中醫(yī)內(nèi)科學(xué)淋證

淋證第1頁要求掌握：淋證辨證重點(diǎn)和治療標(biāo)準(zhǔn)；掌握多種淋證證治。熟悉：多種淋證之間互相轉(zhuǎn)化關(guān)系。理解：淋證病因和辨病知識(shí)。第2頁病案王某，女，30歲。六個(gè)月前患急性腎盂腎炎，經(jīng)抗生素治療后癥狀緩和，此后尿頻、尿路澀痛不適反復(fù)發(fā)作，每遇熬夜或勞累后加重，伴乏力，口干，舌淡紅，脈細(xì)數(shù)無力。尿液分析：中段尿細(xì)菌培養(yǎng)>10萬/ml，白細(xì)胞15～20個(gè)/HP，紅細(xì)胞8～10個(gè)/HP。泌尿系彩超顯示雙腎大小基本正常，腎盂腎盞有瘢痕形成，雙側(cè)腎盂變形并有少許積水，膀胱、尿道有慢性炎性變化。請分析診斷、病機(jī)、治則與方藥。第3頁病案某女，37歲，二年前即發(fā)腰痛，小腹墜脹，尿頻，尿急，尿道有灼熱感，大便干。經(jīng)某醫(yī)院用青霉素、慶大霉素治療數(shù)月不愈。后又經(jīng)多方治療，時(shí)好時(shí)犯，勞累加重，癥見腰酸膝冷，少腹墜脹冷痛，四肢欠溫，尿頻尿急，遇寒加重，勞累尤甚。舌質(zhì)淡紅，苔白而潤，脈沉濡無力。請分析診斷、病機(jī)、治則與方藥。

第4頁病案朱某，男，42歲。主訴：患者尿頻、淋漓不盡3月余?，F(xiàn)病史：患者今年6月因工作勞累，出現(xiàn)尿頻、尿急之感，經(jīng)查前列腺液有細(xì)菌，抗生素治療后，癥狀雖有緩和，但未根治，少腹墜脹，腰酸腰痛。前列腺液檢查：白細(xì)胞8～l2／HP，卵磷脂+++。舌質(zhì)紅、苔薄，脈細(xì)。請分析診斷、病機(jī)、治則與方藥。

第5頁定義

是指以小便頻數(shù)短澀，淋漓刺痛，小腹拘急引痛為主癥病證。第6頁文獻(xiàn)摘要1、淋之名稱及臨床體現(xiàn)：始見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問.六元正紀(jì)大論》稱本病為“淋”、“淋閟”；淋者，淋漓不盡，如雨淋而下；閟，通秘，不通之意也。指出了淋證為小便淋漓不暢，甚或閉阻不通之意。第7頁文獻(xiàn)摘要1、淋之名稱及臨床體現(xiàn)：漢.張仲景

《金匱要略.五臟風(fēng)塞積聚病脈證并治》中稱為“淋秘”

《金匱要略.消渴小便不利淋病脈證并治》：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”其對本病癥狀進(jìn)行了描述，指出淋證是以小便淋漓不爽，尿道刺痛為主癥。第8頁2、臨床分型：《中藏經(jīng)》根據(jù)淋證臨床體現(xiàn)不一樣，提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)共八種，為淋證臨床分類雛形。唐代《千金要方》《外臺(tái)秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋。宋代《濟(jì)生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。第9頁3、病機(jī)《金匱要略.五臟風(fēng)塞積聚病脈證并治》將病機(jī)歸為“熱在下焦”。巢元方《諸病源候論.諸淋病侯對淋證病機(jī)進(jìn)行了高度概括，“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”以腎虛為本，膀胱熱故為標(biāo)，成為多數(shù)醫(yī)家臨床診治淋證主要根據(jù)。第10頁4、辯證論治：張景岳《景岳全書.淋濁》提出淋證初起，雖多因于熱，但由于治療及病情變化各異，又可轉(zhuǎn)為寒、熱、虛等不一樣證型，從而提倡“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補(bǔ)，陽氣不固宜溫補(bǔ)命門”治療標(biāo)準(zhǔn)。清．《金匱翼．諸淋》說：“初則熱淋，血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏，如砂，如石也?！闭f明多種淋證可互相轉(zhuǎn)化，或同步存在。同步提出“開郁行氣，破血滋陰”治療石淋標(biāo)準(zhǔn)。第11頁

