社會保險課件：第八章工傷保險

一、工傷的概念

1、概念：工傷，又稱“職業(yè)傷害”“工作傷害”，指勞動者在從事職業(yè)活動或者與職業(yè)責(zé)任有關(guān)的活動時所遭受的事故傷害和職業(yè)病傷害。內(nèi)容包括因工意外傷害和職業(yè)病傷害。

第八章工傷社會保險第一節(jié)工傷社會保險概述一、工傷的概念第八章工傷社會保險第一節(jié)工傷社會保險概述12、概念的產(chǎn)生和發(fā)展：國際上，關(guān)于工傷的范圍有一個發(fā)展的過程。1921年國際勞工大會的公約中提及的工傷不包括職業(yè)病，僅即“由于工作直接或間接引起的傷害事故為工傷”。1964年第48屆國際勞工大會通過的《工傷事故津貼公約》將職業(yè)病納入工傷的范圍。所謂職業(yè)病，從廣義上說是指勞動者在生產(chǎn)勞動及其他職業(yè)性活動中，因接觸職業(yè)性有毒有害環(huán)境而引起的所有疾病。在法律上，職業(yè)病有一定的界限，只有國家主管部門明文規(guī)定了的疾病才能稱為職業(yè)病。2、概念的產(chǎn)生和發(fā)展：2二、工傷社會保險的概念1、工傷社會保險(又稱職業(yè)傷害保險)概念是國家舉辦，由企業(yè)繳納工傷保險費形成基金，對受保人因公負(fù)傷、中毒、致殘、傷亡，提供搶救、治療、康復(fù)服務(wù)、補償工資損失，以及向完全失能殘疾者提供補償，向死者家屬提供恤金和撫育金的一種社會保險制度。二、工傷社會保險的概念32、工傷社會保險的類型雇主責(zé)任制：早期的工傷賠償形式。也即政府立法規(guī)定企業(yè)對職工負(fù)責(zé)工傷賠償?shù)呢?zé)任，可以采用企業(yè)自保辦法，也可以由企業(yè)向商業(yè)保險公司投保。主要特征，一是社會不統(tǒng)籌調(diào)劑保險金，沒有社會共擔(dān)風(fēng)險的職能；二是一次性支付待遇。但雇主責(zé)任制的主要弊病是對工人的保障性不強，不能很好解決工傷社會問題。2、工傷社會保險的類型4社會保險制：指勞動者因為工傷，暫時或永久喪失勞動能力時，從社會保險制度中獲得法定的醫(yī)療、生活保障，以及必要的經(jīng)濟補償?shù)闹贫?。特點：由政府勞工機構(gòu)或半官半民的事業(yè)機構(gòu)統(tǒng)一組織保險事業(yè)，在全國或地區(qū)范圍內(nèi)籌集工傷保險金，統(tǒng)籌調(diào)劑，共擔(dān)風(fēng)險。社會保險制：指勞動者因為工傷，暫時或永久喪失勞動能力時，從社5英國是世界上最早實行雇主責(zé)任制的國家，最早實施工傷社會保險的是德國，于1884年通過了《工傷事故保險法》，第二次世界大戰(zhàn)前后工傷社會保險方式得到很大發(fā)展。目前世界各國的工傷保險實行社會保險方式的占絕大多數(shù)?，F(xiàn)代工傷保險中，保險事故即廣義工傷，包括狹義工傷和職業(yè)病。歷史上最早的工傷保險立法，僅以工傷為保險事故，而不包括職業(yè)病。把職業(yè)病作為工傷保險事故的，始于英國1906年的法律。英國是世界上最早實行雇主責(zé)任制的國家，最早實施工傷社會保險的6

