縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀

肺癌(fèiái)手術(shù)淋巴結(jié)清掃的

現(xiàn)狀與進展第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院(yīyuàn)胸外科向明章第二頁，共六十頁。

內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)縱隔淋巴結(jié)分區(qū)及肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點治療前縱隔淋巴結(jié)的評估方法（N分期）新肺癌分期系統(tǒng)（第七版2009）對N分期修改的建議肺癌手術(shù)淋巴結(jié)切除的臨床意義淋巴結(jié)切除的范圍與爭議NSCLC臨床實踐指南（中國(zhōnɡɡuó)版2009）對于在手術(shù)N分期方面達成的2A類共識第三頁，共六十頁。

縱隔(zònggé)淋巴結(jié)的分區(qū)第四頁，共六十頁。

縱隔(zònggé)淋巴結(jié)的分區(qū)縱隔淋巴結(jié)分區(qū)對臨床肺癌(fèiái)的診療有重要的意義，是決定治療方式、判斷預后的重要依據(jù)。在過去30余年里，肺癌分期的區(qū)域淋巴結(jié)分組標準一直是用兩套標準：AJCC（美國癌癥聯(lián)合會）標準及ATS（美國胸外科學會）標準。1978年，Naruke按照胸部淋巴引流將淋巴結(jié)分為13組，并繪制了淋巴結(jié)群位置圖。1979年的AJCC采納了該分類法，并進一步將其分為上縱隔區(qū)和第五頁，共六十頁?？v隔(zònggé)淋巴結(jié)的分區(qū)

美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）分類法

下縱隔區(qū)。

上縱隔區(qū)包括：1、最上縱隔組2、上氣管旁組3、血管前氣管后組4、下氣管旁組

）5、主動脈窗組6、主動脈旁組（升主動脈、主動脈弓、膈神經(jīng)(shénjīng)）下縱隔區(qū)包括：7、隆突下組

8、食管旁組

9、肺韌帶組（包括雙側(cè)肺靜脈）10、肺門組11、葉間組12、肺葉組13、肺段組第六頁，共六十頁。

縱隔淋巴結(jié)的分區(qū)

美國(měiɡuó)胸外科學會（ATS）分類法1983年，ATS在AJCC分類法的基礎上作了改進，提出新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分類法，即ATS標準。ATS法與AJCC法的主要不同點：

1、取消最上縱隔(zònggé)組和肺門組，前者并入氣管旁組，后者改名為氣管支氣管組和支氣管周圍組；

2、增加鎖骨上組；3、明確第4組和第10組的界限；

第七頁，共六十頁。

縱隔淋巴結(jié)的分區(qū)(fēnqū)

美國胸外科學會（ATS）分類法4、取消(qǔxiāo)了肺韌帶組，將其納入食管旁組；5、將12、13組取消，與11組總稱為肺內(nèi)淋巴結(jié)組。第八頁，共六十頁。

縱隔(zònggé)淋巴結(jié)的分區(qū)

1996AJCC-UICC淋巴結(jié)分組

1996年，AJCC參照ATS標準，對原來的AJCC標準進行修改，提出胸內(nèi)淋巴結(jié)的14組新分類法，該標準同年在國際(guójì)抗癌聯(lián)盟（UICC）大會通過，此即1996AJCC-UICC分組標準。1997年，獲得國際TNM分期委員會正式確認，成為國際權(quán)威標準。

上縱隔淋巴結(jié)：1.最上縱隔；2.上氣管旁；3.血管前和氣管后；4.下氣管旁淋巴結(jié)（包括奇靜脈淋巴結(jié)）第九頁，共六十頁。

縱隔(zònggé)淋巴結(jié)的分區(qū)

