教學(xué)查房之三新生兒肺炎

概述(ɡàishù)新生兒肺炎根據(jù)(gēnjù)病因不同可分為：新生兒吸入性肺炎和新生兒感染性肺炎。前者又可分為羊水吸入肺炎、胎糞吸入性肺炎、乳汁吸入性肺炎。新生兒由于吸入羊水、胎糞或乳汁后引起肺部化學(xué)性炎癥反應(yīng)/繼發(fā)感染統(tǒng)稱新生兒吸入肺炎。臨床除有氣道阻塞、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的綜合征外，胸片表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間較長的肺部炎癥改變。吸入物的性質(zhì)、量以及吸入深度不同，臨床表現(xiàn)也各異。新生兒感染性肺炎，可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或生后。第二頁，共二十六頁。病因(bìngyīn)：1.新生兒吸入性肺炎（1）羊水(yángshuǐ)吸入肺炎

（2）胎糞吸入性肺炎

（3）乳汁吸入性肺炎

第三頁，共二十六頁。（1）羊水吸入肺炎在明顯的宮內(nèi)缺氧所引起的胎兒窘迫，出現(xiàn)喘氣時(shí)，由于羊水內(nèi)的脫落上皮細(xì)胞阻塞末端(mòduān)氣道而引起呼吸困難，繼之出現(xiàn)肺部化學(xué)性炎癥改變或繼發(fā)感染。第四頁，共二十六頁。（2）胎糞吸入性肺炎①在>42周胎齡分娩者，羊水胎糞污染發(fā)生率超過30%，在<34周者極少有胎糞排入羊水。羊水胎糞污染曾被作為胎兒宮內(nèi)窘迫的同義詞，但其與Apgar評分、胎心異常、臍血pH等不十分相關(guān)，因此羊水胎糞污染伴胎心異常是胎兒窘迫和圍產(chǎn)期出現(xiàn)并發(fā)癥的標(biāo)志。②胎兒正常的宮內(nèi)呼吸活動(dòng)不會導(dǎo)致胎糞的吸入，而在明顯(míngxiǎn)的宮內(nèi)缺氧所引起的胎兒窘迫，出現(xiàn)喘氣時(shí)，可使胎糞進(jìn)入小氣道或肺泡。臨床有嚴(yán)重的羊水胎糞污染、胎心過快、臍動(dòng)脈pH值低等都提示有胎糞吸入的可能而需積極干預(yù)。第五頁，共二十六頁。③如宮內(nèi)已有胎糞吸入或有羊水胎糞污染而生后大氣道胎糞未被及時(shí)清除，隨著呼吸的建立胎糞可進(jìn)入遠(yuǎn)端氣道，胎糞首先引起小氣道機(jī)械性梗阻，當(dāng)完全梗阻時(shí)可出現(xiàn)肺不張；當(dāng)胎糞部分阻塞呼吸道時(shí)，可產(chǎn)生活瓣樣效應(yīng)，氣體易于吸入而不易呼出，出現(xiàn)肺氣腫，進(jìn)一步可發(fā)展為縱隔氣腫或氣胸等氣漏。由于吸入的胎糞對小氣道的刺激，可引起化學(xué)性炎癥和肺間質(zhì)水腫；化學(xué)性炎癥時(shí)肺氣腫可持續(xù)存在而肺萎陷更為明顯。胎糞中引起表面活性物質(zhì)滅活的成分有溶蛋白酶、游離脂肪酸、膽鹽、胎毛等多種物質(zhì)可使肺表面活性物質(zhì)滅活。④在窒息、低氧的基礎(chǔ)上，胎糞吸入所致的肺不張、肺萎陷、化學(xué)性炎癥損傷、肺表面活性物質(zhì)的繼發(fā)性滅活可進(jìn)一步加重肺萎陷、通氣不足和低氧。