子宮內膜異位癥的臨床分期及分型的進展一

子宮內膜異位癥的臨床分期及分型的進展(一)疾病的分期對不同期別應采取何種治療措施、判斷與比較療效及估計預后起著至關重要的作用。目前尚無一種完善的內異癥分期和分型系統(tǒng)來指導診斷、治療和預后判斷，尤其是其特征性的表現(xiàn)：疼痛和不孕。理想的臨床分型方法應該基于疾病的自然史、病變浸潤的深度、癥狀的嚴重性以及受累器官的最終結局，可以反映病變的嚴重性，指導臨床治療，預測患者的預后。人們一直試圖對內異癥進行分期探討，這一努力已持續(xù)了近一個世紀。目前我國多采用美國生育學會(AmericanFertilitySociety,AFS)提出的“修正子宮內膜異位癥分期法(r-AFS)”。該分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。該分期法有利于評估疾病嚴重程度、正確選擇治療方案、準確比較和評價各種治療方法的療效，并有助于判斷患者的預后。但仍有一些不足，理想的臨床分期方法應該基于疾病的自然史、病變浸潤的深度、癥狀的嚴重性以及受累器官的最終結局，可以反映病變的嚴重性、指導臨床治療、預測患者的預后。理想的EMs分型分期方法應該能夠全面描述患者的病變范圍和浸潤深度，反映其疼痛和不孕相關的病史，能夠對其治療方案、手術范圍提供參考和指導，并對患者治療后疼痛緩解情況、生殖結局以及疾病轉歸具有預測意義。、分期系統(tǒng)的歷史回顧和分類內異癥很早就有基于解剖基礎的分類描述，而且分類系統(tǒng)多樣。各種分類系統(tǒng)參考的標準主要是：組織學類型，解剖學分布，組織病理學和疼痛程度，臨床、解剖和組織病理學表現(xiàn)，累積的器官組織，體檢及手術發(fā)現(xiàn)等。隨著對疾病性質認識的深入，很多系統(tǒng)都進行了調整和改進。有些系統(tǒng)已經不再用于臨床，但是研究者的經驗、智慧和失敗的教訓對后來新系統(tǒng)的設計都具有重要價值，值得借鑒和尊重。迄今為止，學者們提出了數(shù)十種分期方案，大致以年代為序，基本上反映了人們對EMs認識的由淺入深，由表及里，從感性到理性的上升過程。.以卵巢出血性囊腫（即巧克力囊腫）及其產生的粘連為基礎1921年由Sampson提出，將EMs分為卵泡、黃體、基質和內膜期。它實際上是一種分型，而非現(xiàn)代意義上的分期。但其是EMs現(xiàn)代化研究的開端。.以切除病灶的組織學類型為基礎主要由Wieks在1949年提出的方案為基礎，強調和反映了EMs與惡性腫瘤侵襲性和進展性的相似性。.以癥狀演變?yōu)榛A1954年Sturgis等以盆腔疼痛這一EMs主要癥狀的轉化為據(jù)將EMs分為早期、活性期和無活性期。.以解剖為基礎以1951年Huffman分期和1961年Riva分期為代表，分期的根據(jù)是EMs病灶的大小、數(shù)量和范圍。首次提出對有生育要求的患者采用保守治療并試圖提出藥物治療的適應癥。.以盆腔檢查和剖腹所見為基礎Beecham于1966年提出，簡便易行，但與臨床相關性較差。.以手術探查為基礎這類方案數(shù)量最多，反映了人類對EMs認識的最新階段，是腹腔鏡在EMs診治中廣泛應用的直接結果，并第一次得到普遍認可和應用。1973年Acosta分期是這一類方案的師祖，根據(jù)病灶部位、粘連、瘢痕或攣縮的表現(xiàn)將EMs分為輕、中、重三期，至今仍有人應用，其特點為簡單，但無單側或雙側的區(qū)別，疾病分期不確切。