1996AJCC-UICC淋巴結(jié)分組

主動脈淋巴結(jié)：5.主動脈下（主肺動脈窗）；6.主動脈旁（升主動脈或膈神經(jīng)旁）下縱隔淋巴結(jié)：

7.隆突下；8.食管旁（隆突水平以下(yǐxià)）；9.肺下韌帶N1淋巴結(jié)：10.肺門；11.葉間；12.葉；13.段；14.亞段上述淋巴結(jié)中，上縱隔淋巴結(jié)（第1-4組）、主動脈淋巴結(jié)（第5-6組）和下縱隔淋巴結(jié)（第7-9組）屬N2淋巴結(jié)；第十頁，共六十頁。

縱隔(zònggé)淋巴結(jié)的分區(qū)

1996AJCC-UICC淋巴結(jié)分組第10-14組屬N1淋巴結(jié)。以縱隔胸膜反折點作為(zuòwéi)N1淋巴結(jié)、N2淋巴結(jié)的分界。當有對側(cè)或鎖骨上淋巴結(jié)時為N3淋巴結(jié)。

第十一頁，共六十頁。

縱隔(zònggé)淋巴結(jié)分區(qū)圖第十二頁，共六十頁。肺淋巴(línbā)引流及肺癌淋巴(línbā)結(jié)轉(zhuǎn)移特點第十三頁，共六十頁。

肺淋巴引流(yǐnliú)特點肺部的淋巴結(jié)分為淺、深兩組。淺組淋巴管分布于肺臟層胸膜深面，從多個方向匯集成胸膜下集合(jíhé)管，與深組集合(jíhé)管合并或單獨注入肺門淋巴結(jié)；深組淋巴管分布于肺組織內(nèi),經(jīng)支氣管、肺動脈及肺靜脈周圍的淋巴管叢，在肺實質(zhì)內(nèi)走向肺門。淺、深兩組淋巴管在肺胸膜下肺組織內(nèi)和肺門有較廣泛的交通。肺段與縱隔間存在直接的淋巴通第十四頁，共六十頁。

肺淋巴引流(yǐnliú)特點道，右肺的發(fā)生率為22.2%，左肺為25.0%，上葉較下葉多見，肺下葉有直接的淋巴引流通路到達位于(wèiyú)上葉的支氣管淋巴結(jié)，一些肺段內(nèi)的淋巴引流可直接注入鎖骨下靜脈和胸導管。第十五頁，共六十頁。

肺癌(fèiái)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)是按照淋巴回流方向而形成的逐級轉(zhuǎn)移過程，即按照肺內(nèi)淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)的順序轉(zhuǎn)移。在病理情況下，由于腫瘤壓迫，瘤栓阻塞淋巴管，以及肺與縱隔之間直接淋巴回流通道的存在，可能出現(xiàn)跨區(qū)域、交叉性及跳躍性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般情況下，右肺上葉肺癌主要(zhǔyào)是區(qū)域性轉(zhuǎn)移至右上縱隔淋巴結(jié)，跨區(qū)域性下縱隔轉(zhuǎn)移多集中在隆突下第十六頁，共六十頁。肺癌(fèiái)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點淋巴結(jié)；右肺中下葉肺癌區(qū)域淋巴結(jié)7組和9組轉(zhuǎn)移后多沿同側(cè)上縱隔轉(zhuǎn)移；左肺上葉肺癌多沿左上縱隔轉(zhuǎn)移，向下縱隔轉(zhuǎn)移多出現(xiàn)在第7組，部分舌段肺癌可出現(xiàn)跨區(qū)域的8組、9組轉(zhuǎn)移；左下葉肺癌區(qū)域性7組、9組轉(zhuǎn)移后，一部分沿左側(cè)上縱隔上行(shàngxíng)轉(zhuǎn)移，更易沿右上縱隔交叉轉(zhuǎn)移至頸部。周星明等報道左側(cè)肺癌N2轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高的依次為5組、7組、6組淋巴結(jié)，右側(cè)肺癌N2轉(zhuǎn)移發(fā)生率第十七頁，共六十頁。肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)特點較高的依次為4組、7組、3組淋巴結(jié)。Okada和Nohl等認為，隆突下淋巴結(jié)是胸腔內(nèi)臟器淋巴回流的交匯點，肺癌(fèiái)發(fā)生非區(qū)域性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應先累及隆突下淋巴結(jié)，隆突下左、右淋巴結(jié)通常融合，縱隔淋巴結(jié)之間呈立體網(wǎng)狀交通且空間距離十分接近，一側(cè)隆突下淋巴結(jié)極易轉(zhuǎn)移至對側(cè)。王思愚等報道跳躍式轉(zhuǎn)移即越過N1區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至N2區(qū)淋巴結(jié)的發(fā)生率為30.7%。

