護(hù)理：妊娠合并內(nèi)科疾患

妊娠合并內(nèi)科疾病妊娠合并心臟病

妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并糖尿病第一節(jié)心臟病產(chǎn)婦四大死因：產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓疾病妊娠合并心臟?。ǖ诙唬劳雎?.73％）主要死亡原因：心力衰竭、嚴(yán)重感染。第一節(jié)心臟病循環(huán)血量較孕前增加30%～45%早期心排出量增加【妊娠對心臟病的影響】妊娠期中晚期心率增加10～15次/分晚期心臟左移，大血管扭曲第一節(jié)心臟病【分娩三產(chǎn)程對心臟的影響】分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程進(jìn)入體循環(huán)250~500ml血液/宮縮心臟前負(fù)荷加重周圍阻力高、肺循環(huán)壓力增高內(nèi)臟血液涌向心臟前后負(fù)荷加重子宮血竇內(nèi)大量血液突然進(jìn)入全身循環(huán)腹壓驟減，回心血量急劇減少第一節(jié)心臟病【產(chǎn)褥對心臟病的影響】產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)較重。⑴子宮縮復(fù)使一部分血液進(jìn)入體循環(huán)⑵孕期組織間潴留的液體也開始回到體循環(huán)。15-25%第一節(jié)心臟病心臟病孕婦三關(guān)（最易發(fā)生心衰時期）妊娠32-34周分娩期產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)總結(jié)：不論哪一期引起心臟病婦女危險的主要原因是循環(huán)血量的增加，血流動力學(xué)變化，使心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致心臟代償失調(diào)，發(fā)生心衰，威脅生命。

不影響受孕

能否妊娠取決于心臟病的類型、病情嚴(yán)重程度、心臟代償功能及醫(yī)療護(hù)理技術(shù)?！拘呐K病對妊娠的影響】第一節(jié)心臟病心臟病的種類風(fēng)濕性心臟病先天性心臟病圍產(chǎn)期心肌病妊高征心臟病心肌炎心臟病的種類風(fēng)濕性心臟病：以二尖瓣病變最常見二尖瓣狹窄：可誘發(fā)急性肺水腫及充血性心衰，不宜妊娠。二尖瓣關(guān)閉不全：耐受力較好,可以妊娠。先天性心臟?。悍譄o紫紺型、紫紺型

無紫紺型：除主動脈狹窄不宜妊娠外，大部分能勝任妊娠紫紺型：不宜妊娠，盡早終止心臟病的種類圍產(chǎn)期心肌?。喊l(fā)病突然而且嚴(yán)重，一旦發(fā)病，病死率高60%；常發(fā)生在臨產(chǎn)前3個月或產(chǎn)后5個月，可能與病毒感染、營養(yǎng)不良、自身免疫有關(guān)；為妊娠期發(fā)生的特殊擴(kuò)張型心臟病。妊高癥心臟病：妊高征孕婦,孕前無心臟病史及體征，突發(fā)以左心衰為主的全心衰竭.產(chǎn)后可緩解多不遺留器質(zhì)性心臟病變。心肌?。翰灰巳焉?，極易發(fā)生心衰。心臟病嚴(yán)重程度的判斷主觀分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：一般活動無受限Ⅱ級：一般活動受限Ⅲ級：一般活動明顯受限Ⅳ級：失代償，不能進(jìn)行如何活動。客觀分級標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)客觀檢查手段（EKG、負(fù)荷試驗(yàn)、胸片、彩超）：A（無）、B（輕度）、C（中度）、D（重度）級心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷1）可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ-Ⅱ級，既往無心衰史及其他并發(fā)癥者。2）不宜妊娠：心臟病變較重、有心衰史、心功能Ⅲ級以上，紫紺型先心病，嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴有肺動脈高壓的風(fēng)心病，心肌炎遺留有嚴(yán)重心律失常，圍生期心肌病遺留有心臟擴(kuò)大等，極易發(fā)生心衰，均不宜妊娠。心臟病孕婦妊娠結(jié)果心功能狀態(tài)良好，可以妊娠者，母嬰相對安全，多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。不宜妊娠者或妊娠后心功能狀態(tài)不良，因缺氧致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率增加。遺傳性：部分先心病具有較高的遺傳性（10倍于正常人）。藥物對胎兒亦有潛在毒性。診斷以前有心臟病史或心衰史——妊娠期心臟的生理性改變——心衰診斷：早期、典型——易診斷！易誤診！應(yīng)警惕！妊娠期生理性變化癥狀：心慌氣短:孕6個月勞累后可出現(xiàn);咯血發(fā)紺：無體癥：脈搏：↑10次/分，≯100次/分;休息后可恢復(fù)。肝脾大：無肺底羅音:深吸氣后可消失雜音:Ⅱ級柔和吹風(fēng)樣X線檢查:心臟呈橫位心電圖:電軸左傾偶見功能性心率紊亂超聲心動:未見異常妊娠期病理性變化癥狀：心慌氣短:孕前、或孕早期出現(xiàn)咯血發(fā)紺:可有體癥：脈搏:>100次/分休息后不恢復(fù)肝脾大:可有肺底羅音:持續(xù)存在雜音:*收縮期III-IV級粗糙雜音舒張期雜音或有震顫X線檢查:心界擴(kuò)大,個別心室或心房擴(kuò)大心電圖:嚴(yán)重心律失常,心肌障礙改變超聲心動:有改變早期心衰的診斷①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。②休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失。典型心衰的臨床表現(xiàn)左心衰竭：以肺淤血及心排出量降低為主右心衰竭：以體靜脈淤血的臨床表現(xiàn)為主全心衰竭：同時存在【處理原則】（一）加強(qiáng)婚前、孕前、產(chǎn)前監(jiān)護(hù)（二）積極控制感染（三）預(yù)防心力衰竭。第一節(jié)心臟病防治及護(hù)理措施-----未孕期