從而使肺血管不能適應(yīng)生后的環(huán)境而彈性(tánxìng)下降，出現(xiàn)持續(xù)增高，即新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。約1/3的患兒可并發(fā)此癥。第六頁，共二十六頁。（3）乳汁吸入性肺炎早產(chǎn)兒或患支氣管肺發(fā)育不良者最易發(fā)生胃內(nèi)容的反流吸入；在吞咽障礙、食管閉鎖或氣管食管瘺、嚴(yán)重腭裂或兔唇者每次喂養(yǎng)的量過多等也易發(fā)生乳汁吸入。吸入前由于局部刺激，引起會厭的保護(hù)性關(guān)閉，患兒出現(xiàn)呼吸暫停，臨床表現(xiàn)為呼吸道梗阻癥狀；吸入后出現(xiàn)呼吸窘迫和相應(yīng)的X線片肺部浸潤灶，臨床表現(xiàn)與感染(gǎnrǎn)性肺炎常難以鑒別。由于肺水腫、出血等使肺順應(yīng)性降低，也可繼發(fā)細(xì)菌感染(gǎnrǎn)在乳汁吸入性肺炎，氣管吸出物可見乳汁或見帶脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞。第七頁，共二十六頁。2.新生兒感染性肺炎(fèiyán)產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)感染由羊水或血性傳播，致病的微生物與宮內(nèi)吸入污染羊水所致肺炎相仿，細(xì)菌感染以革蘭陰性桿菌較多見，此外有B組鏈球菌、沙眼衣原體、解脲脲原體及CMV(巨細(xì)胞病毒)等病毒。產(chǎn)后感染以直接接觸嬰兒者患呼吸道感染時(shí)易傳給新生兒；臍炎、皮膚感染和敗血癥時(shí)，病原體經(jīng)血(jīngxuè)行傳播至肺而致肺炎；醫(yī)用暖箱、吸引器、霧化吸入器、氣管插管等消毒不嚴(yán)格，醫(yī)護(hù)人員無菌觀念不強(qiáng)、洗手不勤，輸入含有CMV、HIV等病毒的血制品等，均可致病。第八頁，共二十六頁。醫(yī)源性感染的高危因素：①出生體重<1500g；②長期住院；③病房過于擁擠、消毒制度不嚴(yán)；④護(hù)士過少；⑤醫(yī)護(hù)人員無菌觀念差；⑥濫用抗生素；⑦使用呼吸機(jī)交叉感染；⑧多種侵入性操作，氣管插管72小時(shí)以上或多次插管。病原體細(xì)菌(xìjūn)以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌為多見。許多機(jī)會致病菌如克雷白菌、銅綠假單胞菌、枸櫞酸桿菌、表皮葡萄球菌、不動(dòng)桿菌在新生兒也可致病。我國近年來在肺炎和敗血癥新生兒中表皮葡萄球菌的陽性率不斷增加。另外，厭氧菌、沙眼衣原體、深部真菌感染呈上升趨勢，亦應(yīng)引起重視。病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒感染多見，見于晚期新生兒。易發(fā)生流行，同時(shí)繼發(fā)細(xì)菌(xìjūn)感染。出生后亦可發(fā)生CMV感染，病情比宮內(nèi)感染輕。其他：如卡氏肺囊蟲、解脲脲原體、衣原體都可致肺炎。第九頁，共二十六頁。臨床表現(xiàn)