第十八頁，共六十頁。

治療前縱隔淋巴結(jié)的評估(pínɡɡū)方法（N分期）第十九頁，共六十頁。治療(zhìliáo)前縱隔淋巴結(jié)的評估方法CT和縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)的評估是治療前分期的關(guān)鍵步驟。胸部PET/CT雖然可以用于肺門和縱隔淋巴結(jié)的初始評估（如是否存在N1、N2、N3，這是確定Ⅱ期和Ⅲ期的關(guān)鍵因素），但CT掃描在評估肺癌累及淋巴結(jié)的范圍(fànwéi)上存在一定的局限性，縱隔鏡檢查被認為是評估縱隔淋巴結(jié)的金標準，特別是在影像學不能得出結(jié)論時，或根據(jù)腫瘤大小、位置考慮第二十頁，共六十頁。治療前縱隔淋巴結(jié)的評估(pínɡɡū)方法縱隔受累可能性大時。Dillemans等在一項研究中對術(shù)前CT上無縱隔淋巴結(jié)增大的周圍型T1直接行開胸手術(shù)而不做縱隔鏡檢查，結(jié)果顯示開胸手術(shù)時16%為N2陽性。另據(jù)不同的臨床資料顯示，胸部CT診斷N2病變的敏感度和特異度分別為45-65%（69%）和45-90%（71%），但是(dànshì)胸部CT加縱隔鏡檢查N2的準確度卻明顯高于單獨的胸部CT（分別為89%和71%)。第二十一頁，共六十頁。治療(zhìliáo)前縱隔淋巴結(jié)的評估方法CT根據(jù)淋巴結(jié)的大小確定陽性(yángxìng)與否，因此會遺漏體積沒有增大的轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)。

Amrita等檢查了90例肺癌患者中正常大小淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對大小正常的淋巴結(jié)胸部CT假陰性率為16%（16%經(jīng)組織學證實有隱匿性N2或N3轉(zhuǎn)移）。

Seely等對預后最佳的T1肺癌進行常規(guī)縱隔鏡檢查和胸部CT所發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目的研究顯示，第二十二頁，共六十頁。治療前縱隔淋巴結(jié)的評估(pínɡɡū)方法臨床分期為Ⅰa期的患者中，

21%經(jīng)縱隔鏡證實有N2或N3轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)。胸部CT掃描的陽性預測值僅為43%，陰性預測值為92%。第二十三頁，共六十頁。治療前縱隔(zònggé)淋巴結(jié)的評估方法其他檢查PET掃描已被用于評估(pínɡɡū)腫瘤侵犯范圍，對肺癌進行更準確的分期。PET檢測的是腫瘤的生理生化變化而非解剖學變化，因此可能比CT掃描更敏感。此外，如果出現(xiàn)阻塞性肺炎，縱隔淋巴結(jié)的大小與腫瘤侵犯幾乎無相關(guān)性。Chin等發(fā)現(xiàn)PET用于評估縱隔淋巴結(jié)分期時敏感度為78%，特異度為81%，陰性預測值為89%

