yī)院、四川大學(xué)1836分析了胚系基因突變與臨床特征的關(guān)系，爭(zhēng)論說明除BRCA2基因外，攜帶MSH2、PALB2或ATM基因胚系致病性突變的中國(guó)男性，患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，分別是非突變?nèi)巳旱?5.8、5.1、5.3倍。因此，對(duì)于攜帶這PSAPSA篩查特別的男性，應(yīng)進(jìn)一步復(fù)檢PSA，對(duì)于仍消滅特別者，可使用尿液、前列腺安康指數(shù)ehI、影像學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器進(jìn)展進(jìn)一步精準(zhǔn)診斷[3]。前列腺癌的診斷前列腺安康指數(shù)對(duì)于篩查中PSA特別的男性，可結(jié)合使用PHI進(jìn)展進(jìn)一步精準(zhǔn)診斷。使用風(fēng)險(xiǎn)分層工具如PHI可以削減MRI掃描和穿545多中心爭(zhēng)論，使用PHI≥30作為風(fēng)險(xiǎn)分層工具打算是否進(jìn)展MRI掃描以25MRI[4]。影像學(xué)檢查在前列腺診斷中的應(yīng)用 已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于前列腺癌的診斷中，是首選的影像學(xué)檢查方法，僅當(dāng)mpMRI不行及或患者無法進(jìn)展MRI檢查時(shí)經(jīng)直腸超聲可作為首選的影像學(xué)檢查方法。CADMUS爭(zhēng)論納入了307例行mpMRI和超聲診斷的患者，共257例進(jìn)展了前列腺穿刺活檢[5]。爭(zhēng)論顯示，與mpMRI相比，使用經(jīng)直腸超聲診斷的臨床有意義前列腺癌削減4.3%，進(jìn)展活檢的患者一步提升臨床有意義前列腺癌的檢出率一項(xiàng)296例患者的前瞻性多中心隊(duì)列爭(zhēng)論顯示[6]：針對(duì)于檢出臨床有意義的前列腺癌， PSMAPET-CT聯(lián)合前列腺mpMRI檢查相比單用mpMRI可提高陰性推測(cè)值〔91%vs.72%〕和敏感性%.。同樣地AT在前列腺癌影像學(xué)分期上同樣有著較高的靈敏度和特異性，顯著提升前列腺癌早期轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確率。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)爭(zhēng)論proPSMA[7]納入了302例高危前列腺癌患者，比較了PSMAPET-CT和常規(guī)成像〔腹部CT和骨掃描〕的診斷效能。結(jié)果顯示在初始分期方面，PSMAPET-CT的準(zhǔn)確性優(yōu)于常規(guī)成像〔92%.%。mpMRI的前列腺靶向穿刺在國(guó)內(nèi)開展日趨廣泛。mpMRI夠更牢靠地定位可疑區(qū)，既能削減不必要的穿刺，又能有效地提高穿刺的準(zhǔn)確性，繼而提高了有臨床意義前列腺癌的檢出率，減輕患者苦痛并削減術(shù)后并發(fā)癥。STHLM3-MRI爭(zhēng)論顯示[8]，在PSA篩查人群使用mpMRI相較于標(biāo)準(zhǔn)活檢組可以顯著削減臨床無意義癌的檢出〔4%vs.12%。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)回憶爭(zhēng)論比照了靶向經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸穿刺的檢出率，結(jié)果顯MRI〔86%vs.73%〕[9]。目前，不同靶向穿刺圖像引導(dǎo)技術(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前列腺癌的基因檢測(cè) 版指南增推舉局限性的前列腺癌患者考慮承受基因檢測(cè)，尤其是攜帶不良病理因素的患者。華西醫(yī)院爭(zhēng)論說明約50.0%的局部晚期/轉(zhuǎn)移性導(dǎo)管內(nèi)癌〔intraductalcarcinomaoftheP前列腺癌患者存在致病性體系突變包括、CDK12、CHEK2和PALB2等基因，因此對(duì)于該類患者，應(yīng)盡早承受基因檢測(cè)，從而指導(dǎo)后續(xù)治療。