1.新生兒吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎復(fù)蘇后即出現(xiàn)呼吸困難、青紫，可從口腔中流出液體或泡沫(pàomò)，肺部聽診有濕啰音，一般癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過72小時(shí)。（2）胎糞吸入性肺炎癥狀的輕重與吸入的羊水性質(zhì)（稀薄或黏稠）和量的多少有關(guān)。臨床可從輕微呼吸困難到嚴(yán)重的呼吸窘迫。新生兒復(fù)蘇后即出現(xiàn)呼吸淺快（>60次/分）、鼻煽、三凹征、呻吟和發(fā)紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。胸廓隆起呈桶狀，早期兩肺有粗濕啰音，以后出現(xiàn)細(xì)濕啰音。上述癥狀和體征于生后12～24小時(shí)更為明顯。并發(fā)氣胸或縱隔氣腫時(shí)呼吸困難突然加重，呼吸音明顯減低；并發(fā)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)嚴(yán)重發(fā)紺，對一般氧療無反應(yīng)；并發(fā)心功能不全時(shí)，心率增快，肝臟增大。臨床呼吸困難常持續(xù)至生后數(shù)天至數(shù)周。

第十頁，共二十六頁。（3）乳汁吸入性肺炎哺乳后突然出現(xiàn)呼吸停止、青紫或嗆咳，氣道內(nèi)有乳汁吸出；臨床突然出現(xiàn)呼吸窘迫、三凹征、肺部濕啰音增多，且癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過72小時(shí)；有引起吸入的原發(fā)病表現(xiàn)。注意(zhùyì)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，如繼發(fā)感染、心功能不全等。第十一頁，共二十六頁。2.新生兒感染性肺炎肺炎時(shí)，由于氣體交換面積減少，和病原體的作用，可發(fā)生不同程度的缺氧和感染中毒癥狀，如低體溫，反應(yīng)差，昏迷，抽搐以及呼吸、循環(huán)衰竭?？捎啥舅?dúsù)、炎癥細(xì)胞因子、缺氧及代謝紊亂、免疫功能失調(diào)引起。缺氧的發(fā)生可由于下列因素引起：小氣道因炎癥、水腫而增厚，管腔變小甚至堵塞。如小支氣管完全堵塞，則可引起肺不張。病原菌侵入肺泡后損傷肺泡，促發(fā)炎癥介質(zhì)與抗炎因子的產(chǎn)生，加重組織破壞，使促纖維因子增加，使肺纖維化。炎癥使PS（磷脂酰絲氨酸）生成減少、滅活增加，可致微型肺不張，使肺泡通氣下降。肺透明膜形成、肺泡壁炎癥、細(xì)胞浸潤及水腫，致肺泡膜增厚，引起換氣性呼吸功能不全。當(dāng)細(xì)胞缺氧時(shí)，組織對氧的攝取和利用不全，加上新生兒胎兒血紅蛋白高，2，3-DPG（2,3-二磷酸甘油酸）低，易造成組織缺氧，以及酸堿平衡失調(diào)，胞漿內(nèi)酶系統(tǒng)受到損害，不能維持正常功能，可引起多臟器炎性反應(yīng)及功能障礙，導(dǎo)致多器官功能衰竭。第十二頁，共二十六頁。檢查(jiǎnchá)

（1）羊水吸入肺炎X線檢查(jiǎnchá)可為密度較淡的斑片狀陰影，可伴輕或中度肺氣腫。（3）乳汁吸入性肺炎X線檢查可為肺門陰影增寬，肺紋理增粗或出現(xiàn)斑片影，可伴肺氣腫或肺不張。反復(fù)吸入者可發(fā)生間質(zhì)性肺炎，甚至纖維化。第十三頁，共二十六頁。（2）胎糞吸入性肺炎①X線檢查X線改變在生后12～24小時(shí)更為明顯。典型表現(xiàn)為兩肺散在密度增高(zēnggāo)的粗顆粒或片狀、云絮狀陰影，或伴節(jié)段性肺不張及肺氣腫，可并發(fā)氣胸和/或縱隔積氣；合并PPHN（新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓）時(shí)支氣管影減少，肺透過度增加；合并ARDS（成人呼吸窘迫綜合征）時(shí)可見肺透明膜病的特征性X線改變。胸片和臨床表現(xiàn)的輕重程度可不成正比。②血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)怙@示有低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性或混合性酸中毒。如低氧血癥很明顯，與肺部的病變或呼吸困難的程度不成比例時(shí)，注意有無并發(fā)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。第十四頁，共二十六頁。診斷(zhěnduàn)