當(dāng)代治療范圍：急慢性尿路感染尿路結(jié)石急慢性前列腺炎化學(xué)性膀胱炎乳糜尿尿道綜合征小便頻數(shù)短澀，淋漓刺痛，小腹拘急引痛為主癥病證第12頁泌尿系解剖圖第13頁病因外感濕熱：下陰不潔飲食不節(jié)：多食辛熱肥甘之品或嗜酒太過情志失調(diào)：肝氣郁結(jié),膀胱氣滯稟賦不足久病勞倦先天不足或勞倦、縱欲、生育過多，久病產(chǎn)后。第14頁病機(jī)膀胱１外感濕熱：上犯

下陰不潔穢濁之邪

下侵機(jī)體

或小腸邪熱心經(jīng)熾熱傳入膀胱下肢丹毒２飲食不節(jié)：多食辛熱肥甘或嗜酒太過

脾胃運(yùn)化失常積濕生熱下注膀胱淋證第15頁病機(jī)３情志失調(diào)膀胱氣滯情志不遂肝氣郁結(jié)氣郁化火氣火郁于膀胱４稟賦不足或勞傷久病稟賦不足，腎與膀胱先天畸形外邪易感膀胱或久病纏身勞傷過度房事不節(jié)外邪易感膀胱多產(chǎn)多育或久淋不愈，耗傷正氣外邪膀胱或妊娠、產(chǎn)后，脾腎氣虛外邪膀胱淋證淋證第16頁小結(jié)基本病理變化：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利病位：膀胱與腎，還與肝脾有關(guān)聯(lián)病理原因：主要為濕熱之邪病性：有虛有實(shí)、多見虛實(shí)夾雜分類：六淋，熱淋、石淋、血淋、氣淋膏淋、勞淋多種淋證病理機(jī)制？第17頁六種淋證：小便頻澀滴瀝刺痛，小腹拘急引痛熱淋：起病多急驟，小便赤熱，溲時(shí)灼痛，或伴有發(fā)熱，腰痛拒按石淋：小便排出砂石為主癥，或排尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍氣淋：小腹脹滿較顯著，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡血淋：溺血而痛膏淋：小便混濁如米泔水或滑膩如膏脂勞淋：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋漓不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)六種淋證病癥鑒別第18頁小結(jié)實(shí)熱淋：濕熱客于下焦，膀胱氣化不利，小便灼熱刺痛血淋：膀胱濕熱，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，血隨尿出，小便澀痛有血石淋：濕熱蘊(yùn)久，熬尿成石膏淋：濕熱久蘊(yùn)，阻滯經(jīng)脈，脂液不循常道，小便混濁不清氣淋：肝失疏泄，氣火郁于膀胱第19頁小結(jié)虛勞淋：久淋不愈，濕熱留戀膀胱，及腎及脾，脾腎受損，正虛邪弱血淋：腎陰不足，虛火擾動(dòng)陰血膏淋：腎虛下元不固，不能攝納精微脂液氣淋：中氣不足，氣虛下陷，膀胱氣化無權(quán)第20頁轉(zhuǎn)歸1、虛實(shí)轉(zhuǎn)化熱淋

血淋

氣淋勞淋由實(shí)轉(zhuǎn)虛移行階段虛實(shí)夾雜2、證型本身虛實(shí)轉(zhuǎn)化氣淋、血淋、膏淋可虛實(shí)轉(zhuǎn)換；石淋由實(shí)轉(zhuǎn)虛，砂石未去體現(xiàn)正虛邪實(shí)。夾第21頁3、各證型之間轉(zhuǎn)換或互見熱淋——血淋熱淋——石淋熱淋血淋膏淋熱淋血淋第22頁診斷重點(diǎn)