此外，血漿ctDNA與組織檢測(cè)具有較高的全都率，可在組織標(biāo)本不能獵取時(shí)，作為替代樣本。 PROfound爭(zhēng)論及TRITON2/3爭(zhēng)論回憶性分析說明轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺〔metastaticprostatecancer，mCRPC〕患者的組織和血漿配對(duì)樣本的檢測(cè)全都性為82%～91%[10]兩項(xiàng)針對(duì)中國(guó)mCRPC患者的分析也說明組織和血漿配對(duì)樣本檢測(cè)的陽性全都性約為90%[11-12]。局限性前列腺癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)主動(dòng)監(jiān)測(cè)是指對(duì)于臨床極低危、低危型和少局部預(yù)后良好的中危型前列腺癌，為避開局部治療的不良反響及影響生活質(zhì)量，主動(dòng)選擇不即刻施行局部治療而進(jìn)展嚴(yán)密隨訪的治療方法，該方案在歐美國(guó)家較為常見。一項(xiàng)針對(duì)亞洲前列腺癌流行病學(xué)爭(zhēng)論說明，主動(dòng)監(jiān)測(cè)在極低危和低危亞洲前列腺癌患者中的使用比例為18.2%[13]。對(duì)于中危患者而言，主動(dòng)監(jiān)測(cè)適用于僅有單一風(fēng)險(xiǎn)因素且影像學(xué)和活檢危急程度較低的患者[14ISUP3級(jí)的患者不應(yīng)進(jìn)展主動(dòng)監(jiān)測(cè)。假設(shè)在主動(dòng)監(jiān)測(cè)期間，患者消滅PSA進(jìn)展或DRE轉(zhuǎn)變或MRI轉(zhuǎn)變，應(yīng)在重復(fù)穿刺活檢明確組織學(xué)轉(zhuǎn)變時(shí)再開頭樂觀治療[15]。放射治療本次指南更特別強(qiáng)調(diào)了放射治療在局限性前列腺癌治療中的地位，對(duì)于合并不同危急因素的患者提出了不同的放療方案。對(duì)排尿功能良好、ISUP2級(jí)且活檢針數(shù)＜33%的中危、低危患者，可供給低劑量率〔lowdoserate，LDR〕近距離放療。對(duì)排尿功能良好且ISUP等級(jí)為3級(jí)和〔或A為0～0L的中?；颊吖┙oR〔hrate，HDR〕近距離放射治療，并結(jié)合調(diào)強(qiáng)放療〔IMRT〕/容積調(diào)強(qiáng)放療〔VMAT〕和影像引導(dǎo)適形調(diào)強(qiáng)放射治療〔IGRT〕的方案。此項(xiàng)更是基于美國(guó)近距離放療協(xié)會(huì)的一篇系統(tǒng)綜述，該綜述爭(zhēng)論了不同放療方案在不同危急分層患者人群中的療效[16/極高?；颊呖煽紤]使用全盆腔放療。POP-RT爭(zhēng)論是一項(xiàng)Ⅲ期、單中心的隨機(jī)比照爭(zhēng)論[17]，共納入224例高危/極高危局限性前列腺癌患者，1：1隨機(jī)分為全盆腔放療組〔68Gy/2550Gy/25〕和僅前列腺放療組〔劑量為8，旨在探究?jī)煞N放療方式對(duì)患者的療效。結(jié)果顯示，全盆腔放療組相較于僅前列腺放療組，5生存〔95.0%vs.81.2〕及無病生存〔89.5%vs.77.2%，P=0.002〕均OS高?；颊咝g(shù)后關(guān)心放療和早期挽救性放療pT3～pT4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理特征的患者，術(shù)后有較高的生化復(fù)發(fā)、臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤特異性死亡率較高。指南推舉患者尿控功能恢復(fù)后承受關(guān)心放療〔adjuvantyT〔GG，ARO9602，F(xiàn)innProstateGroup〕10放療可以顯著提高無疾病進(jìn)展生存率和總生存率[18]。