⑴對于有心臟病的育齡婦女，一定要求做到孕前咨詢，以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態(tài)，并確定能否妊娠。⑵凡不適合妊娠的應(yīng)采取避孕措施，已有子女的應(yīng)做絕育手術(shù)。

防治及護(hù)理措施----妊娠期

不宜妊娠而已經(jīng)妊娠者(1)應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)(2)妊娠12周以上者行鉗刮術(shù)或引產(chǎn)術(shù),原則應(yīng)控制心衰后在終止，妊娠以達(dá)28周以上引產(chǎn)的危險性不亞于繼續(xù)妊娠，不宜引產(chǎn)。

可以妊娠者(1)定期產(chǎn)前檢查與內(nèi)科大夫共管，孕20周前1次/2周，20周后1次/周，無異常應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前1-2周入院待產(chǎn)。（2）積極預(yù)防和治療各種引起心衰的誘因，預(yù)防心衰的發(fā)生。心力衰竭的預(yù)防1.充分休息，采用左側(cè)臥位，睡眠10小時/日，中午宜休息2小時，避免過勞、保持情緒穩(wěn)定。2.營養(yǎng)：高蛋白、高維生素、低鹽低脂、少量多餐、多食蔬菜、水果，防止便秘，體重增長不宜超過10—12kg，每周0.5kg。孕4月后限鹽4-5g/日，維持體液出入平衡。3.積極預(yù)防及糾正各種妨礙心功能的因素：治療貧血、心律失常、上感、妊高征、各種感染等；4.對有早期心衰表現(xiàn)的可選用地高辛。不要求達(dá)到飽和量。5.及時控制感染：一旦出現(xiàn)感染征兆，立即臥床休息并有效應(yīng)用抗生素。6.動態(tài)觀察心臟功能，給予心里支持，加強(qiáng)相關(guān)知識宣教急性心衰的緊急處理1.原則是減少肺循環(huán)血量、改善肺氣體交換、減輕心臟前后負(fù)荷。2.取半臥位或坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。3.高流量面罩或加壓供氧（50%酒精濕化）4-6L/分4.用藥：鎮(zhèn)靜—嗎啡，快速利尿—呋塞米，血管擴(kuò)張劑：硝普鈉5.解除支氣管痙攣、減輕呼吸困難—氨茶堿0.25g稀釋后緩慢靜注6.強(qiáng)心—速效洋地黃制劑，西地蘭0.4mg+25%葡糖糖40ml緩慢推注7.降低外周血管阻力—地塞米松10－20mg靜脈注射8.其他：四肢輪流三肢結(jié)扎法。妊娠晚期心衰的患者，原則是待心衰控制后再行產(chǎn)科處理，如各種措施均未能奏效，可邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)防治及護(hù)理措施----分娩期分娩方式的選擇

l）陰道分娩：心功能I－11級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。2）剖宮產(chǎn)：心功能狀態(tài)不良在III及III級以上者、胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳有其他合并癥者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)