1、小便頻數(shù)，淋漓澀痛，小腹拘急引痛，為多種淋證主癥，為主要診斷根據(jù)。2、病久或反復(fù)發(fā)作后，常伴有低熱，腰痛，小腹墜脹，疲勞。3、多見于已婚女性，每因疲勞，情志變化，不節(jié)房事而誘發(fā)。第23頁病證相同體現(xiàn)臨床體現(xiàn)病機(jī)淋證小便量少，排尿困難尿頻而尿痛，每日排尿總量正常濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利癃閉無尿痛，每日排尿量少于正常，嚴(yán)重時(shí)甚至無尿膀胱氣化功能失調(diào)病癥鑒別第24頁病癥鑒別病名相同點(diǎn)不一樣點(diǎn)血淋小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血小便滴瀝而疼痛難忍尿血無疼痛之感，雖亦間有輕微脹痛或熱痛第25頁病癥鑒別病名相同點(diǎn)不一樣點(diǎn)膏淋小便混濁有疼痛感尿濁排尿時(shí)無疼痛澀滯感第26頁有關(guān)檢查尿常規(guī)：白細(xì)胞增高，考慮鏡檢WBC>5個(gè)/HP，考慮泌尿系感染及炎癥懷疑尿路感染時(shí)，可作中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，中段尿支原體培養(yǎng)、衣原體，尿亞硝酸試驗(yàn)、尿B2微球蛋白定量，靜脈腎盂造影等有助于上下尿路感染鑒別疑有泌尿道結(jié)核，查尿沉渣找結(jié)核桿菌，做結(jié)核菌素試驗(yàn)第27頁疑前列腺炎，可作肛門指檢前列腺及前列腺液常規(guī)檢查疑有非感染性膀胱炎者，可查膀胱鏡尿中紅細(xì)胞增多為主者，多見于泌尿道結(jié)石、膀胱癌，應(yīng)查泌尿道B超，靜脈腎盂造影，腹部平片，尿中找脫落細(xì)胞，做膀胱鏡等尿渾濁懷疑乳糜尿者應(yīng)查乳糜尿試驗(yàn)，必要時(shí)淋巴管造影攝片檢查各項(xiàng)檢查無異常者，多為尿道綜合癥第28頁辨證重點(diǎn)

首辨淋證類別再審證候虛實(shí)三別標(biāo)本緩急第29頁治療標(biāo)準(zhǔn)基本治則：實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益實(shí)證：以膀胱濕熱為主者，治宜清熱利濕以熱灼血絡(luò)為主者，治宜涼血止血以砂石結(jié)聚為主者，治宜通淋排石以氣滯不利為主者，治宜利氣疏導(dǎo)虛證；脾虛為主，健脾益氣腎虛為主，補(bǔ)虛益腎虛實(shí)夾雜者：又當(dāng)通補(bǔ)兼施，審其主次緩急，兼顧治療第30頁治療標(biāo)準(zhǔn)徐靈胎評《臨證指南醫(yī)案·淋濁》時(shí)指出：“治淋之法，有通有塞，要當(dāng)分別，有瘀血積塞住溺管者，宜先通，無瘀積而虛滑者，宜峻補(bǔ)?！闭_掌握標(biāo)本緩急，在淋癥治療中尤為主要治療注意：清利勿太過，以防傷陰損氣補(bǔ)不宜過膩，以防濕熱留戀第31頁熱淋癥狀：共癥+熱淋特性+濕熱舌脈小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛。腰痛拒按，寒熱起伏、口苦、嘔惡，便秘，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)辨證重點(diǎn)：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司治法：