關(guān)于ART和早期挽救性放療〔salvageradiotherapy，SRT〕的比較，目前有三項(xiàng)隨機(jī)比照臨床爭(zhēng)論〔RADICALS-RT[19]、RAVES[20]和GETUG-AFU-17[21]〕4.90～6.25年，ART與早期SRT相比無疾病進(jìn)展生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期SRT有利23～4在全部三項(xiàng)試驗(yàn)中，患者承受SRTPSA值僅為0.24μg/L，因PSASRT外，在全部三項(xiàng)試驗(yàn)中，根治術(shù)后不良病理〔ISUP4～5和pT3伴或不伴切緣陽性〕的患者比例較低%～%，對(duì)這局部患者T仍舊值得推舉。在獲得長(zhǎng)期隨訪結(jié)果數(shù)據(jù)之前，對(duì)有不良病理特征的患者，ART和SRT生化復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)分層與前列腺癌根治性治療后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤特異性死亡以及總體死亡風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生親熱相關(guān)。依據(jù)臨床和病理參數(shù)〔病理T分期、血清PSA、ISUP分組、PSA-DT性治療到生化復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間等〕可以實(shí)現(xiàn)BCR的風(fēng)險(xiǎn)分層。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回憶性爭(zhēng)論分析了890多因素分析顯示，術(shù)前穿刺陽性針數(shù)占比是否＞33%〔P=0.007〕和穿刺病理Gleason評(píng)分〔P=0.041〕是影響臨床治愈的獨(dú)立危急因素，而術(shù)后是生化復(fù)發(fā)的獨(dú)立危急因素[22]。應(yīng)盡早評(píng)估患者確診時(shí)的病理參數(shù)對(duì)患者進(jìn)展BCR風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)后續(xù)治療。轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌近年來針對(duì)轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌〔metastatichormonesensitiveprostatecancer，mHSPC〕的診療方案不斷取得突破性進(jìn)展，臨床爭(zhēng)論型內(nèi)分泌藥物〔NHA〕的二聯(lián)方案，走向ADT+NHA+化療的三聯(lián)方案，并取得了陽性結(jié)果。但該方案的臨床療效和最正確適用人群仍需要等待和觀望。2023年ESMO大會(huì)公布了大Ⅲ期臨床爭(zhēng)論P(yáng)EACE-1的結(jié)果[23]。PEACE-11173mHSPC〔57%為高負(fù)荷%為低負(fù)荷組，分別在標(biāo)準(zhǔn)治療的根底上聯(lián)合阿比特龍潑尼松和〔或〕局部放療，主要終點(diǎn)是患者的總生存期。結(jié)果顯示：與單純承受標(biāo)準(zhǔn)治療組〔ADT+多西他賽〕相比，ADT聯(lián)合阿比特龍及多西他賽可以顯著改善患者的總生存〔5.7年vs4.7年，HR=0.82，P=0.03〕及影像學(xué)無進(jìn)展生存〔5年2年，4＜0。但亞組分析顯示，ADT聯(lián)合阿比特龍及多西他賽在改善總生存方面對(duì)于高瘤負(fù)荷患者更加顯著〔1年.5年，2，9，低瘤負(fù)荷患者無顯著獲益R.R，3，6。在不良反響方面，聯(lián)合阿比特龍治療，并沒有增加嚴(yán)峻的血液學(xué)毒性，只是在肝毒性和高血壓方面，聯(lián)用阿比特龍略高一點(diǎn)。因此，經(jīng)評(píng)估高瘤負(fù)荷的mHSPC患者，身體狀況允許化療時(shí)可考慮此聯(lián)合方案。