。第二十四頁，共六十頁。治療(zhìliáo)前縱隔淋巴結(jié)的評估方法Kerstine等比較(bǐjiào)了PET與CT在鑒別NSCLC患者N2和N3病變中的作用，結(jié)果顯示PET在判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的敏感度較CT更高（分別為70%和65%）。已經(jīng)證實PET/CT對輔助治療后的患者重新分期有用。如果縱隔的PET/CT掃描結(jié)果為陽性，仍應該進行病理檢查明確淋巴結(jié)情況。第二十五頁，共六十頁。治療(zhìliáo)前縱隔淋巴結(jié)的評估方法經(jīng)食管內(nèi)鏡超聲引導下的細針穿刺（EUS-FNA）和支氣管內(nèi)鏡超聲引導下的細針穿刺（EBUS-TBNA）被證實對患者分期和診斷縱隔病變有用，這些技術(shù)可以替代創(chuàng)傷性分期方法。與CT和PET相比，EBUS-TBNA對肺癌患者縱隔和肺門淋巴結(jié)分期具有(jùyǒu)更高的敏感度和特異度。第二十六頁，共六十頁。新肺癌(fèiái)分期系統(tǒng)（第七版2009）對N分期修改的建議第二十七頁，共六十頁。新肺癌分期(fēnqī)系統(tǒng)（第七版2009）

對N分期修改的建議準確的N分期對肺癌患者選擇治療時機、治療方法和判斷其預后有著重要的意義。以往的肺癌分期方法在應用時就對淋巴結(jié)分期做了詳細說明，并將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為N0、N1、N2和N3。在過去的20多年中，許多學者就致力于研究是否有更精細的淋巴結(jié)分期方法，以更好地判斷預后。國際(guójì)肺癌研究協(xié)會（IASLC）在此次的研究中對該問題做了詳細的分析。在所研究的100869例肺癌第二十八頁，共六十頁。新肺癌分期(fēnqī)系統(tǒng)（第七版2009）

對N分期修改的建議患者中，81015例有完整的N分期資料(即臨床或病理的分期資料、細胞類型及生存隨訪(suífǎnɡ)資料完整)，其中包括67725例NSCLC患者。

Rush等的研究發(fā)現(xiàn)，無遠處轉(zhuǎn)移(M0)、有臨床N分期資料(所有用來評估疾病范圍和進展的檢測和影像學資料，包括縱隔鏡檢查，但不包括開胸活組織檢查)的38265例患者，其中cN0(n=19806)、cN1(n=3631)、cN2(n=11619)和cN3(n=3209)患者第二十九頁，共六十頁。新肺癌分期(fēnqī)系統(tǒng)（第七版2009）

對N分期修改的建議的MST分別為40個月、23個月、14個月和9個月，5-YSR分別為42%、29%、16%和7%；另外，28371例接受手術(shù)治療、有病理分期資料的pN0(n=16630)、pN1(n=5770)、pN2(n=5770)和pN3(n=201)患者MST分別為77個月、34個月、21個月和12個月，5-YSR分別為56%、38%、22%和6%。不同患者間比較差異有統(tǒng)計學意義(yìyì)(P<0.05)。通過對N1淋巴結(jié)不同解剖部位轉(zhuǎn)移與預后的分析第三十頁，共六十頁。新肺癌(fèiái)分期系統(tǒng)（第七版2009）

對N分期修改的建議表明，N1(第10、11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)MST和5-YSR與N1(12、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)比較差異無統(tǒng)計學意義。為了增加樣本量，研究者把各站淋巴結(jié)劃分為數(shù)個區(qū)，上區(qū)：1~4組，主肺動脈區(qū)：5~6組，隆突下區(qū)：7組，下區(qū)：8~9組，肺門區(qū)：10~11組，外周區(qū)：12~14組。但對N1、N2兩組的分析結(jié)果表明，各組不同區(qū)域(qūyù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存率比第三十一頁，共六十頁。新肺癌分期(fēnqī)系統(tǒng)（第七版2009）

對N分期修改的建議較差異無統(tǒng)計學意義，即沒有必要(bìyào)對N1、N2再進行細分。對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及預后的分析結(jié)果表明，N1a(單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，n=798)MST與N1b(多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，n=173)比較(52個月vs.27個月)、5-YSR與N1b比較(48%vs.35%)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。N2a(單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，n=740)MST與N2b(多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，n=281)比較(31個月vs.17個月)，第三十二頁，共六十頁。新肺癌分期(fēnqī)系統(tǒng)（第七版2009）