之后又產生了1974年Mitchell和Farber分期、1977年Kistner分期、1978年Buttram分期、1979年Cohn分期。二、目前常用的內異癥分期系統(tǒng)（一）r-AFS分期系統(tǒng)由于一直缺乏一種公認的分期系統(tǒng)，美國生育協(xié)會成立了一個專家委員來設計一種分期方案，此方案于1979年公布，即AFS分期法，該系統(tǒng)可以對疾病進行全面描述，并量化參數(shù)以用于分析，還有臨床判斷分期的分數(shù)界值。該系統(tǒng)設計了統(tǒng)一形式的表格，按病變累及部位、大小及粘連程度打分，對腹膜、卵巢、卵管的病灶和粘連二維評估，分別加權評分，以總分將EMs分為輕、中、重和廣泛四期［1?5分為I期（輕度），6?15分為n期（中度），16?30分為m期（重度），31分以上為w期（廣泛）］。這種分期優(yōu)點是：內容全面，定義明確，受主觀因素影響較小，但其未能突出病變的深淺，子宮直腸窩粘連程度和輸卵管病變對預后的關系，沒有考慮EM的兩大最主要癥狀一一疼痛和不孕。為此，特別是考慮到對不孕的表達，1985年美國生育協(xié)會修訂了這一方案，產生了r-AFS分期系統(tǒng)（見表4-1）。該分期方法去掉了廣泛期，增加了微小病變期，去掉了輸卵管異位病灶評分，對病灶進行了三維評估即區(qū)別了淺表病灶和深部浸潤，分開了膜狀粘連和致密粘連，加重了對輸卵管傘端粘連和子宮直腸窩封閉的評分，以期改善對不孕的表達，但仍沒有包括盆腔以外的EM病灶，只對其描述記載?？v觀內異癥分期及分型方法的發(fā)展和現(xiàn)存的問題，可能更多地注重了病變的程度和分布，而對預后評估重視不夠。一個好的分期法應該對不同的病變癥狀的不同處理選擇加以分型、分期，如在內異癥的診斷分期中，病變部位和類別的描述應有益于藥物或手術的選擇，并對預后的良、中、差有所提示。表4-1：子宮內膜異位癥的分期（修正的AFS分期法）

病灶大小 粘連程度腹膜■^lcn1-3Gm.AScmMl然電入L/3-2/3包入包人,甚1.總4深皆46卵巢右法124薄膜1.24深116致密4816左送124薄膜124深116,20：致密4816輸卵管右?薄膜1：24致密481S,左：?薄膜'1：24致密4816直腸子宮陷凹部分4全部401.若輸卵管全部包入應改為16分2.I期（微型）1?5分；II期（輕型）6?15分；III期（中型）16?40分；W期（重型）＞40分1997年美國生育協(xié)會在1985年r-AFS分期的基礎上，根據(jù)腹膜或卵巢內異灶病灶的大小及浸潤深度、卵巢及輸卵管粘連的范圍以及程度、子宮直腸陷凹的封閉程度進行評分，制定了新的分期標準（表4-2）。表4-21997年美國生殖醫(yī)學會修訂的子宮內膜異位癥分期標準

膜 ;腹子宮內膜異位灶<1cmL-3n&n法表1a4深部2-46巢卵 ：右淺表1.24深部41620: 左淺表124深部416.20直腸子宮陷凹封閉部分全部: 4 '40巢 :卵 :粘連艷圍上1府包入，1/3-2：/^包入>2-/3包人.右薄膜124致密: B ,16左薄膜1_ 24致密4816管 ：卵右薄膜 '1- 2 '4致密4率6*,16左薄膜124致密4.*-8-*1*如果輸卵管傘端完全被包埋，則評為16分。I期(微型)I工期【輕型)III期(中型)I期(微型)I工期【輕型)III期(中型)6-15分!6-40>i將淺表種植灶的外觀分類描述為紅色病變［(R),紅色，紅-粉色，火焰灶，水泡樣，透明小泡樣］，白色病變［(W),混濁，腹膜缺損，黃褐色，或黑色病變［(B),黑色，含鐵血黃素沉著，藍色］。