2023年ASCO-GU大會(huì)上公布了另外一項(xiàng)達(dá)羅他胺三聯(lián)方案ARASENS爭(zhēng)論的結(jié)果[24ARASENS是一項(xiàng)國(guó)際多中心的隨機(jī)比照Ⅲ期臨床爭(zhēng)論，旨在爭(zhēng)論達(dá)羅他胺比照勸慰劑聯(lián)合ADT和多西他賽治療mHSPC的效果。爭(zhēng)論共納入1306例mHSPC患者，分層隨機(jī)分為兩組：達(dá)羅他胺聯(lián)合多西他賽vs.勸慰劑聯(lián)合ADT+多西他賽其主要觀看終點(diǎn)為總生存期。結(jié)果顯示：ADT聯(lián)合達(dá)羅他胺及多西他賽比照ADT聯(lián)合勸慰劑及多西他賽可顯著延長(zhǎng)mHSPC患者總生存〔NEvs.48.9個(gè)月，HR=0.68，I7～0＜1顯著延長(zhǎng)患者進(jìn)展至mCRPC時(shí)vs. 19.1個(gè)月，HR=0.36，95%CI：0.30～0.42；P＜0.001〕和苦痛進(jìn)展時(shí)E. 5個(gè)月9I6～51，兩組治療相關(guān)的不良反響發(fā)生率相當(dāng)，達(dá)羅他胺聯(lián)合治療組3～4級(jí)不良并沒有增加不良反響的發(fā)生。經(jīng)評(píng)估患者的身體狀況允許化療時(shí)可考慮此方案。此外，2023年ASCO會(huì)議上公布的SWOG1216爭(zhēng)論數(shù)據(jù)[25]，也證明低瘤負(fù)荷mHSPC患者承受ADT聯(lián)合比卡魯胺治療仍有較好獲益，可作為臨床中的一種治療選擇。SWOG1216爭(zhēng)論的比照組患者承受ADT聯(lián)合比卡魯胺治療其中位A為8L%的患者為少量轉(zhuǎn)移患者在一線治療進(jìn)展后，承受了有效的后線治療，最終獲得了中位 70.2個(gè)月的總生存時(shí)間。該爭(zhēng)論證明白在低瘤負(fù)荷的mHSPC患者中，在有效后續(xù)治療的保證下，ADT聯(lián)合比卡魯胺能夠有效改善患者的生存結(jié)局?？紤]到以上爭(zhēng)論數(shù)據(jù)及藥物可及性、經(jīng)濟(jì)性，ADT聯(lián)合比卡魯胺仍作為低瘤負(fù)荷mHSPC患者的重要推舉治療之一。轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌〔mCRPC〕mCRPC2023年多西他賽進(jìn)入前列腺癌治療領(lǐng)域，到2023年P(guān)ARP抑制劑奧拉帕利的參加，mCRPC患者的預(yù)后得到改善。隨著臨床上的不斷探究，目前聯(lián)合治療已經(jīng)在mCRPC患者中呈現(xiàn)了更大的臨床獲益，拉開了聯(lián)合治療的序幕。此次指南更立足國(guó)際視野，納入國(guó)際與國(guó)內(nèi)最臨床爭(zhēng)論的結(jié)果，為寬闊臨床醫(yī)生供給更加科學(xué)有效的治療方案。PARP抑制劑與NHA聯(lián)合方案臨床前爭(zhēng)論證據(jù)證明，PARP抑制劑和型內(nèi)分泌藥物之間存在協(xié)同抗腫瘤作用。PARP抑制劑通過調(diào)控雄激素受體〔androgenreceptor，AR〕NHA的活性[26]。ARDNANHAAR通路，下調(diào)DNAPARP感的同源重組修復(fù)〔homologousrecombinationrepair，HRR〕缺陷表型的細(xì)胞[27]。Ⅱ期臨床爭(zhēng)論Study08首次證明PARP抑制劑奧拉帕利聯(lián)合阿比特龍?jiān)谖唇?jīng)選擇mCRPC患者中的協(xié)同抗腫瘤作用[28]。2023ASCO-GUmCRPC〔PROpel爭(zhēng)論爭(zhēng)論[29]，共納入既往未經(jīng)阿比特龍治療且未經(jīng)基因篩選的mCRPC分析結(jié)果顯示，奧拉帕利聯(lián)合阿比特龍相比阿比特龍單藥可以顯著延長(zhǎng)全部患者的影像學(xué)無進(jìn)展生存〔24.8個(gè)月vs.16.6個(gè)月，HR=0.66，P＜1；亞組分析顯示R突變患者和非R突變患者均能夠從聯(lián)合〔m0I4～3m6，I：0～7。同時(shí)聯(lián)合治療可以改善包括至首次后續(xù)治療時(shí)間〔4，4、至二次進(jìn)展時(shí)間〔9，84〕和等多項(xiàng)爭(zhēng)論指標(biāo)?？