對N分期修改的建議5-YSR與N2b比較(34%vs.20%)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

上述結(jié)果顯示：N分期患者(huànzhě)的生存期有明顯的差異，即N1a患者預后最好，N1b和N2a患者預后居中，N2b患者預后最差。但由于數(shù)據(jù)樣本量不足，無法聯(lián)合T分期患者進行進一步分層(T1N1a、T1N1b,T1N2a、T1N2b)分析。因此，目前尚無足夠的證據(jù)來決定是否將N分期細分為N1a、N1b、第三十三頁，共六十頁。新肺癌分期系統(tǒng)(xìtǒng)（第七版2009）

對N分期修改的建議N2a和N2b。國際(guójì)肺癌研究協(xié)會（IASLC）建議對第6版的N分期暫時不作修改。第三十四頁，共六十頁。肺癌手術(shù)(shǒushù)淋巴結(jié)切除的臨床意義第三十五頁，共六十頁。手術(shù)仍然是可切除非小細胞肺癌(NSCLC)的首選治療方案，但其5年生存率仍徘徊在30%~40%。肺癌手術(shù)應該著重于去除或減輕瘤負荷，盡量減少或避免癌殘留，所以術(shù)中清掃縱隔、肺門淋巴結(jié)應該是肺癌治療的重要環(huán)節(jié)，其對患者手術(shù)預后具有(jùyǒu)重要的影響。文獻報道肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率30%~40%。如果檢測淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移則肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率將更高，而且檢測淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移更能準確分期?？v隔淋巴結(jié)肺癌(fèiái)手術(shù)淋巴結(jié)切除的臨床意義第三十六頁，共六十頁。肺癌手術(shù)(shǒushù)淋巴結(jié)切除的臨床意義是否轉(zhuǎn)移是一項重要的預后指標，如縱隔淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移則預后較差。在對肺癌綜合治療中，切除原發(fā)病灶的同時行縱隔、肺門淋巴結(jié)切除有可能使已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者獲得較為理想的腫瘤局部控制效果，減少術(shù)后的復發(fā)(fùfā)和轉(zhuǎn)移。所以，淋巴結(jié)清掃是保證療效至關(guān)重要的一步。第三十七頁，共六十頁。淋巴結(jié)切除(qiēchú)方式第三十八頁，共六十頁。淋巴結(jié)切除(qiēchú)方式

綜合文獻報道主要有如下(rúxià)5種：完全(系統(tǒng))縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)(completemedia-stinallymphnodedissection,CMLND)，要求將縱隔淋巴結(jié)連同周圍的脂肪組織連續(xù)完整地切除，右側(cè)肺癌應將第1~4組、第7~9組縱隔淋巴結(jié)完整切除，左側(cè)肺癌應將第4~9組淋巴結(jié)切除。根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)(radicallymphnodedissec-tion,RLND)，需將同側(cè)和對側(cè)縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)第三十九頁，共六十頁。淋巴結(jié)切除(qiēchú)方式

及其周圍脂肪組織一并清除。此術(shù)式手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，不易被醫(yī)生及患者所接受，所以目前很少采用。淋巴結(jié)采樣(lymphnodesampling,LS)，根據(jù)視覺和觸覺切除可疑淋巴結(jié)，也有作者將第4、5、7組淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié)作為常規(guī)切除，或是左側(cè)肺癌(fèiái)常規(guī)切除第5、6、7、10組淋巴結(jié)，右側(cè)肺癌常規(guī)切除第2、4、7、10組淋巴結(jié)。第四十頁，共六十頁。淋巴結(jié)切除(qiēchú)方式

