波立維在急性冠脈綜合征治療中的應(yīng)用

波立維

在急性冠脈綜合征治療中的應(yīng)用諸駿仁教授PathogenesisofAcuteCoronarySyndromesAdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):3046.PlaquerupturePlateletadhesionPlateletactivationPartiallyocclusivearterialthrombosis&unstableanginaMicroembolization&non-STelevationMITotallyocclusivearterialthrombosis&STelevationMINon-STElevationAcuteCoronarySyndromesResultsfromcross-linkingofplateletsbyfibrinogenatplateletreceptorsGPIIb-lllaatsiteofplaqueruptureplateletfibrinogenRupturedplaqueGPIIb-lllaGenerallycausedbyapartiallyocclusive,platelet-richthrombusinacoronaryarteryUnobstructedlumenthrombusArterywall急性冠狀動脈綜合征非持續(xù)性ST-段抬高持續(xù)性ST-段抬高不穩(wěn)定性心絞痛無Q波MIQ-波MI心肌梗死CPK-MB肌鈣蛋白PlateletActivation

Mechanism

Arachidonic

acidCollagenvWFThrombinEpinephrineADPTxA2GPIIb/IIIaactivationAspirinClopedigrelTiclopidineHeparinHirudinLMWHPlateletaggregationThrombusformationGPIIb/IIIareceptorblocker波立維

與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用機理血小板聚集纖維蛋白原TxA2纖維蛋白原結(jié)合位點ADP血小板波立維

阿司匹林波立維

背景波立維

作用于血小板介導(dǎo)的血栓形成中的關(guān)鍵因素－ADPCAPRIE研究顯示波立維

可降低血栓性事件的發(fā)生(心肌梗死、腦卒中、血管性死亡)波立維

安全性至少與阿司匹林相當(dāng)，胃腸道安全性明顯優(yōu)于 阿司匹林研究資料支持在包括阿司匹林的標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，使用波立維

可獲得更大的益處CLASSICS研究顯示介入治療時時波立維

可替代噻氯匹定， 安全性優(yōu)于噻氯匹定JarvisBetalDrugs2000;60:347–377AntiplateletTrialists’CollaborationBMJ1999;308:81–106CAPRIESteeringCommitteeLancet1996:348:1329–1339423931123843.128.417.101020304050100mg200mg400mg600mg2hrs4hrs**出血時間血小板抑制率(%)12負(fù)荷劑量選擇KlefferGetal.ThrombHaemost1989;62(1):411(Abstract)*300mg*出血時間ClopidogrelinUnstableAngina

toPreventRecurrentIschemicEvents氯吡格雷應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛患者以預(yù)防缺血事件再發(fā)入選條件必須符合下列所有條件：1.

疑有急性冠脈綜合征(ACS)而ST段抬高<1mm(不穩(wěn)定性心絞痛或NQMI)2. 最近一次發(fā)作的起病24小時內(nèi)就診3.

臨床病史中具有典型缺血性胸痛，新起病或病情惡化，即靜息時或輕微活動

時胸痛(持續(xù)超過5分鐘或需舌下含服硝酸甘油片以緩解胸痛)4.

心電圖變化符合缺血性*，如：ST段壓低(2個相鄰導(dǎo)聯(lián)為1mm)T波倒置(2個相鄰導(dǎo)聯(lián)為2mm)超急性高尖的T波

或

心肌酶學(xué)或心臟肌鈣蛋白I或T>2倍正常值上限*最初，即使沒有新的心電圖改變，只要年齡>60歲且具有缺血的客觀證據(jù)的患者均為合格的入選研究對象。但是，在最初3000例患者入選后，所有患者均需同時具備心電圖變化或心肌標(biāo)志物的升高。CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041排除標(biāo)準(zhǔn)

具有下列任一情況：年齡<21歲既往中風(fēng)致殘(嚴(yán)重的腦缺陷，如患者臥床不能活動或癡呆)既往顱內(nèi)出血或出血性中風(fēng)嚴(yán)重的合并疾病狀態(tài)，以致預(yù)期生存<12個月嚴(yán)重心力衰竭(NYHAIV級)未經(jīng)控制的高血壓正在使用口服抗凝藥、非研究的抗血小板藥物