偵婺壳叭栽陔S訪中。奧拉帕利聯(lián)合阿比特龍和阿比特龍單藥治療的總體不良大事發(fā)生率分別為97.2%和94.9%，3級(jí)及以上不良大事發(fā)生率分別為47.2%和〔＞%〔%〔%〕和惡心〔%。PSMAmCRPCPSMA是一種在前列腺癌細(xì)胞外表高度表達(dá)的跨膜蛋白，其高表達(dá)是前列腺癌預(yù)后不良的獨(dú)立標(biāo)志物，與低生存率獨(dú)立相關(guān)，是前列腺癌診療的重要靶點(diǎn)。PSMAPET-CT技術(shù)能夠覺察傳統(tǒng)影像學(xué)診斷手段如MRI、CT和骨掃描不能覺察的淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，從而更好地指導(dǎo)后續(xù)治療。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表在《ClinicalCancerResearch》的前瞻性爭(zhēng)論[3037PSA進(jìn)展〔≤2μg/L〕及高?！睵SA水平在≤10個(gè)月內(nèi)翻倍〕且經(jīng)傳統(tǒng)影像學(xué)推斷為非轉(zhuǎn)移性的前列腺癌患者。全部患者在少于5d的間隔內(nèi)承受了68Ga-PSMAPET/CT及18F-FDGPET/CT檢查。病灶被分類為PSMA+FDG+/-病灶及PSMA-FDG27例患者114〔73%〕為淋巴結(jié)陽性〔N+〕或轉(zhuǎn)移陽性〔+。4個(gè)病灶中，1個(gè)為-，3個(gè)為PSMA-FDG+。早期的PSA翻倍與PSMA+FDG+/-相關(guān)〔P=0.009，0，n評(píng)分較高也與+相關(guān)〔2，OR=13.091。在19例有51個(gè)病灶患者中〔其中10個(gè)病灶為PSMA-FDG+〕可以進(jìn)展寡轉(zhuǎn)移針對(duì)性治療。此外，指南更特別提出了PSMA靶向的核素治療在mCRPC中的療效。2023年3月，美國(guó)FDA批準(zhǔn)177Lu-PSMA-617用于經(jīng)NHA和化療治療進(jìn)展后 PSMA陽性mCRPC患者的治療。這是基于Ⅲ期臨床爭(zhēng)論隨機(jī)、開放標(biāo)簽多中心爭(zhēng)論共納入831例經(jīng)NHA和化療治療進(jìn)展后PSMA陽性mCRPC患者，試驗(yàn)組承受177Lu-PSMA-617聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療。結(jié)果顯示：177Lu-PSMA-617聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療可以提高患者的影像PFS和OS，個(gè)月P＜1；2，雖然3級(jí)以上的毒性發(fā)生率也較高，但尚未影響患者的生活質(zhì)量故以PSMA為靶點(diǎn)的核素治療在mCRPC的治療中有肯定的潛力。恩扎盧胺再挑戰(zhàn)恩扎盧胺是前列腺癌NHA治療的常用藥物，恩扎盧胺治療進(jìn)展后的患者常常會(huì)承受化療。PRESIDE爭(zhēng)論是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、勸慰劑比照的Ⅲ期爭(zhēng)論[32mCRPC687mCRPC13PSA50%PSAmCRPC共納入271終點(diǎn)為其次階段的無進(jìn)展生存期。結(jié)果顯示：恩扎盧胺＋化療組與勸慰劑PFS為〔9.53個(gè)月vs.8.28，HR=0.72，95%CI：3～6；7，且兩組治療相關(guān)不良反響發(fā)生率相當(dāng)，4級(jí)E〔%.%，聯(lián)合治療并未明確增加毒性。該爭(zhēng)論說明，NHAmCRPC療效和安全性值得確定。對(duì)恩扎盧胺治療有反響，后續(xù)消滅進(jìn)展的患者，可以考慮此聯(lián)合方案。其他化療藥物的爭(zhēng)論進(jìn)展對(duì)于已經(jīng)承受過NHA、多西他賽化療且進(jìn)展的mCRPC患者，由于局部藥物國(guó)內(nèi)不行及，目前仍舊缺乏特別有效的治療手段。本次指南更納入了針對(duì)該局部患者的一些臨床爭(zhēng)論進(jìn)展，旨在為臨床醫(yī)生供給更多治療選擇。