防治及護(hù)理措施----分娩期分娩期處理第一產(chǎn)程:①專人護(hù)理，提供心理支持，消除緊張，使產(chǎn)婦保持安靜，鼓勵產(chǎn)婦運(yùn)用呼吸及放松技巧緩解宮縮時的疼痛，讓產(chǎn)婦左側(cè)臥位150，上半身抬高300，以防仰臥位低血壓，適當(dāng)應(yīng)用地西泮、派替啶等鎮(zhèn)靜劑。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況。②密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率，及早發(fā)現(xiàn)心衰征象，對有心衰表現(xiàn)給對癥處理。③糾正缺氧--吸氧④產(chǎn)程開始后即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染至產(chǎn)后一周防治及護(hù)理措施----分娩期分娩期處理第二產(chǎn)程:縮短第二產(chǎn)程、避免屏氣用力，待宮口開全行助產(chǎn)。識別心衰先兆及時配合處理。分娩時采用半臥位，下肢盡量低于心臟水平，以免回心血液過多加重心臟負(fù)擔(dān)，同時做好新生兒的搶救準(zhǔn)備。防治及護(hù)理措施----分娩期第三產(chǎn)程

為預(yù)防產(chǎn)后出血，胎兒娩出后腹部壓、重1kg砂袋，放置24小時，按醫(yī)囑肌注催產(chǎn)素10-20單位，禁用麥角新堿。遵醫(yī)囑輸血、輸液，注意輸液速度。產(chǎn)后即刻應(yīng)用嗎啡，苯巴比妥.鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用抗生素，

防治及護(hù)理措施----產(chǎn)褥期原則繼續(xù)協(xié)助恢復(fù)到孕前的心功能半臥位或左側(cè)臥位，保證充足的休息，尤其72小時之內(nèi)。72小時內(nèi)繼續(xù)監(jiān)測生命體征及心功能，及時識別心衰及感染征象?？股仡A(yù)防感染；產(chǎn)后一周無感染征象時停藥，心功能1-11級給母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)；Ⅲ級以上不哺乳，芒硝退奶。不宜妊娠者，產(chǎn)后一周行絕育術(shù)，未絕育者嚴(yán)格避孕預(yù)防便秘：吃水果蔬菜，必要時緩瀉產(chǎn)后宜觀察兩周才能出院，給出院指導(dǎo)，定期產(chǎn)后復(fù)查。復(fù)習(xí)題問題：1.孕產(chǎn)婦四大死因。2.心臟病孕婦最危險的三個時期？3.早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)？填空：1.為預(yù)防心力衰竭，保證孕婦每天至少-——小時的睡眠。2.整個孕期孕婦體重增加不超過——。3.分娩期孕婦宜左側(cè)臥位——，上半身抬高——。4.胎兒娩出后，產(chǎn)婦的腹部應(yīng)立即放置沙袋持續(xù)——小時.5.不宜再妊娠的患者應(yīng)在產(chǎn)后——周做絕育術(shù)。妊娠合并病毒性肝炎種類甲型（HAV）乙型（HBV）丙型（HCV）丁型（HDV）戊型（HEV）

功能學(xué)組織學(xué)一、妊娠期肝臟生理變化功能學(xué)1糖原稍增高血清蛋白稀釋性降低(白蛋白為主)血清酶ALT、AST晚孕可稍升高AKP胎盤產(chǎn)生增加孕7月升高2倍功能學(xué)2凝血功能晚孕時纖維蛋白原增加50%II、V、VII、VIII、IX、X增加20%~80%凝血酶原時間正常滅活雌激素增加解毒胎兒代謝廢物營養(yǎng)消耗增加孕期肝臟負(fù)擔(dān)增加妊娠對病毒性肝炎影響三、病毒性肝炎對妊娠的影響孕婦胎兒母嬰傳播妊娠劇吐妊娠期高血壓疾病醛固酮滅活產(chǎn)后出血DICFETUS流產(chǎn)死產(chǎn)死胎早產(chǎn)畸形死嬰孕婦肝功異常圍產(chǎn)兒死亡率46‰母嬰傳播HAVHBVHCVHDVHEVDNA母嬰傳播病毒傳播威脅HAV糞－口途徑不傳染給胎兒