(包括噻氯匹定或波立維

)或長期使用NSAIDs患者同時正在參加其它任何藥物或醫(yī)療設(shè)備的研究CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041CURE－研究設(shè)計12月或最后隨訪安慰劑負(fù)荷劑量波立維

75mg每日一次

(~6250例患者)安慰劑1片每日一次

(~6250例患者)9月隨訪3月隨訪出院隨訪1月隨訪無ST段抬高的急性冠脈綜合征RN

12,50028個國家雙盲治療

3－12個月阿司匹林75–325mg阿司匹林75–325mg第一天6月隨訪波立維

300mg負(fù)荷劑量(不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死)RR=隨機分組

CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041CURE－主要終點下列一組事件中的任一事件首次發(fā)生:心血管死亡心肌梗死中風(fēng)(缺血性，出血性，或類型不能確定)下列一組事件中的任一事件首次發(fā)生:

心血管死亡心肌梗死中風(fēng)(缺血性，出血性，或類型不能確定)頑固性缺血CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041CURE－基線特征

波立維

+ 單純

標(biāo)準(zhǔn)治療? 標(biāo)準(zhǔn)治療?

(n=6259) (n=6303)

年齡(平均,歲) 64.2 64.2男性(%) 61.3 61.7女性(%) 38.7 38.3不穩(wěn)定性心絞痛(%) 74.9 74.9無ST段抬高的心肌梗死(%) 25.1 25.1心電圖異常(%) 93.7 93

?includingASATheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001CURE---

隨機化分組后的合并用藥 波立維

+ 單純

標(biāo)準(zhǔn)治療? 標(biāo)準(zhǔn)治療?

(n=6259) (n=6303) 阿司匹林(%) 99.9 99.9肝素/低分子肝素(%) 92.4 92.4 b阻滯劑(%) 84.1 83.5 鈣拮抗劑(%) 49.8 48.7 ACE抑制劑(%) 61.9 61.5 降脂藥物(%) 64.5 64.4?包括阿司匹林CCB,calciumchannelblockersDataonfileCURE---主要療效結(jié)果

主要終點(1)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile123456789101112隨訪月數(shù)20%RRRp=0.00009n=12,562標(biāo)準(zhǔn)治療?波立維

+標(biāo)準(zhǔn)治療?復(fù)發(fā)缺血事件的病例%*01014124862?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile20%RRRp=0.00009n=12,562獲益在用藥數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0123456789101112隨訪月數(shù)復(fù)發(fā)缺血事件的病例%*01014124862標(biāo)準(zhǔn)治療?波立維

+標(biāo)準(zhǔn)治療??包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)CURE---主要療效結(jié)果

主要終點(2)

波立維

+

單純 RR CI

標(biāo)準(zhǔn)治療?

標(biāo)準(zhǔn)治療?

(n=6259)（%） (n=6303)（%）

主要終點

? 9.3

11.4 0.80 0.72–0.90*心血管死亡 5.1 5.5 心肌梗死 5.2 6.7 中風(fēng) 1.2 1.4 *p=0.00009?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001.DataonfileCURE---主要療效結(jié)果

主要終點(3)重要亞組的主要轉(zhuǎn)歸總體 12562 11.4 9.3ST段變化+ 6275 14.3 11.5ST段變化- 6287 8.6 7.0入選時心肌酶升高+ 3176 13.0 10.9入選時心肌酶升高- 9386 10.9 8.8糖尿病+ 2840 16.7 14.2糖尿病- 9722 9.9 7.9危險性低 4187 6.7 5.1

中 4185 9.4 6.5

高 4184 18.0 16.3隨機化后血運重建+ 4577 13.9 11.5隨機化后血運重建- 7985 10.0 8.1血運重建的病史+ 2246 14.4 8.4血運重建的病史- 10316 10.7 9.5

%事件

患者特征2N單純

波立維

+

標(biāo)準(zhǔn)治療?