米托蒽醌是一種細(xì)胞周期非特異性廣譜抗腫瘤化療藥，在前列腺癌中顯示161mCRPC米托蒽醌聯(lián)合小劑量潑尼松和單用潑尼松的療效。結(jié)果顯示，與比照組〔P＜0.01〕〔P=0.009〕方面更有優(yōu)勢(shì)[33]。另一項(xiàng)臨床爭(zhēng)論共納入242例mCRPC患者，結(jié)果顯示托蒽醌聯(lián)合氫化可的松比照單獨(dú)氫化可的松組，在至治療失敗時(shí)間和疾個(gè)月個(gè)月，P=0.77〕[34]。米托蒽醌的主要不良反響是骨髓抑制，引起白細(xì)胞和血小板削減，為劑量限制性毒性。當(dāng)其他能夠延長(zhǎng)CRPC患者生存時(shí)間或提高患者生活質(zhì)量的藥物不行準(zhǔn)時(shí)，米托蒽醌可作為治療方案。鉑類化療藥物具有廣譜抗腫瘤活性，在多個(gè)腫瘤領(lǐng)域中均有應(yīng)用。一項(xiàng)納113mCRPC為16個(gè)月〔95%CI：13.6～19.0〕[35]。另一項(xiàng)回憶性爭(zhēng)論收集了508mCRPC36mCRPC的PSA下降超過50%[36]。鉑類化療的不良反響主要包括骨髓抑制、腎臟毒性和胃腸道反響。使用鉑類化療時(shí)需親熱關(guān)注不良反響，做好樂觀監(jiān)測(cè)。依托泊苷為細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥物。一項(xiàng)中國(guó)人群爭(zhēng)論納入39例經(jīng)A治療后進(jìn)展至mCRPC的患者41%的患者PSA50%，中位無進(jìn)展生存期為5.9個(gè)月〔1.0～17.0個(gè)月。依托泊苷的不良反響主要包括骨髓抑制。當(dāng)其他治療方式不行及，且患者經(jīng)評(píng)估能夠耐受化療時(shí)，依托泊苷可作為治療方案。前列腺癌特定亞型的診療隨著前列腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)化，越來越多特別亞型的前列腺癌患者在臨床中被識(shí)別，該類患者目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。本次指南更的一大亮點(diǎn)是增了“前列腺癌特定亞型的診療”這一章節(jié)，爭(zhēng)取讓指南能夠幫助到每一種類型的前列腺癌患者。前列腺導(dǎo)管腺癌的診療0.1%～12.7%，具有獨(dú)特的侵襲性生物學(xué)特性[38]。與前列腺腺癌相比，DAC初診時(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率更高，總體生存DAC的診斷具有挑戰(zhàn)性，常依靠于病理學(xué)檢查，其鏡下表現(xiàn)主要由高柱狀假?gòu)?fù)層細(xì)胞組成，最常排列成乳頭狀構(gòu)造，有纖維血管軸心，也有排列成篩狀的狀況。DAC素治療或聯(lián)合治療。與腺癌相比，DAC手術(shù)或放療的結(jié)果較差，通常需要預(yù)先進(jìn)展多模式綜合治療。局限期DAC可考慮根治性手術(shù)聯(lián)合放療，放療、激素治療或者聯(lián)合治療，進(jìn)展期DAC考慮激素治療或者基于基因突112DAC105〔93.7%〕%在初始治療進(jìn)展后需要2身治療[39]。前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌的診療前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌〔intraductalcarcinomaofthe prostate，IDC-P〕是前列腺腺癌的一種獨(dú)特且具有侵襲性的形態(tài)學(xué)變異，通常與不良的病理特征相關(guān)，例如晚期、高級(jí)別和相對(duì)較大的腫瘤體積。在一項(xiàng)納入38個(gè)前列腺癌隊(duì)列的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，IDC-P患病率從低?；颊叩?.1%分別增加到中?；颊?、高?；颊吆娃D(zhuǎn)移性疾病患者的23.1%、36.7%和56.0%[41]。