HBV胎盤傳播軟產(chǎn)道傳播直接造成胎兒感染體液傳播HCV母嬰傳播慢性肝炎、肝癌、肝硬化HDV母嬰傳播少見與HBV同時或重疊感染

HEV類似HAV孕婦死亡率高產(chǎn)前：經(jīng)胎盤（宮內(nèi)）產(chǎn)時：經(jīng)產(chǎn)道(母血羊水)產(chǎn)后：經(jīng)唾液乳汁HBV急性感染母嬰傳播率早孕0%中孕25%晚孕80-90%四、診斷輔助診斷潛伏期臨床表現(xiàn)病史診斷要點(diǎn)HAV2~7w(30d)HBV2~20w(8.6w)HCV2~26w(7.4w)HDV4~20wHEV2~8w(6w)潛伏期輔助診斷ALT升高血清病原學(xué)檢查總膽17.1μmmol/L乙型肝炎病毒血清學(xué)抗原抗體及其臨床意義項(xiàng)目陽性時臨床意義HBsAgHBV感染標(biāo)志，見于乙型肝炎患者或病毒攜帶者HBsAb曾感染HBV，已產(chǎn)生自動免疫HBeAg血中有大量HBV存在，傳染性較強(qiáng)HBeAb血中HBV減少，傳染性較弱HBcAb-IgM乙肝病毒復(fù)制階段，出現(xiàn)于肝炎早期HBcAb-IgG既往有HBV感染，或慢性持續(xù)性肝炎五、鑒別診斷孕吐肝損傷PIH肝損傷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征ICP妊娠急性脂肪肝消化道癥狀黃疸(尿膽紅素多陰性)出血傾向肝腎功能衰竭B超CT活檢妊娠急性脂肪肝請不要誤診為急性重癥肝炎哦消化道癥狀嚴(yán)重黃疸迅速加深凝血功能障礙全身出血傾向肝臭肝臟進(jìn)行性縮小總膽>17.1μmmol/L肝功明顯異常酶膽分離白球倒置肝性腦病肝腎綜合征急性腎功衰妊娠合并重癥肝炎診斷要點(diǎn)七、處理處理原則重癥肝炎產(chǎn)科處理飲食休息護(hù)肝治療預(yù)防感染原則1.保護(hù)肝臟，防治肝昏迷DIC、腎功能衰竭減少腸道氨吸收降低血氨飲食通便藥物(新霉素)重癥肝炎

2.防治DIC產(chǎn)前4h~產(chǎn)后12h慎用肝素(預(yù)防產(chǎn)后出血)產(chǎn)科處理縮短第二產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血廣譜抗生素對癥治療退奶急性肝炎控制病情必要時終止妊娠妊娠期分娩期產(chǎn)褥期重癥肝炎積極控制24h剖宮產(chǎn)護(hù)理措施健康指導(dǎo)：傳授相關(guān)知識心理護(hù)理：給予心理支持，避免孤獨(dú)、自卑

護(hù)理措施妊娠期：注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵攝取高蛋白、高糖類和高維生素低脂易消化食物。注意消毒隔離。加強(qiáng)圍生期監(jiān)測，病情發(fā)展，則終止妊娠。護(hù)理措施分娩期密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，為產(chǎn)婦提供心理支持，注意隔離，避免產(chǎn)道損傷，吸入羊水，減少母嬰傳播，縮短第二產(chǎn)程，注意孕婦的出凝血功能。預(yù)防宮縮乏力及產(chǎn)后出血等。應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染斷臍后留新生兒臍血做肝炎病毒檢查以確定是否有宮內(nèi)感染。

護(hù)理措施產(chǎn)褥期預(yù)防感染：廣譜、肝損害小的藥物預(yù)防產(chǎn)后出血喂養(yǎng)避孕,回乳、禁用雌激素消毒，隔離，胎盤不可應(yīng)用生物制劑保肝免疫人-人人-人嬰兒丙種免疫球蛋白丙種免疫球蛋白HCVHAVHBV0-1-6方案30ug10ug10ug0-1-3方案0.5ml0.16ml/kg0.16ml/kg0-1-6方案6h及1個月1ml主動被動聯(lián)合75%71%94%妊娠合并心臟病

妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病

分類糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠期間首次發(fā)生和首次識別的糖尿病，并不除外妊娠前已發(fā)生的糖尿病。稱GDM【妊娠對糖尿病的影響】妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病情加重。第二節(jié)糖尿病

妊娠合并糖尿病對母兒均有較大危害，并與病程演進(jìn)及血糖控制緊密相關(guān)。二、妊娠合并糖尿病對母兒影響自然流產(chǎn)孕受孕前后血糖控制不佳，過高血糖水平導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良，誘發(fā)流產(chǎn)。15-30%妊娠期高血壓疾病發(fā)生率較正常孕婦高4～8倍，子癇、胎盤早剝、腦血管意外的發(fā)生率也相應(yīng)增加。感染糖尿病患者的白細(xì)胞發(fā)生多種功能缺陷，其吞噬、殺菌能力均降低低，易合并感染，以泌尿生殖系感染最常見，部分可發(fā)展為腎盂腎炎。（一）孕婦的影響4.羊水過多

發(fā)生率是非糖尿病孕婦的10倍。可能是胎兒血糖升高，高滲性利尿?qū)е屡拍蛟龆?；羊水中糖份過高，刺激羊膜分泌增加有關(guān)。羊水過多使胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)病率增高。5.分娩期并發(fā)癥胎兒一般發(fā)育較大，引起胎兒性難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷。此外，糖尿病常可引起宮縮乏力，發(fā)生產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血。6.酮癥酸中毒

對母兒影響甚大，孕早期多為饑餓性酮癥，對胎兒有一定致畸作用；中晚期可加重胎兒缺氧及酸中毒，影響其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。7.早產(chǎn)發(fā)生率為10%～25%，羊水過多是主要誘因，但大多數(shù)是由于并發(fā)癥導(dǎo)致必須提前結(jié)束妊娠。8.遠(yuǎn)期影響約30％的糖尿病孕婦最終會成為糖尿病患者，再次妊娠時，復(fù)發(fā)率33％～56％。死胎及新生兒死亡

死胎通常發(fā)生于妊娠36周后，新生兒高胰島素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合癥等并發(fā)癥也是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。（二）胎兒及新生兒的影響2.胎兒畸形

胎兒畸形發(fā)病率為4％～12.9％，約為非糖尿病者的2～6倍，且常為多發(fā)畸形。常見的畸形有：⑴心血管系統(tǒng)，如室間隔缺損⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如無腦畸形：其發(fā)生一般與妊娠期高糖血癥特別是孕早期血糖控制不佳有關(guān)，在受孕最初7周胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時期，若孕婦高血糖有導(dǎo)致畸形可能。3.巨大兒

發(fā)生率高達(dá)25％～42％，胎兒體重≥4500g的發(fā)生幾率是非糖尿病孕婦的10倍以上。巨大胎兒常常導(dǎo)致肩難產(chǎn)、母兒產(chǎn)傷以及新生兒窒息的發(fā)生4.遠(yuǎn)期影響母親患有GDM時，子代在未來發(fā)生肥胖癥及糖尿病的機(jī)會均有增加。診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢測:

1、血糖測定：2、50克糖篩查：3、75克糖耐量試驗(yàn)三、實(shí)驗(yàn)室檢查篩查對象：針對高危人群，包括：①病史：糖尿病家族史、有反復(fù)自然流產(chǎn)或意外死胎死產(chǎn)史、畸形胎兒/巨大兒分娩史；②孕婦情況：年齡＞30歲、肥胖、高血壓、孕期中反復(fù)尿糖陽性、胎兒較大、羊水過多等。篩查時間：孕24～28周，如本次試驗(yàn)結(jié)果陰性而孕婦屬高危人群范圍，則應(yīng)于孕32～34周時復(fù)查。篩查方法：空腹口服50g葡萄糖(將50g葡萄糖溶于200ml水中，一次服下)，服糖后1h取靜脈血查血糖，血糖值≥7．8mmol／L為異常，應(yīng)進(jìn)一步行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。1．糖篩查試驗(yàn)（50g糖負(fù)荷測驗(yàn)）