清熱利濕通淋方藥：

八正散第32頁熱淋加減：（1）若舌苔厚膩者，可加蒼術(shù)、黃柏，以加強(qiáng)其清化濕熱作用。（2）若兼心煩，口舌生瘡糜爛者，可合導(dǎo)赤散，以清心火、利濕熱；（3）若寒熱口苦嘔惡者，合小柴胡湯和解少陽。（4）傷陰者，加白茅根、生地、麥冬、知母等養(yǎng)陰清熱。（5）熱毒熾盛，入營入血，用黃連解毒湯合五味消毒飲。（6）酌加草藥：貓須草、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等清熱利濕之品。第33頁石淋癥狀：共癥+石淋特性尿中時(shí)夾砂石，排尿艱澀，尿時(shí)疼痛，或排尿時(shí)突然中斷，尿線變細(xì)?；蚰I絞痛。尿中帶血，舌質(zhì)紅，苔黃薄，脈弦。久病氣虛：神疲乏力，面色少華;陰虛：五心煩熱，腰酸隱痛辨證重點(diǎn)：濕熱蘊(yùn)積，煎熬尿液，煉為砂石，梗阻尿路治法：清熱利濕，通淋排石方藥：石葦散第34頁石淋加減：加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金排石消堅(jiān)加行氣補(bǔ)氣藥有助于推進(jìn)砂石排出加大黃、枳殼促進(jìn)蠕動(dòng)，有助排石腎絞痛加芍藥、甘草緩急止痛加臺(tái)烏、木香行氣止痛加田七、琥珀末去瘀止痛尿血加小薊、生地、藕節(jié)涼血止血病久氣血兩虛合八珍湯第35頁血淋實(shí)證癥狀：共癥+血淋特性+實(shí)熱癥狀小便澀痛，尿色紅赤，如洗肉水，或有血塊，腰腹疼痛心煩，苔黃，脈數(shù)辨證重點(diǎn)：濕熱下注膀胱，熱盛傷絡(luò)，迫血妄行治法：清熱通淋，涼血止血方藥：小薊飲子加減：可加車前草、旱蓮草、白茅根、珍珠草、玉米須、薺菜等清熱利尿涼血止血。血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血第36頁血淋虛證癥狀：共癥+血淋特性+陰虛癥狀尿血，尿道澀痛不顯著，腰膝酸軟，心煩失眠，口干咽燥，舌紅干脈細(xì)數(shù)辨證重點(diǎn)：病延日久，耗傷腎陰，陰虛火旺，灼傷絡(luò)脈治法：滋陰清熱，補(bǔ)虛止血方藥：知柏地黃丸加減：可加阿膠、旱蓮草、女貞子、生地、西洋參第37頁氣淋實(shí)證癥狀：共癥+氣滯之實(shí)證小便澀滯，淋瀝不盡，少腹?jié)M痛，情志不舒，苔薄白，脈沉弦。辨證重點(diǎn)：情志怫郁，氣機(jī)郁結(jié)，膀胱氣化不利治療：利氣疏導(dǎo)方藥：沉香散《金匱翼》

沉香、石韋、滑石、當(dāng)歸、橘皮、白芍、冬葵子、甘草、王不留行《三因》卷十二:沉香散【處方】沉香（不焙）半兩，石韋（去毛）半兩，滑石半兩，王不留行半兩，當(dāng)歸（炒）半兩，葵子（炒）3分，白芍藥3分，甘草（炙）1分，橘皮1分?！局品ā可蠟榧?xì)末?！竟δ苤髦巍课鍍?nèi)郁結(jié)，氣不得舒，陰滯于陽，而致氣淋壅閉，小腹脹滿，使溺不通，大便分泄，小便方利。【使用方法用量】《丹溪心法附余》有木香、青皮各二錢五分。第38頁氣淋加減：若肝郁氣滯癥狀重，胸脅脹滿，可加香附、郁金、青皮、烏藥等。日久氣滯血瘀，加紅花、赤芍、牛膝活血行瘀平時(shí)可用合歡花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手花等泡茶第39頁膏淋實(shí)證癥狀：共癥+膏淋特性+濕熱實(shí)證癥狀小便混濁如米泔水，尿道澀熱疼痛，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。辨證重點(diǎn)：濕熱下注，阻滯脈絡(luò)，脂液不循常道治法：清熱利濕，分清泌濁方藥：程氏萆薢分清飲（萆薢、菖蒲、黃柏、車前子、茯苓、蓮子心、丹參、白術(shù)）《醫(yī)學(xué)心悟》卷四:萆薢分清飲【處方】川萆薢6克黃柏（炒褐色）石菖蒲各15克茯苓