3、我國工傷社會保險的演變我國的工傷保險一直就是社會保障的主要項目，建國初期制定的《勞動保險條例實施細(xì)則》，對“因工負(fù)傷”的待遇等做了具體規(guī)定；1957年衛(wèi)生部制定和頒布了《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》，首次在我國將職業(yè)病（14種）傷害保險列入工傷保險的保障范圍；1987年11月5日，衛(wèi)生部、勞動人事部、財政部、中華全國總工會印發(fā)了《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》（99種職業(yè)?。?、我國工傷社會保險的演變71996年3月14日，國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》（115種職業(yè)?。?；1996年8月12日，勞動和社會保障部印發(fā)了《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》；2003年4月頒布并于2004年1月1日開始實施現(xiàn)行的《工傷保險條例》，為職工利益的保障發(fā)揮了重要的作用。1996年3月14日，國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布了《職工工傷與職業(yè)病8三、工傷社會保險的特點1.工傷造成的危害極其嚴(yán)重2.為受保人提供優(yōu)厚補償3.工傷后果靠生活保障等機構(gòu)聯(lián)手解決4.工傷保險愈益自成體系5.工傷保險爭議諸多三、工傷社會保險的特點9一、工傷的界定與工傷、職業(yè)病的鑒定1、工傷成因（1）做工傷害：受保人在企業(yè)從事生產(chǎn)活動過程中不幸負(fù)傷、中毒、致殘、傷亡。（2）交通事故傷害：受保人從住地到工作場所往返路程上,不幸發(fā)生車輛翻覆、失火、爆炸等情況而造成的傷亡。第二節(jié)工傷認(rèn)定與工傷預(yù)防一、工傷的界定與工傷、職業(yè)病的鑒定第二節(jié)工傷認(rèn)定與工傷預(yù)防10（3）職業(yè)病傷害：從廣義上說是指勞動者在生產(chǎn)勞動及其他職業(yè)性活動中，因接觸職業(yè)性有毒有害環(huán)境而引起的所有疾病。但是在法律上職業(yè)病有一定的界限，通常是國家主管部門明文規(guī)定了的才能稱為職業(yè)病。包括：職業(yè)中毒、塵肺、職業(yè)性皮膚病、熱射病、日射病、熱痙攣、高山病、職業(yè)性難聽、電光性眼炎、振動性疾病、放射性疾病。（3）職業(yè)病傷害：從廣義上說是指勞動者在生產(chǎn)勞動及其他職業(yè)性112.工傷認(rèn)定工傷與非工傷的界限：一般有時間界限、空間界限、職業(yè)界限、主觀過錯界限、法定特殊界限。時間界限：一般只限定于工作時間之內(nèi)；空間界限：一般只限于工作場所之內(nèi)；職業(yè)界限：即只限于因執(zhí)行職務(wù)所受的傷害，如是因私事受傷，即使發(fā)生在工作時間、工作場所內(nèi)也不算工傷；但若是因公，即使是發(fā)生在工作時間、工作場所之外，也算工傷。2.工傷認(rèn)定12主觀過錯界限：即除了職工本人故意造成的傷害不屬于工傷以外，一般而言，發(fā)生在職工本人有過失或無過失的主觀心理狀態(tài)下的傷害，只要符合其他工傷條件，都應(yīng)該屬于工傷；法定特殊界限：也即立法上明文規(guī)定，在工傷的一般界限之外應(yīng)屬工傷的特殊情況。工傷范圍的界定，一般是以法律明文規(guī)定為準(zhǔn)。（1）國際勞工組織認(rèn)定范圍（2）各國認(rèn)定范圍的綜合情況主觀過錯界限：即除了職工本人故意造成的傷害不屬于工傷13（3）中國的認(rèn)定范圍

職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：①在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；②工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；③在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；④因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；⑤在上下班途中，受到機動車事故傷害的；（3）中國的認(rèn)定范圍14職工有下列情形之一的，視同工傷：①在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；②在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；③職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。職工有下列情形之一的，視同工傷：15職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：①因犯罪或者違反治安管理傷亡的；②醉酒導(dǎo)致傷亡的；③自殘或者自殺的。職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷16關(guān)于職業(yè)病的確定。

必須以職工工作的環(huán)境及誘發(fā)職工致病的成因作為依據(jù)。應(yīng)具備4個條件：一是必須有企業(yè)確認(rèn)是因為生產(chǎn)工作中長期接觸職業(yè)病有害因素造成的意見，二是經(jīng)市以上職業(yè)病防治所（小組）診斷，三是屬于國家規(guī)定的115種職業(yè)病名單中的病種，四是報經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T進(jìn)行審批并認(rèn)定工傷。關(guān)于職業(yè)病的確定。17三、工傷預(yù)防（一）工傷預(yù)防理論1.生物節(jié)律理論2.事故傾向者理論3.生活事件理論4.疲勞理論5.失敗反思理論6.工傷事故規(guī)律理論三、工傷預(yù)防18（二）工傷預(yù)防措施出臺安全生產(chǎn)法律設(shè)置安全生產(chǎn)監(jiān)督機構(gòu)建立安全生產(chǎn)制度（三）工傷事故報告制度報告→調(diào)查→找出原因→預(yù)防再發(fā)生（二）工傷預(yù)防措施19第三節(jié)工傷康復(fù)一、醫(yī)療康復(fù)：用一切治療和護理結(jié)合的康復(fù)手段，使負(fù)傷者盡快恢復(fù)。二、職業(yè)康復(fù)：負(fù)傷者在康復(fù)期間受到原有職業(yè)或新職業(yè)的訓(xùn)練，使其能再返工作崗位。三、社會康復(fù)：為傷殘者提供適當(dāng)?shù)纳鐣l件，使其能融入社會，積極參與社會社會。第三節(jié)工傷康復(fù)一、醫(yī)療康復(fù)：用一切治療和護理結(jié)合的康復(fù)手段20第四節(jié)工傷補償一、失能等級鑒定制度（一）失能等級表（二）失能等級鑒定機構(gòu)（三）失能等級鑒定程序二、補償不究過失原則第四節(jié)工傷補償一、失能等級鑒定制度21三、工傷補償厘定方法1.工傷醫(yī)療待遇：指職工在工傷醫(yī)療期間所享受的待遇。工傷醫(yī)療期是指職工因工負(fù)傷或患職業(yè)病需要停止工作接受治療的期間，按照輕傷和重傷的不同，確定為1-24個月，最長不超過36個月。工傷醫(yī)療期間的待遇具體分為：三、工傷補償厘定方法22（1）醫(yī)療待遇：治療工傷所需的掛號費、住院費、醫(yī)療費、藥費，連同路費一起全額報銷；需住院治療的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)的三分之二發(fā)給住院伙食補助費；經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報銷。（2）工傷津貼：停發(fā)工資，改發(fā)按月發(fā)放工傷津貼，其標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于本人受傷前12個月的月平均工資。（3）福利待遇：與本單位其他職工享受同等福利待遇。（4）生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負(fù)責(zé)。（1）醫(yī)療待遇：治療工傷所需的掛號費、住院費、醫(yī)療費、藥費，23