系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣

(systematicsampling，SS)，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對特定組織的淋巴結(jié)進行切除(qiēchú)活檢。前哨淋巴結(jié)技術(shù)導航切除(sentinellymphnodenavigation,SLN)，是采用色素或同位素于術(shù)前或術(shù)中在腫瘤內(nèi)注入，術(shù)中導航切除淋巴結(jié)。Yoshimasu等認為，如果前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，可以不作縱隔淋巴結(jié)清掃，相反如果前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則應該作縱隔淋巴結(jié)清掃。第四十一頁，共六十頁。淋巴結(jié)切除(qiēchú)方式

以系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃和淋巴結(jié)采樣最常用，實際工作中有時沒有將淋巴結(jié)采樣術(shù)和系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣術(shù)絕對區(qū)分開來，往往視術(shù)中具體情況綜合應用。系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣術(shù)中也存在采樣區(qū)域不統(tǒng)一(tǒngyī)的問題，Keller等認為對右肺癌，其縱隔淋巴結(jié)采樣區(qū)域為下氣管旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)；而對左肺癌，縱隔淋巴結(jié)采樣區(qū)域為主動脈弓下淋巴結(jié)、升主動脈旁淋巴結(jié)及隆突下淋巴結(jié)。第四十二頁，共六十頁。淋巴結(jié)切除(qiēchú)方式

吳一龍等報道，對肺門和肉眼懷疑有轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)予以切除，隆突下淋巴結(jié)一定(yīdìng)要包括在內(nèi)。潘鐵成等的研究發(fā)現(xiàn)，肺上葉腫瘤發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多在區(qū)域性淋巴結(jié)的第1~6站，無肺門或交匯區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則不出現(xiàn)非區(qū)域性淋巴結(jié)(第8、9站)轉(zhuǎn)移，中下葉腫瘤發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多在區(qū)域性淋巴結(jié)的第8、9站，無肺門或交匯區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則不出現(xiàn)非區(qū)域性淋巴結(jié)(第1~6站)轉(zhuǎn)移。

第四十三頁，共六十頁。淋巴結(jié)切除(qiēchú)方式

另外，極少部分中下葉腫瘤在無肺門或交匯區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時仍出現(xiàn)非區(qū)域性淋巴結(jié)(第1~6站)轉(zhuǎn)移。他們稱之為區(qū)域性淋巴結(jié)引流理論，并根據(jù)此理論提出區(qū)域選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃的假說，認為肺上葉腫瘤在無肺門或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可以只清掃上縱隔淋巴結(jié)而無須清掃下縱隔淋巴結(jié)，肺中、下葉腫瘤無論有無(yǒuwú)肺門或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都需要進行上下縱隔淋巴結(jié)清掃。第四十四頁，共六十頁。淋巴結(jié)清掃范圍(fànwéi)的爭議第四十五頁，共六十頁。淋巴結(jié)清掃范圍(fànwéi)的爭議

不主張作系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的學者認為，該術(shù)式相對增加了手術(shù)風險，手術(shù)時間長，并發(fā)癥如心律失常、術(shù)后胸腔引流量增加、乳糜胸、喉返神經(jīng)麻痹等明顯(míngxiǎn)增多，對患者損傷大、增加死亡率，并且系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃并不能明顯(míngxiǎn)改善患者預后。而淋巴結(jié)采樣術(shù)能夠達到與系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)相同的效果。然而更多的學者主張作系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，認為它切除淋巴結(jié)徹底，很大程度上減少了瘤負荷，降第四十六頁，共六十頁。淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)范圍的爭議低術(shù)后復發(fā)與轉(zhuǎn)移。系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢查，能夠準確(zhǔnquè)分期，為制訂多學科綜合治療方案提供更準確(zhǔnquè)的依據(jù)，有助于提高生存率。并且有不少作者報道系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃組與淋巴結(jié)采樣組死亡率差異無統(tǒng)計學意義。吳一龍等采用隨機分組方法，前瞻性地研究了320例Ⅰ~Ⅲa期NSCLC患者淋巴結(jié)清掃范圍對長期生存率的影響，結(jié)果顯示，肺門縱隔淋巴結(jié)清掃組相對于僅行肺門淋巴結(jié)清掃組，提高了整組的長第四十七頁，共六十頁。淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)范圍的爭議期生存率，明顯地提高了Ⅰ期患者的術(shù)后生存率。提示越早期的肺癌患者，越需要進行縱隔淋巴結(jié)清掃。已有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2患者，實際上是進入了一種全身疾病的狀態(tài)，縱隔淋巴結(jié)清掃的意義相對于早期局限性疾病已降低。但是肺葉(全肺)切除加上肺門縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃仍然能在一定程度上改善Ⅱ期、Ⅲa期NSCLC患者的預后(yùhòu)。張國慶等報道，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃組和采樣組的中位生存期分別為23.5個月和20.0個月(P<0.05)。