1.新生兒吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎①病史：有胎兒宮內(nèi)窘迫史或生后窒息史；②臨床表現(xiàn)；③X線檢查。（2）胎糞吸入性肺炎①病史：常有明確的缺氧(quēyǎnɡ)病史，如胎兒宮內(nèi)窘迫（胎動(dòng)和/或胎心異常）、產(chǎn)時(shí)窒息或慢性宮內(nèi)缺氧(quēyǎnɡ)病史；有羊水胎糞污染的證據(jù)，如羊水中混有胎糞、胎盤及患兒指趾甲、皮膚、臍帶糞染以及口、鼻腔吸引物中含有胎糞；氣管插管時(shí)聲門處或氣管內(nèi)吸引物可見胎糞。②臨床表現(xiàn)。③相關(guān)檢查。（3）乳汁吸入性肺炎①病史：常有誘因。早產(chǎn)兒多見，尤其合并支氣管肺發(fā)育不良者有吞咽協(xié)調(diào)功能障礙，胃食管反流；食管閉鎖或氣管食管瘺；嚴(yán)重唇、腭裂者。②臨床表現(xiàn)。③X線表現(xiàn)。第十五頁，共二十六頁。2.新生兒感染性肺炎①病史：注意詢問高危因素。如宮內(nèi)-孕婦妊娠期感染史（早期病毒為主，晚期細(xì)菌(xìjūn)為主）、羊水穿刺操作、絨毛膜羊膜炎及胎膜早破等；產(chǎn)時(shí)-胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長、羊水有臭味或胎盤糟粕等；生后-呼吸道感染患者接觸史、臍炎、皮膚感染以及有院內(nèi)感染的高危因素如出生體重<1500g、長期住院、機(jī)械通氣超過72小時(shí)、侵入性操作、長期靜脈營養(yǎng)等。第十六頁，共二十六頁。②臨床表現(xiàn)：宮內(nèi)感染多于生后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，產(chǎn)時(shí)或生后感染多在出生3天后(tiānhòu)發(fā)病。臨床輕重不一。輕癥僅呼吸增快，重癥呼吸困難明顯，伴呻吟、吐沫、呼吸節(jié)律不整或呼吸暫停等。可伴發(fā)熱或低體溫、反應(yīng)差、吃奶差等感染中毒癥狀。肺部可及濕啰音。重癥常并發(fā)心力衰竭、DIC、休克、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、肺出血等。③X線檢查是重要的診斷依據(jù)。X線特點(diǎn)因病原體不同而異，病毒感染時(shí)僅示兩肺紋理粗或散在片狀陰影；細(xì)菌感染時(shí)兩肺野有斑片狀密度增高陰影，可伴肺大皰、膿氣胸。早發(fā)型B組溶血性鏈球菌感染肺炎胸片改變與RDS不易區(qū)別。第十七頁，共二十六頁。④血液檢查：細(xì)菌感染時(shí)中性粒細(xì)胞增加(zēngjiā)，核左移，血小板可降低。臍血IgM可升高。細(xì)菌感染時(shí)血CRP（C反應(yīng)蛋白）多升高。⑤病原學(xué)的檢測：氣管分泌物涂片及培養(yǎng)，必要時(shí)做血培養(yǎng)。出生后1小時(shí)內(nèi)胃液及生后8小時(shí)內(nèi)氣管分泌物涂片和培養(yǎng)均可提示宮內(nèi)感染的致病菌。血清特異性IgM以及病原PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）檢測。⑥血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ呒邦愋?。第十八頁，共二十六頁。治?zhìliáo)