方法：糖篩查異常應(yīng)進(jìn)一步行OGTT，以便及早確診GDM?？崭?2h后口服75g葡萄糖(將葡萄糖溶于400ml水中，5min內(nèi)服完)，測空腹血糖及服糖后1h、2h、3h分別抽取靜脈血，查血漿葡萄糖值血糖值：目前，我國的標(biāo)準(zhǔn)為空腹及服糖后1h、2h、3h血糖分別為5．6mmol／L、10．3mmol／L、8.6mmol／L、6．7mmol／L。2.75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L2.任何一次血糖≥11.1mmlol/L，且再測空腹血糖空腹血糖≥5.8mmol/L。3.任意2項(xiàng)OGTT檢測值達(dá)到或超過上限；即可作出糖尿病診斷。若僅1項(xiàng)OGTT結(jié)果高于正常，則診斷為糖耐量受損。處理原則不宜妊娠：糖尿病婦女于妊娠前已有嚴(yán)重合并癥如：嚴(yán)重心、腎、視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕，如已妊娠應(yīng)及早終止可以妊娠：病變較輕，血糖控制較好者可繼續(xù)妊娠，但應(yīng)嚴(yán)格控制血糖值（控制在5.6mmol／L），確保妊娠及分娩期血糖在正常范圍?！咎幚碓瓌t】妊娠期內(nèi)科糖尿病的強(qiáng)化治療+產(chǎn)科監(jiān)護(hù)治療目標(biāo)：盡可能降血糖控制在正常或接近正常范圍內(nèi)第二節(jié)糖尿病胰島素自我監(jiān)測運(yùn)動飲食教育強(qiáng)化治療妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時間血糖濃度(mmol／L時間血糖濃度(mmol／L空腹3．3～5.6餐后2h4．4～6．7產(chǎn)后lh5．6～7．8三餐前3．3～5．8尿酮體（-）夜間4.4-6.7分娩期處理時機(jī)的選擇方式的選擇分娩期處理產(chǎn)褥期處理調(diào)整胰島素用量注意水電解質(zhì)平衡，預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。護(hù)理措施1.妊娠期糖尿病教育飲食治療運(yùn)動治療胰島素治療產(chǎn)科監(jiān)護(hù)胰島素治療妊娠早期，空腹血糖較非孕時為低，應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦若無及時調(diào)整用量，則可能發(fā)生低血糖反應(yīng)，甚至誘發(fā)饑餓性酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷等并發(fā)癥胰島素治療隨孕周增加，胰島素拮抗作用逐漸增強(qiáng)，因此胰島素治療用量需不斷加大。產(chǎn)程中體力消耗較大，同時進(jìn)食減少，血糖降低；產(chǎn)后胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素作用效果相對增強(qiáng)；這時均需及時監(jiān)測血糖值，隨時調(diào)整胰島素用量。二、分娩期護(hù)理1.密切觀察產(chǎn)程和孕婦生命體征，鼓勵進(jìn)食，監(jiān)測血糖預(yù)防產(chǎn)時、產(chǎn)后低血糖2.無菌操作，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3.加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，做好新生兒搶救準(zhǔn)備工作。新生兒的處理1、新生兒出生時留臍血監(jiān)測血糖、膽紅素等；無論出生時狀況如何都應(yīng)按早產(chǎn)兒處理。2、于出生后半小時喂糖水、10%GS5-10ML,每1-2h一次，同時早開奶，必要時靜脈點(diǎn)滴葡萄糖，避免發(fā)生低血糖。

產(chǎn)褥期護(hù)理1、觀察有無低血糖表現(xiàn)，如：出汗、脈搏快等，一旦發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整胰島素用量。2、監(jiān)測體溫每日4次保持外陰清潔，泌乳通暢，并廣譜抗生素防感染。3.觀察宮縮和惡露情況，預(yù)防產(chǎn)后出血。4、定期產(chǎn)科與內(nèi)科復(fù)查，了解子宮復(fù)舊及糖尿病病情，并指導(dǎo)避孕方法（不用藥物及宮內(nèi)絕育器）健康教育出院后如出現(xiàn)發(fā)熱、惡露持續(xù)不盡或血糖、尿糖有變化應(yīng)就診。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動、換向；

2.輔機(jī)的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機(jī)單級活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運(yùn)作計(jì)算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個運(yùn)動部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運(yùn)動時，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；