第四十八頁，共六十頁。淋巴結(jié)清掃范圍(fànwéi)的爭議Passlick等的隨機對照試驗表明，在免疫(miǎnyì)組織化學提示有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者組中，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)淋巴結(jié)切除相比對預后的影響差異無統(tǒng)計學意義；在無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者組中，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃改善了預后。但術(shù)前不能準確判斷縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，因此就所有患者而言應做系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。Keller等對373例Ⅱ期、Ⅲa期NSCLC患者進行隨訪，結(jié)果顯示系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃組和采樣組的平均生第四十九頁，共六十頁。淋巴結(jié)清掃范圍(fànwéi)的爭議存期分別為57.5個月和29.2個月(P=0.004)。目前肺癌治療失敗最主要的原因就是術(shù)后復發(fā)與轉(zhuǎn)移，這又主要歸因于術(shù)后癌殘留，而系統(tǒng)(xìtǒng)淋巴結(jié)清掃的目的正是為了減少癌殘留，達到理想的腫瘤局部控制效果。李玉等報道，如不進行淋巴結(jié)廓清，將有49.12%的患者有癌殘留；如僅清除N1，將有38.11%的患者有癌殘留；N2轉(zhuǎn)移的上葉肺癌，如僅清除了上縱隔淋巴結(jié)，將有15.11%的患者有癌殘留；N2轉(zhuǎn)第五十頁，共六十頁。淋巴結(jié)清掃范圍(fànwéi)的爭議移的下葉(包括中葉)肺癌，如僅清除下縱隔淋巴結(jié)，將有53.11%的患者有癌殘留；如果術(shù)中僅滿足于清除腫大淋巴結(jié)，由于肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多發(fā)性、跳躍性，將可能有一組或幾組轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)被漏掉，使手術(shù)失去根治性意義。Lardinois等將100例NSCLC患者隨機等分成兩組，比較縱隔淋巴結(jié)切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣對預后(yùhòu)的影響，手術(shù)涉及的淋巴結(jié)分組相同，均是右側(cè)肺癌為第2~4組、7~9組，左側(cè)肺癌為第4~9組。所第五十一頁，共六十頁。淋巴結(jié)清掃范圍(fànwéi)的爭議不同的是淋巴結(jié)切除是將每組所有(suǒyǒu)淋巴結(jié)均切除，系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣切除的僅僅是懷疑有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。結(jié)果在未增加死亡率的情況下，前者的長期生存率以及肺癌局部控制效果均好于后者，尤其是針對Ⅰ期患者此差異更明顯。第五十二頁，共六十頁。胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)第五十三頁，共六十頁。胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)

2009NSCLC臨床實踐指南（中國版）建議，基于VATS在患者術(shù)后恢復容易和并發(fā)癥較少的優(yōu)勢，只要不違反腫瘤治療標準(biāozhǔn)和胸部手術(shù)切除原則，VATS是外科可切除患者的合理治療選擇。應用于臨床實踐的胸腔鏡手術(shù)方式有手輔助胸腔鏡(hand-assistedthoracoscopicsurgery，HATS)、胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(video-assistedminitho-racotomy，VAMT)、完全影像操作胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)。第五十四頁，共六十頁。胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)

對胸