IDC-P的診斷主要依靠于病理檢查，其具有兩個(gè)形態(tài)學(xué)特征： ①非典型前列腺癌細(xì)胞在預(yù)先存在的前列腺導(dǎo)管/腺泡內(nèi)跨腔生長(zhǎng)②至少局部保存復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率更高。IDC-P患者的治療與其他患者有所區(qū)分，在低的mCRPC患者一線承受NHA治療生存獲益優(yōu)于紫杉醇類化療。在一項(xiàng)納入1例中國(guó)mCRPC患者的爭(zhēng)論中2〔%病理明確為患者，隨訪覺察與非IDC-P患者相比，IDC-P患者的中位OS顯著縮短8I5～67個(gè)月.52。此外，該爭(zhēng)論結(jié)果顯示，IDC-P〔+〕患者承受阿比特龍治療相比較多西OS〔PSA-PFS：13.5個(gè)月vs.6.0個(gè)月，P0.012OS：未到達(dá)vs.14.7個(gè)月，P0.128〕[42]。導(dǎo)管內(nèi)/導(dǎo)管組織學(xué)和淋巴血管浸潤(rùn)的存在似乎與前列腺癌患者的致病性生殖系修復(fù)基因突變有關(guān)，IDC-P〔-〕患者，同時(shí)，HRR基因突變〔+〕患者中的IDC-P〔+〕比例也更高，提示IDC-P〔+〕有可能從PARP抑制劑治療中獲益[43]。前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診療神經(jīng)內(nèi)分泌前列腺癌〔neuroendocrineprostate，cancer，NEPC〕是NEPC2%[4411%～17%承受過激素治療的前列腺腺癌患者中可觀看到NEPC，考慮前列腺癌抗雄激素治療誘導(dǎo)的治療相關(guān)NEPCPSA、PSMA標(biāo)志物表達(dá)下降，而CHGA、CEANSENEPC目前的治療仍是以鉑類為根底的化療。一項(xiàng)爭(zhēng)論在1845例前列腺癌患者中納入了14例經(jīng)組織學(xué)診斷為NEPC的患者，〔0.22%〕一項(xiàng)國(guó)內(nèi)爭(zhēng)論納入了43例NEPC患者，其中13/43〔30%〕存在DRG基因缺失，其中11例〔11/13，85%〕患者對(duì)鉑類化療消滅有效反響，7BRCA1/22MSH2[47神經(jīng)內(nèi)分泌癌的行為與肺小細(xì)胞癌相像，可參照小細(xì)胞肺癌指南進(jìn)展治療。臨床試驗(yàn)有可能帶給患者更好的獲益，應(yīng)鼓舞前列腺癌患者參與臨床試驗(yàn)。前列腺間葉源性腫瘤的診療間葉源性前列腺腫瘤是一類相對(duì)罕見且具有高度侵襲性的腫瘤，在全部前列腺腫瘤中占比不到1%，由于其惡性程度高、病情進(jìn)展快速、臨床表現(xiàn)不典型，在診斷和治療方面都不盡如人意。間葉源性前列腺腫瘤可發(fā)生于任何年齡，兒童期〔<10歲〕約占30%，青少年期〔10～40歲〕約占40%，>40歲者約占30%[48]前列腺平滑肌肉瘤是成人中最常見的原發(fā)高度侵襲性，復(fù)發(fā)比例高，多學(xué)科爭(zhēng)論在改善診斷、治療打算、生存和患者生活質(zhì)量方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。病理學(xué)家和放射科醫(yī)師使用病理特征評(píng)估總體預(yù)后，并在腫瘤學(xué)家的幫助下應(yīng)用關(guān)心治療以延緩肉瘤復(fù)發(fā)。本病通常承受手術(shù)、化療、放療等綜合治療模式，根治性切除并確保切緣陰性有助于提高前列腺肉瘤患者的生存率。常用的化療藥物包括放線菌素 長(zhǎng)春堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素等。前列腺肉瘤初診時(shí)分期及轉(zhuǎn)移狀態(tài)與生存預(yù)后顯著相關(guān)，中位生存期18.6～67.8個(gè)月[49]。相對(duì)于平滑肌肉瘤，橫紋肌肉瘤患者的生存時(shí)間更長(zhǎng)〔 HR=3.00，95%CI：1.13～7.92；7。前列腺癌治療后的隨訪隨訪頻次和內(nèi)容整體而言，前列腺癌患者的生存期較長(zhǎng)，適宜的隨訪頻次對(duì)改善患者長(zhǎng)期的腫瘤結(jié)局至關(guān)重要。隨訪的