分別計算各種病變的百分比R %,W %,B %?？偤拖嗉訛?00%。腰模生卵巢總今任表內導灶深部內異灶蚩腸子宮冤凹注表了賄灶薄膜粘泛左卵梁花表內異灶深部內異灶工工工期（中型「 工U期（重型） ，期1重型）腹膜腹膜腹膜法表內異灶一上3匚爪4洗表內異灶——3cm4深部內導灶一>Scm6石卵管左卵巢直順子宮陷凹薄膜粘連—-<1/3-1深部內異灶一-l-3cm-32**完全封閉-40右卵巢致密粘隹——-s**-右卵巢薄膜粘連—-^<1/3-1左卵管深部內異灶一——l-3cm-16左卵萱致密粘連——<1/3-0*致密粘連-一<1/3-4致密粘連一-<1/3-16坦總務52左卵管左卵臬致密粘連——->2/3.-16深部內異灶一—<lcm-4-評分變?yōu)?仃分，左卵巢致密祜連——-<1/&-4**評分加倍深部內異灶一—l-：3ciYL-16總分3Q致密粘連——>273.-16114美國生殖醫(yī)學會修訂的子宮內膜異位癥分期標準：1997.114（二）r-AFS分期系統(tǒng)的合理性.r-AFS分期在一定程度上反映了EMs的病程和病情Busacca等進行一項前瞻性研究，對366名腹腔鏡下確診為卵巢子宮內膜異位囊腫的患者進行r-AFS分期及隨訪，發(fā)現(xiàn)48個月超聲下累積復發(fā)率為11.7%，復發(fā)率與r-AFS分期呈正相關。研究還顯示，EMs患者腹腔液中肝細胞生長因子和單核細胞趨化蛋白-1，腹腔液中巨噬細胞產生IL-6、IL-10、IL-12的能力，顆粒細胞中凋亡小體和在位內膜腺體細胞產生單核細胞趨化蛋白-1的能力均與r-AFS分期正相關。而肝細胞生長因子和單核細胞趨化蛋白-1刺激增生，與EMs的粘連形成密切相關；IL-6、IL-10、IL-12影響配子胚胎的功能，顆粒細胞中凋亡小體增多則直接代表卵子和胚胎的受損，這些均與EMs的不孕有關。.雖然r-AFS評分是主觀設計的，卻具有一定的客觀性Rock將315名EMs患者腹腔鏡錄像資料交由另一名未參與手術的醫(yī)生按r-AFS系統(tǒng)進行分期，發(fā)現(xiàn)結果與腹腔鏡術中術者分期一致，說明r-AFS分期系統(tǒng)具有一定的可重復性。（三）r-AFS分期系統(tǒng)的主要不足隨著資料的積累和對EMs認識的加深，r-AFS系統(tǒng)的許多不足也逐漸顯明出來。內異癥的臨床分期，從Scott分期到現(xiàn)今流行的美國生育學會修訂的內異癥分期標準（r—AFS），雖然有很大進步，但也不盡完善，主要問題是：（1）腹腔鏡下的觀察、判定及計分有其主觀性；（2）內異癥的重要問題一疼痛和不孕未能在分期中得到體現(xiàn)；（3）分期對治療、預后等的指示意義也顯不足。所以完善分期標準，使其更能反映病情、更有臨床診斷和指導治療價值，是目前的重要課題。1.對不孕的表達欠佳盡管少數(shù)資料支持r-AFS分期對不孕的部分表達，但大多數(shù)研究表明這種表達甚差。Guzick等在一個回顧性的研究中對469名EM患者進行隨訪，就年齡、隨訪時間、伴隨的不孕因素等進行分析，發(fā)現(xiàn)累積妊娠率在12、24、36個月均與分期無相關性，與異位種植病灶數(shù)目和粘連總量也無相關性。Saleh等隨訪了269名腹腔鏡輸卵管成型術后的EMs病人，發(fā)現(xiàn)6、12、24、36個月的累積妊娠率、月妊娠率、月妊娠可能性、粗略妊娠率、平均治療到妊娠間隔、治愈率均與分期無關。