白術(shù)各3克蓮子心2．1克丹參車前子各4.5克【功能主治】清熱利濕，分清別濁，主赤白濁，淋病?！臼褂梅椒ㄓ昧俊克宸！菊洝俊夺t(yī)學(xué)心悟》卷四第40頁膏淋虛證癥狀：共癥+膏淋特性+脾腎虛癥狀反復(fù)發(fā)作，淋出如脂，澀痛不顯，形瘦神疲、頭昏、乏力、腰膝酸軟，舌淡，苔膩，脈細(xì)弱無力。辨證重點(diǎn)：腎虛下元不固，不能制約脂液，脂液下泄治法：補(bǔ)虛固澀（健脾補(bǔ)腎固澀）方藥：膏淋湯第41頁膏淋《衷中參西》上冊:膏淋湯【處方】生山藥1兩，生芡實(shí)6錢，生龍骨（搗細(xì)）6錢，生牡蠣（搗細(xì)）6錢，大生地（切片）6錢，潞黨參3錢，生杭芍3錢。【功能主治】膏淋之證，小便溷濁，更兼稠粘，便時(shí)淋澀作疼?！靖骷艺撌觥看俗C由腎臟虧損，暗生內(nèi)熱。損則蟄藏不固，精氣易于滑脫；內(nèi)熱暗生，則膀胱熏蒸，小便改其澄清。久之，三焦之氣化滯其升降之機(jī)，遂至便時(shí)牽引作疼，而混濁稠粘矣。故用山藥，芡實(shí)以補(bǔ)其虛，而兼有收攝之功；龍骨、牡蠣以固其脫，而兼有化滯之用；地黃、芍藥以清熱利便，潞參以總提其氣化，而斡旋之也。若其證混濁，而不稠粘者，是但出之溺道，用此方時(shí)，宜減龍骨、牡蠣之半。第42頁膏淋加減：脾虛中氣下陷者，合補(bǔ)中益氣湯偏于腎陰虛者，配用七味都?xì)馔瑁?五味子）偏于腎陽虛者，配用金匱腎氣丸第43頁勞淋癥狀：共癥+勞淋特性+脾腎虛癥候小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止,遇勞即發(fā)，神疲乏力，腰膝酸軟，舌淡脈細(xì)弱。辨證重點(diǎn)：脾腎兩虛，濕熱留戀治法：健脾益腎方藥：無比山藥丸第44頁【別名】無比山藥丸（《太平惠民和劑局方》卷五）?！咎幏健渴硎?0克蓯蓉120克五味子180克菟絲子杜仲各90克，牛膝

澤瀉干地黃山茱萸茯神（一作茯苓）巴戟天赤石脂各30克【制法】上十二味，研末，蜜為丸，如梧桐子大?！竟δ苤髦巍繙仃栆婢?，補(bǔ)腎固攝。治腎氣虛憊，頭暈?zāi)垦＃Q腰酸，冷痹骨痛，四肢不溫，或煩熱有時(shí)，遺精盜汗，尿頻遺屎，或帶下清冷，舌質(zhì)淡，脈虛冷?！臼褂梅椒ㄓ昧俊靠崭箷r(shí)以酒送服20～30丸?！咀⒁狻糠幤陂g，忌食醋、蒜等陳臭之物。第45頁勞淋加減：脾虛下陷，加補(bǔ)中益氣湯腎陰虛，加知柏地黃丸腎陽虛，加右歸丸第46頁演變與預(yù)后：初起者，病情尚輕，治療得當(dāng)，多易治愈。熱淋、血淋可因濕熱彌漫三焦、熱入營血而見高熱、神昏危候。石淋阻塞水道日久出現(xiàn)水腫、癃閉、關(guān)格。血淋日久，少腹有塊警防轉(zhuǎn)為癥積。膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，氣血大虧，終成虛勞證。若久病不愈，或反復(fù)發(fā)作，不但可轉(zhuǎn)為勞淋，也可日久腎虧肝旺而成虛勞、昏迷；也可水濁上逆，凌心犯肺或外溢肌膚，而成喘證、水腫、心悸、癃閉、關(guān)格、神昏等變證。