2.傷殘待遇：是指企業(yè)職工因工負(fù)傷醫(yī)療終結(jié)后經(jīng)勞動鑒定委員會評殘，因喪失勞動能力而享有的待遇。共分十個傷殘等級。（1）傷殘生活護理費。工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理３個不同等級支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50％、40％或者30％。2.傷殘待遇：24（2）傷殘撫恤金。①從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，不同等級發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)不同；②不能工作的發(fā)放傷殘津貼，職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，傷殘津貼由工傷保險基金支付，其它等級由用人單位支付。實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，要補足差額；③工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。（2）傷殘撫恤金。253.因工死亡待遇：指職工因生產(chǎn)事故或職業(yè)病死亡，舊傷復(fù)發(fā)死亡或者全殘退職后因病死亡而享有的待遇。（1）喪葬補助金。為６個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資；3.因工死亡待遇：26（2）供養(yǎng)親屬撫恤金。按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。因工死亡職工供養(yǎng)親屬，是指該職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40％，其他親屬每人每月30％，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10％。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍由國務(wù)院勞動保障行政部門規(guī)定；（3）一次性工亡補助金。標(biāo)準(zhǔn)為48個月至60個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資(上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的20倍)。（2）供養(yǎng)親屬撫恤金。按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死27第五節(jié)差別費率與浮動費率制一、工傷保險基金1.社會統(tǒng)籌方法：即由政府立法規(guī)定企業(yè)必須參加工傷社會保險，按時、足額地向社會保險管理機構(gòu)繳納工傷社會保險統(tǒng)籌費用，并由工傷社會保險機構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行工傷待遇的給付。除此之外：由政府規(guī)定統(tǒng)一的待遇項目與標(biāo)準(zhǔn)，由企業(yè)行政自行支付的辦法。第五節(jié)差別費率與浮動費率制一、工傷保險基金282.工傷保險基金籌集原則：根據(jù)以支定收，收支平衡的原則確定費率。3.費率確定的模式：目前通行的主要有三種方式（1）統(tǒng)一費率制：特點是可以平均分散工傷風(fēng)險。2.工傷保險基金籌集原則：29（2）差別費率：體現(xiàn)對不同工傷事故發(fā)生率的企業(yè)、行業(yè)實行差別性的負(fù)擔(dān)，以保證該行業(yè)、企業(yè)工作保險基金的收支平衡。包括行業(yè)之間及同行業(yè)內(nèi)不同企業(yè)之間的差別。差別費率確定所依據(jù)的指標(biāo)：包括工傷事故發(fā)生次數(shù)、因工負(fù)傷總?cè)藬?shù)、因工傷殘、死亡人次數(shù)、工傷事故頻率、工傷死亡率、職業(yè)病發(fā)生率、職業(yè)病患病率；職業(yè)病總死亡率等。

（3）浮動費率：是在差別費率的基礎(chǔ)上，每年對各行業(yè)或企業(yè)的安全衛(wèi)生狀況和工傷社會保險費用支出狀況進(jìn)行分析評價，根據(jù)評價結(jié)果，由主管部門決定該行業(yè)或企業(yè)的工作保險費率上浮或下浮。（2）差別費率：體現(xiàn)對不同工傷事故發(fā)生率的企業(yè)、行業(yè)實行差別30二、差別費率制1.差別費率制的優(yōu)點（1）節(jié)約管理成本（2）同行業(yè)具有可比性（3）好管理二、差別費率制312.我國行業(yè)差別費率

我國根據(jù)不同行業(yè)的工傷風(fēng)險程度，參照《國民經(jīng)濟行業(yè)分類》，將行業(yè)劃分為三個類別：一類為風(fēng)險較小的行業(yè)，二類為中等風(fēng)險行業(yè)；三類為風(fēng)險較大的行業(yè)。行業(yè)差別費率及行業(yè)內(nèi)費率檔次由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院財政部門、衛(wèi)生行政部門、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門制定，報國務(wù)院批準(zhǔn)后公布施行。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位工傷保險費使用、工傷發(fā)生率等情況，適用所屬行業(yè)內(nèi)相應(yīng)的費率檔次確定單位繳費費率。2.我國行業(yè)差別費率32我國工傷保險行業(yè)差別費率參數(shù)表分類

行業(yè)費率(%)

1商業(yè)，貿(mào)易，飲食，郵電通訊業(yè)，