輔助生育技術也越來越多的用于EMs不孕的治療，Pal等對61名EMs不孕病人進行了85次IVF-ET治療，發(fā)現(xiàn)植入率、臨床妊娠率和流產率在各期均無差別。Diaz等的研究與其相似。這種不佳表達的原因是多方面的，比如對EMs本質的認識尚有待提高等。（1）r-AFS分期沒有反映EMs的不同病變類型，也沒有對病變深度進行量化EMs腹膜病變可分為紅色病變、白色病變和黑色病變三種類型，不同類型其生物活性不同，同樣病灶侵潤的深度也與其生物活性相關，病灶小于1mm者和大于5mm者其生物活性高于病灶介于1?5mm者。病灶生物活性不同對腹腔液內環(huán)境的影響也不同；而腹腔液內環(huán)境的異常是引起EMs主要并發(fā)癥——不孕的一個重要因素。（2）r-AFS沒有考慮卵巢子宮內膜異位囊腫的組織學類型而卵巢子宮內膜異位囊腫組織類型不同對不孕的影響也不同。(3)每一期別中分數(shù)跨度太大比如40分到144分均為IV期，有研究表明同為IV期評分大于70分的EMs病人妊娠率為0,而小于70分者，其妊娠率為52.9%。(4)r-AFS分期沒有考慮輕度和重度EMs不孕原因的可能不同重度患者解剖變異和粘連可能是主要原因，而輕度患者的不孕則可能更多地與腹腔內環(huán)境異常有關。如Koga等發(fā)現(xiàn)EMs患者腹腔液中腫瘤壞死因子受體只在I、II期增高，而腫瘤壞死因子與不孕密切相關。(5)r-AFS分期系統(tǒng)沒有考慮EMs患者腹腔液和(或)血液中一些與不孕有關的生化改變如胰島素樣生長因子及其結合蛋白、泌乳素、自身抗體，這些因子均與妊娠和EM發(fā)病有關，但卻與r-AFS分期不相關。2.對疼痛的不表達性美國生育協(xié)會修訂AFS分期系統(tǒng)的初衷是想改善其對不孕的表達，而非疼痛，因此其并不反應疾病引起的疼痛。Porpora等在一個前瞻性的研究中，對90名患者就痛經、慢性盆腔痛和深部性交痛進行評分，并與隨后的腹腔鏡下r-AFS分期進行比較，均沒有發(fā)現(xiàn)相關性。Muzii等也有相同發(fā)現(xiàn)。r-AFS分期也不能反映腹腔鏡對EMs疼痛治療的效果。Nezhat隨訪觀察了腹腔鏡骶前神經切斷術、病灶切除術或氣化術對176名EMs患者疼痛的療效共6年，I?IV期中，癥狀減輕50%以上患者分別為：盆腔痛：69.5%、77.3%、71.4%和84.6%,痛經：52.8%、68.2%、71.4%和69.2%,性交痛:54.7%、50.0%、28.6%和61.3%,均與期別無相關性。Tokushige等也報道了相似的結果。Kettel等通過對6名EMs患者米非司酮治療前后腹腔鏡的觀察，發(fā)現(xiàn)雖然治療后疼痛明顯改善，但腹腔鏡下的分期卻沒有相應改變，從另一側面反映了r-AFS分期對疼痛的不表達性。這種不良表達可能原因大致如下：1)r-AFS分期沒有量化EMs病灶的深度而病灶的深度與疼痛的相關性較大。2)r-AFS分期也沒有區(qū)別不同病變類型和病變部位不同的病變類型對疼痛的影響不同，黑色病變和宮骶韌帶病變更多表現(xiàn)深部性交痛，粘連多與痛經相關，而宮骶韌帶深部結節(jié)和廣泛粘連者多有慢性盆腔痛。.病人總的生活質量與r-AFS分期無關生活質量是一個疾病對病人生活干擾程度的總的概括，理想的分期應與其相關。Colwell等應用一項健康相關生活質量問卷調查對137名EMs患者進行了多次調查，發(fā)現(xiàn)患者生活質量評分與EMs分期無相關性。.不同手術方法分期的一致性差Lin等對84名患者由同一醫(yī)生