第47頁預(yù)防與調(diào)護(hù)注意外陰清潔，不憋尿，多飲水，每2-3小時(shí)排尿一次，房事后即行排尿，避免穢濁之邪從下陰犯膀胱養(yǎng)成良好飲食起居習(xí)慣，飲食宜清淡，忌肥膩辛辣酒醇之品避免縱欲過勞，保持心情舒暢，以提升機(jī)體抗病能力婦女在月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后應(yīng)注意外陰衛(wèi)生，以免虛體受邪盡可能避免使用尿路機(jī)械，如導(dǎo)尿、膀胱鏡，膀胱逆行造影，以防外邪帶入膀胱積極治療消渴、肺癆等腎虛疾患，也可減少淋證發(fā)生淋證患者多喝水，禁房事、注意休息、調(diào)暢情志第48頁預(yù)防與調(diào)護(hù)飲食清淡多喝水外陰清潔不憋尿少食油膩不偏食第49頁結(jié)語淋證是以小便頻數(shù)、淋漓刺痛，小腹拘急隱痛為主癥疾病根據(jù)病因和癥狀特點(diǎn)不一樣，分為熱淋、血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋六證基本病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利病理原因：濕熱病理性質(zhì)：初病多實(shí)，久則轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜病位：膀胱與腎辨證時(shí)首辨淋證類別，再審證候虛實(shí)，三別標(biāo)本緩急第50頁結(jié)語初起濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化失司者屬實(shí)，治以清熱利濕通淋病久脾腎兩虧，膀胱氣化無權(quán)者屬虛，治以培補(bǔ)脾腎虛實(shí)夾雜者，宜標(biāo)本兼治并根據(jù)各個(gè)淋證特性，或參以止血或輔以行氣或配以排石，或佐以泄?jié)岬鹊?1頁思考題1淋證概念？2淋證與癃閉區(qū)分？3血淋與尿血區(qū)分？4膏淋與尿濁區(qū)分？5六種淋證區(qū)分及聯(lián)系是什么？6淋證治療標(biāo)準(zhǔn)？7淋證證、治、方、藥？8如何結(jié)識(shí)淋證有“忌汗”“忌補(bǔ)”之說？第52頁【臨證備要】1.掌握復(fù)雜病證辨證論治：淋證是內(nèi)科常見病證,臨床病人病情復(fù)雜多樣。同一患者?？砂l(fā)生數(shù)種淋證并存,虛實(shí)夾雜,甚或兼夾消渴、水腫、癃閉等證。辨證時(shí),既要掌握淋證共性,又要熟悉各淋證特性,通過病因分析,虛實(shí)鑒別,正確辨別多種淋證兼夾、轉(zhuǎn)化。必要時(shí)應(yīng)用試驗(yàn)室檢查作為輔助,明確病因、病機(jī)、病位、虛實(shí)以及標(biāo)本緩急。第53頁2.正確采取急則治標(biāo)、緩則治本治療標(biāo)準(zhǔn):

