腎血管性高血壓的診斷與治療-課件

腎血管性高血壓的診斷與治療腎血管性高血壓的診斷與治療1基本概念基本概念2腎血管性高血壓

(renalvascularhypertension,RVH)指一側(cè)或雙測腎動脈主干或分支阻塞、狹窄病變所致的高血壓。在繼發(fā)性高血壓中最多見，報道從2%-10%不等。腎血管性高血壓

(renalvascularhypert3腎血管性高血壓

(renalvascularhypertension,RVH)當腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降。有人以>50%以上狹窄的程度作為腎血管性高血壓的標準。腎血管性高血壓

(renalvascularhypert4腎血管性高血壓主要的兩種類型：動脈粥樣硬化斑塊形成，常位于腎動脈起始部，阻塞開口處或血管的近端。纖維肌性發(fā)育不全，常發(fā)生于腎動脈中段或近側(cè)1/3處，也可涉及節(jié)段性的動脈分支。腎血管性高血壓主要的兩種類型：動脈粥樣硬化斑塊形成，常位于腎5流行病學(xué)流行病學(xué)6在亞洲，多發(fā)性大動脈炎遠較纖維肌性發(fā)育不全者多。在歐美，RVH患者中2/3是因動脈硬化所致。在我國，2/3的患者為大動脈炎和纖維肌性發(fā)育不全。在亞洲，多發(fā)性大動脈炎遠較纖維肌性發(fā)育不全者多。7>50歲，腎動脈狹窄的原因主要是粥樣硬化斑塊形成。青年組(<40歲)，最常見的原因是纖維肌性發(fā)育不全及大動脈炎。動脈硬化男性病人多見；纖維肌性發(fā)育不全、大動脈炎則女性病人較多，約與男性之比為3：1。>50歲，腎動脈狹窄的原因主要是粥樣硬化斑塊形成。8臨床特點臨床特點9發(fā)病年齡輕，血壓高度與年齡不成比例。有家族史者相對少見。高血壓視網(wǎng)膜病變嚴重。在>50歲者，平時相對穩(wěn)定的高血壓突然劇升，或沒有高血壓史突然出現(xiàn)的嚴重高血壓。發(fā)病年齡輕，血壓高度與年齡不成比例。10腹部血管雜音約1/3的病人可聽到，級別以Ⅰ-Ⅱ級多見。狹窄的程度與雜音的響度沒有絕對的相關(guān)性。性質(zhì)應(yīng)為高頻的收縮-舒張期雜音。腹部血管雜音約1/3的病人可聽到，級別以Ⅰ-Ⅱ級多見。11診斷方法診斷方法12同位素腎圖，腎血流，腎小球濾過率。IVP的陽性診斷標準：①長徑：右腎<左腎1.5cm以上，或左腎<右腎1cm以上。②注射造影劑后，一側(cè)腎盞顯影時間遲于另一側(cè)≥2分鐘。③注射造影劑后15分鐘，X線片上兩側(cè)腎盂腎盞影像濃度不一致。同位素腎圖，腎血流，腎小球濾過率。13腎動脈造影。分側(cè)腎靜脈腎素測定：①采血前可用利尿劑等激發(fā)患側(cè)的腎素分泌，同時抑制健側(cè)，突出兩側(cè)腎素分泌差距。②采集4個血標本，分別為左側(cè)及右側(cè)腎靜脈，下腔靜脈，周圍靜脈。③兩側(cè)腎素測定比值>1.5，可信率為75%；>2.0，可信率為95%。另外，健側(cè)腎靜脈與下腔靜脈的腎素比值應(yīng)≤1.3。腎動脈造影。14治療治療15外科手術(shù)：血管重建術(shù)或自體腎移植術(shù)。降壓藥物的治療：雙側(cè)腎靜脈狹窄者禁用ACEI。外科手術(shù)：血管重建術(shù)或自體腎移植術(shù)。16腎動脈擴張術(shù)(PTRA)機理：通過加壓后擴張的球囊，作用于狹窄段，使局部血管內(nèi)斑塊斷裂，內(nèi)膜和中層撕破。適應(yīng)癥：可用于腎動脈狹窄者，自體腎移植術(shù)，腎移植術(shù)后的吻合口狹窄等病例。禁忌癥：大動脈炎活動期，嚴重動脈硬化，有廣泛斑塊形成病變者(多動脈病變)。腎動脈擴張術(shù)(PTRA)機理：通過加壓后擴張的球囊，作用于狹17切割球囊成形術(shù)(CBA)機制：①切割球囊的刀片集中了擴張壓，可克服狹窄血管的抵抗；②刀片切入病變內(nèi)膜減弱了血管伸展和損傷，可防止中層平滑肌細胞的增生，使再狹窄率下降，與傳統(tǒng)球囊擴張術(shù)相比，術(shù)后再狹窄率明顯降低。切割球囊成形術(shù)(CBA)機制：①切割球囊的刀片集中了擴張壓，18切割球囊成形術(shù)(CBA)CBA術(shù)中刀片放射性伸展，并切入斑塊，使斑塊壓縮及斑塊移位使管腔增大。①對血管壁的損傷較?。虎谘鼙粍訑U張?。篊BA對血管的被動擴張為19%，單純球囊擴張為48%；③血管彈性回縮減少。切割球囊成形術(shù)(CBA)CBA術(shù)中刀片放射性伸展，并切入斑塊19支架置入術(shù)腎動脈所置放支架的患者，80%以上為動脈粥樣硬化斑塊形成所致，其療效、并發(fā)癥，主要與患者有否全身性嚴重動脈硬化有關(guān)。術(shù)前血漿肌酐水平和冠心病嚴重程度是預(yù)測死亡的獨立危險因素。支架置入術(shù)腎動脈所置放支架的患者，80%以上為動脈粥樣硬化斑20支架置入術(shù)PTRA狹窄復(fù)發(fā)率為30-50%，支架可使其降至15-20%。并發(fā)癥：主要是支架內(nèi)血栓形成。預(yù)防對策：①嚴格的術(shù)前、術(shù)后抗凝治療。Ticlid應(yīng)在術(shù)前48小時開始應(yīng)用；②使用耐高壓球囊高壓擴張(10-30秒)。支架置入術(shù)PTRA狹窄復(fù)發(fā)率為30-50%，支架可使其降至121支架置入術(shù)的禁忌