標(biāo)準(zhǔn)治療?0.40.60.81.01.2RR(95%CI)+存在的狀況-不存在狀況?包括阿司匹林TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001PCI-CURE–研究設(shè)計TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001*Open-labeltherapycouldincludeADP-receptorantagonistincombinationwithASA? StandardtherapyalwaysincludedASA,andcouldalsoincludeheparin,LMWH,GPIIb/IIIa inhibitorspost-randomization,beta-blockers,ACEinhibitors,lipid-loweringagents,and/orother therapiesorinterventions(e.g.PTCA,CABG)atphysician’sdiscretionLMWH,low-molecular-weightheparin;GP,glycoprotein;PTCA,percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty;CABG,coronaryarterybypassgraftPCI12月12月波立維

75mgod

+標(biāo)準(zhǔn)治療?(n=1313)安慰劑1片od

+標(biāo)準(zhǔn)治療?(n=1345)PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)30天30天開放治療*2–4weeksPCI-CURE–30天結(jié)果TheCUREInvestigators.LancetAugust2001051015202530隨訪天數(shù)0.00.020.040.060.08累積事件率30%RRRp=0.03n=2658標(biāo)準(zhǔn)治療?

波立維

+標(biāo)準(zhǔn)治療??包括阿司匹林6.4%4.5%心血管死亡、心肌梗死、或緊急血運重建的聯(lián)合終點PCI-CURE–總體長期?結(jié)果TheCUREInvestigators.LancetAugust2001a=從隨機分組至PCI的時間中位數(shù)(10天)b=PCI時間中位數(shù)后30天0.150.100.050.010040100200300400累積事件率31%RRRp=0.002n=2658隨訪天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)治療?

波立維

+標(biāo)準(zhǔn)治療?12.6%8.8%ab?至12個月

?包括阿司匹林從隨機分組至隨訪結(jié)束時?，心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點PCI-CURE–安全性

出血并發(fā)癥

波立維

+ 單純 p

值

標(biāo)準(zhǔn)治療? 標(biāo)準(zhǔn)治療?

% %PCI至30天重要 1.6 1.4 NS危及生命的 0.7 0.7其它重要的 0.9 0.7輕微 1.0 0.7 NSPCI至隨訪結(jié)束時重要 2.7 2.5 NS危及生命的 1.2 1.3其它重要的 1.5 1.1輕微 3.5 2.1 0.03?包括阿司匹林TheCUREInvestigators.LancetAugust2001ACC/AHA不穩(wěn)定心絞痛及

非Q波心肌梗死治療指南(ClassI)

Aspirin

(75-325mg/d)

(A)

+ Clopidogrel

for1months

(A)

for9months

(B?)+ LMWH*/UFH(A)+ GPIIb/IIIa-antagonist(A)

ifcath/PCIplanned.MaybegivenjustpriortoPTCA

Eptifibatide/Tirofiban

ifhighriskandCath/PCInotplanned(IIA)IfCABGplanned

Clopidogrelshouldbewithheldfor5-7days(ifpossible)*IIaEnoxaparinpreferredoverUFH(unlessCABGplanned<24h）↑

InpatientswithorwithoutplannedPCIonlyiftheyarenotathighriskforbleedingClinicalsuspicionofACSESCGuidelines2002Physicalexamination,EchocardiogramECGmonitoring,BloodsamplesThrombolysisPCINopersistentSegmentelevationGp2b/3aCor.AngiographyLowriskHighriskPositiveTwicenegativeStresstest

Cor.angiogrpahyASA,Clopidogrel,Heparin(s)Betablockers,NitratesPersistentSTSegmentelevationSecondtroponinmeasurement小結(jié)對動脈粥樣硬化性疾病的二級預(yù)防除控制危險因素外， 他汀類藥物應(yīng)用及抗血小板治療是另一治療學(xué)上的進展在非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者，無論是否介入治療， 阿司匹林+波立維

治療應(yīng)視為標(biāo)準(zhǔn)治療在高危患者的二級預(yù)防中，波立維

+阿司匹林意義更大對PCI患者，波立維

可作為噻氯匹定的替代治療，具有 更好的安全性第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過。滑(葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實