如勞淋兼夾熱淋,勞淋為本,熱淋為標(biāo),正虛為本,濕熱為標(biāo),考慮濕熱已上升為主要矛盾,診斷時(shí)應(yīng)以治熱淋為急務(wù),采取清熱解毒、利尿通淋之治則,待濕熱己清,轉(zhuǎn)以扶正為主。另一方面,如有對本證影響不大兼證存在時(shí),還應(yīng)抓住主要矛盾。以石淋兼夾血淋而言,石淋是病因,屬本證,血淋是石淋兼證,屬標(biāo)證,如若血淋不嚴(yán)重,不上升為主要矛盾時(shí),治療仍應(yīng)以排石通淋為主,止血為輔。只有做到本證除,才能達(dá)成標(biāo)證愈。但出血量多時(shí)又當(dāng)治血為先。因此臨證抓住主要矛盾是治療關(guān)鍵?！九R證備要】第54頁3.正確結(jié)識(shí)淋證“忌汗”、“忌補(bǔ)”之說:淋證治法,古有忌汗、忌補(bǔ)之說,如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》說:“淋家不可發(fā)汗?！薄兜は姆āち堋氛f:“最不可用之藥,氣得補(bǔ)而愈脹,血得補(bǔ)而愈澀,熱得補(bǔ)而愈盛?！彬?yàn)之臨床實(shí)際,未必都是如此。往往有畏寒發(fā)熱,此并非外邪襲表,而是濕熱熏蒸,邪正相搏,或因濕熱郁于少陽所至，發(fā)汗解表,自非所宜。因淋證多屬膀胱有熱,陰液常感不足,而辛散刊登,用之不當(dāng),不能退熱,反有劫傷營陰之弊。因淋家膀胱有熱,陰液不足，雖然感受寒邪,亦容易化熱,宜避免辛溫之品。至于淋家忌補(bǔ)之說,是指實(shí)熱之證而諸如脾虛中氣下陷,腎虛下元不固,自當(dāng)利用健脾益氣、補(bǔ)腎固澀等法治之,無須有所禁忌?！九R證備要】第55頁4.治療當(dāng)博采古今有效方藥:在淋證治療中,不應(yīng)拘泥于教材中某些治法及方藥,采古今有效之辦法。對熱淋,其主要病理原因是濕熱,但在臨床,還可見肝經(jīng)火旺及心盛者,治療上以八正散為基礎(chǔ)方外,還可配合龍膽瀉肝湯或?qū)С嗌⒓訙p用藥。對石淋,使用利水通淋、排石消堅(jiān)中藥外,加用行氣活血、化瘀軟堅(jiān)中藥,療效更佳。試驗(yàn)表白:穿山甲片、王不留行、當(dāng)歸、桃仁等中藥具有使結(jié)石變脆藥理作用;大黃、川牛膝可增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng),促進(jìn)結(jié)石排出。因此對于石淋日久不愈者,或石淋兼有瘀象，可在石韋散基礎(chǔ)上配以理氣活血化瘀之品?！九R證備要】第56頁醫(yī)案分析1王某，女，30歲。六個(gè)月前患急性腎盂腎炎，經(jīng)抗生素治療后癥狀緩和，此后尿頻、尿路澀痛不適反復(fù)發(fā)作，每遇熬夜或勞累后加重，伴乏力，口干，舌淡紅，脈細(xì)數(shù)無力。尿液分析：中段尿細(xì)菌培養(yǎng)>10萬/ml，白細(xì)胞15～20個(gè)/HP，紅細(xì)胞8～10個(gè)/HP。泌尿系彩超顯示雙腎大小基本正常，腎盂腎盞有瘢痕形成，雙側(cè)腎盂變形并有少許積水，膀胱、尿道有慢性炎性變化。第57頁西醫(yī)診斷：慢性腎盂腎炎；中醫(yī)診斷：勞淋證屬氣陰兩虛，膀胱濕熱。處方：黃芪30克，黨參20克，蓮子15克，黃芩15克，茯苓15克，麥冬15克，車前子15克（包煎），柴胡15克，地骨皮15克，萹蓄15克，瞿麥15克，白花蛇舌草30克，蒲公英30克，生甘草10克。7劑，水煎服。調(diào)治一月余，尿檢陰性，諸證悉除。臨證常用《太平惠民和劑局方》清心蓮子飲加味來治療。處方：黃芪30克，黨參20克，蓮子15克，黃芩15克，茯苓15克，麥冬15克，車前子15克（包煎），柴胡15克，地骨皮15克，白花蛇舌草30克，蒲公英30克，生甘草10克。水煎分兩次服。醫(yī)案分析1呂波，黑龍江省中醫(yī)研究院地《中國中醫(yī)藥報(bào)》2023年9月27日第58頁醫(yī)案分析2徐某，女，42歲，職員患者反復(fù)發(fā)作性腰部絞痛伴肉眼血尿2月，曾攝腹部平片發(fā)覺右腎結(jié)石（0.4*0.6cm），伴少許腎盂積水?，F(xiàn)癥見腰部酸痛，經(jīng)常發(fā)作，少腹拘痛不適，小便赤澀，脈弦，舌質(zhì)紅苔薄黃膩。第59頁醫(yī)案分析2證屬下焦?jié)駸幔N(yùn)結(jié)成石，阻于尿道，氣化不利治擬清利濕熱，排石通淋處方：蒼術(shù)10川柏10川牛膝10石韋10冬葵子10