1.新生兒吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎①對癥治療：根據(jù)缺氧程度選擇頭罩吸氧，或機(jī)械通氣；②預(yù)防和控制感染：選用針對革蘭陰性菌的廣譜抗生素。（2）乳汁吸入性肺炎①清理呼吸道：立即用吸管或氣管(qìguǎn)插管吸引，保持呼吸道通暢。②改善通氣和供氧：根據(jù)缺氧程度選擇吸氧方式。X線胸片監(jiān)測肺部病變，注意有無并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。③預(yù)防和控制感染：選用廣譜抗生素，可取氣管(qìguǎn)分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。④對癥治療：保證營養(yǎng)。輕癥者可少量多次喂奶，重癥不能喂哺者需靜脈輸液，必要時(shí)給腸外營養(yǎng)。及時(shí)治療各種并發(fā)癥。第十九頁，共二十六頁。（2）胎糞吸入性肺炎關(guān)鍵是改善通氣和氧療支持。①清理呼吸道：對有羊水胎糞污染且宮內(nèi)窘迫的新生兒，需立即評估其有無“活力”，“無活力”即無呼吸或喘息樣呼吸，肌張力低下，和（或）心率<100次/分。在分娩后呼吸出現(xiàn)前，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管吸引。注意(zhùyì)胃內(nèi)容物也應(yīng)吸凈，避免誤吸。有活力者需注意(zhùyì)監(jiān)護(hù)其是否出現(xiàn)呼吸困難、青紫等表現(xiàn)。②監(jiān)測和觀察項(xiàng)目：監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、氧飽和度。密切觀察呼吸窘迫癥狀和體征，減少不必要的刺激。X線胸片監(jiān)測肺部病變，注意有無并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。第二十頁，共二十六頁。③氧療：當(dāng)PaO2<60mmHg或TcSO2<90%時(shí)，應(yīng)根據(jù)缺氧程度進(jìn)行氧療，維持PaO260～80mmHg或TcSO292%～97%為宜。輕者選擇鼻管、頭罩給氧。當(dāng)FiO2>0.4時(shí)可用CPAP（持續(xù)氣道正壓）治療，PEEP（呼氣末正壓通氣）壓力4～5cmH2O，臨床及X線胸片提示肺過度充氣時(shí)應(yīng)小心，壓力不宜太高。當(dāng)PaO2<50mmHg，PaCO2>60mmHg時(shí)，常采用SIMV（同步間歇指令通氣）機(jī)械通氣，如胸片以肺不張為主或血?dú)庖缘脱跹Y為主，初調(diào)時(shí)吸氣峰壓可稍高25～30cmH2O，吸氣時(shí)間可適當(dāng)延長，吸/呼比1:1～1.2，呼吸頻率35～40次/分；如胸片以肺氣腫為主或血?dú)庖訮aCO2增高為主，初調(diào)時(shí)吸氣峰壓應(yīng)稍低20～25cmH2O，吸/呼比1:1.2～1.5，呼吸頻率40～45次/分。對于常頻呼吸機(jī)應(yīng)用無效或有氣漏如氣胸、間質(zhì)性肺氣腫者，用高頻振蕩通氣，高頻呼吸的頻率為8～10Hz，可能有較好的效果。合并持續(xù)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可采用快頻率（>60次/分）的常頻通氣，維持pH7.45～7.55，PaCO225～35mmHg，PaO280～100mmHg，TcSO297%～99%，通過堿化血液(xuèyè)可降低肺動(dòng)脈壓，是臨床上經(jīng)典而有效的治療方法，此外NO吸入、高頻振蕩通氣和體外膜肺（ECMO）也取得一定的療效。第二十一頁，共二十六頁。④對癥支持(zhīchí)治療：注意保暖、鎮(zhèn)靜，熱卡供應(yīng)，維持血壓、血糖、血鈣正常、糾正酸中毒等。保證入量，適當(dāng)限制液體。注意胸部物理治療，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，尤其對機(jī)械輔助呼吸者。⑤肺表面活性物質(zhì)的使用：國內(nèi)一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明肺表面活性物質(zhì)（200mg/kg）治療MAS（胎糞吸入綜合征），應(yīng)用后6小時(shí)及24小時(shí)血氧合狀態(tài)顯著提高，且早期應(yīng)用表面活性物質(zhì)可降低氣漏的發(fā)生，改善氧合，縮短應(yīng)用機(jī)械通氣的時(shí)間。⑥抗生素的應(yīng)用：僅憑臨床表現(xiàn)和X線片鑒別MAS和細(xì)菌感染性肺炎比較困難。常需要選擇廣譜抗生素進(jìn)行治療，積極尋找細(xì)菌感染的證據(jù)（血培養(yǎng)、氣管分泌物培養(yǎng)等），以確定抗生素治療的療程。第二十二頁，共二十六頁。2.新生兒感染性肺炎①呼吸道管理：霧化吸入，體位引流，定期翻身、拍背，及時(shí)吸凈口鼻分泌物，伴嚴(yán)重肺不張者行氣管沖洗。②供氧：維持血?dú)釶aO2在50～80mmHg之間。輕癥予頭罩給氧；當(dāng)缺氧無改善(gǎishàn)且血?dú)庖缘脱跹Y為主時(shí)，可CPAP治療；血?dú)釶aCO2≥70