瞿麥12沉香6烏藥6琥珀3（研末分吞）王不留行10滑石15包澤蘭15澤瀉15車前子12包服14劑，腰痛發(fā)作漸緩，血尿也有改善，僅偶而尿檢可見紅細(xì)胞（+），尿黃，小便微有灼痛，舌脈如前，原方續(xù)服。上方服20劑后，腰痛消失，尿常規(guī)未見異常，復(fù)查腹部平片已無結(jié)石陰影。

——周仲瑛醫(yī)案第60頁醫(yī)案分析3某女，37歲，二年前即發(fā)腰痛，小腹墜脹，尿頻，尿急，尿道有灼熱感，大便干。經(jīng)某醫(yī)院用青霉素、慶大霉素治療數(shù)月不愈。后又經(jīng)多方治療，時(shí)好時(shí)犯，勞累加重，癥見腰酸膝冷，少腹墜脹冷痛，四肢欠溫，尿頻尿急，遇寒加重，勞累尤甚。舌質(zhì)淡紅，苔白而潤，脈沉濡無力。請分析診斷、病機(jī)、治則與方藥。第61頁醫(yī)案分析3此乃病久腎陽不足，膀胱氣化不利之勞淋證法取溫腎壯陽為主，方用濟(jì)陽湯：通草15附子5肉桂10鹽茴香15威靈仙10姜黃柏15鹽知母10仙茅15地膚子50共服藥20余劑，其病告愈。（摘自《任繼學(xué)醫(yī)案》）第62頁醫(yī)案分析4葛某，女，50歲。2023年8月2日初診?；颊咴邢忍煨阅虻廓M窄病史，近10余天來連續(xù)發(fā)熱，惡寒無汗，下肢怯冷，尿頻急痛，口干口苦．納呆乏力，本地醫(yī)院查血、尿常規(guī)未見異常，使用抗生素效不顯。舌苔黃膩，脈濡數(shù)。第63頁醫(yī)案分析4此乃濕熱兼表。陽氣被郁，膀胱氣化失司。治宜清熱、滲濕、解表并進(jìn)。以麻黃連翹赤小豆湯出入。處方：生麻黃6g，連翹15g，赤小豆30g，土茯苓40g，萆薢20g，石韋20g，白槿花15g，生槐角20g，海金砂15g(包)，甘草6g。14劑。常法煎服。方中麻黃宣散使?jié)駸釓暮苟?；連翹清熱解毒，既可通利小便，又具刊登之功：土茯苓、草薜、石韋、白槿花、生槐角、海金砂、赤小豆、甘草均為清熱滲濕通利之品。第64頁醫(yī)案分析42023年9月6日二診：尿頻急痛已除，發(fā)熱漸平，怯冷異于常人，神疲腰瘦，夜寐口干，手心烘熱，大便正常，無汗，舌苔薄膩，脈細(xì)弦。第65頁醫(yī)案分析4年屆五旬，陰陽失調(diào)，郁熱內(nèi)蘊(yùn)。治擬清泄郁熱，調(diào)攝陰陽。處方：穿山龍40g，仙靈脾15g，甘杞子15g，女貞子15g，珠兒參15g，杜仲15g，桑寄生30g，甘草6g。14劑。常法煎服。方中穿山龍、仙靈脾、杜仲、桑寄生溫腎壯督，祛風(fēng)利濕，活血通絡(luò)，強(qiáng)筋健骨；杞子、女貞子、珠兒參滋陰補(bǔ)腎，清退虛熱；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。高紅勤.朱良春醫(yī)案2則.江蘇中醫(yī)藥，2023，43（12）：46-47第66頁醫(yī)案分析5朱某，男，42歲。主訴：患者尿頻、淋漓不盡3月余?，F(xiàn)病史：患者今年6月因工作勞累，出現(xiàn)尿頻、尿急之感，經(jīng)查前列腺液有細(xì)菌，抗生素治療后，癥狀雖有緩和，但未根治，少腹墜脹，腰酸腰痛。前列腺液檢查：白細(xì)胞8～l2／HP，卵磷脂+++。舌質(zhì)紅、苔薄，脈細(xì)。第67頁醫(yī)案分析5證屬腎陰虛虧、濕熱瘀積。治宜補(bǔ)腎滋陰、清熱化瘀通淋。以滋腎通關(guān)丸、知柏地黃湯合五苓散化裁：黃柏、川桂枝、莪術(shù)、懷山藥各18g，知母、山萸肉、澤瀉各15g，白茯苓、丹皮、苦參各12g，大生地、黃芪各30g。每日1劑，水煎服。14劑后，腰酸、少腹墜脹好轉(zhuǎn)，但仍感尿頻，如廁則無。上方去山萸肉、懷山藥，加覆盆子、仙靈脾各15g，龍膽草12g。上方加減調(diào)理4月余，諸證平穩(wěn)。王慶其,李孝剛,鄒純樸等.國醫(yī)大師裘沛然之診籍.浙江中醫(yī)雜志,2023,47(1):20-21第68頁王某，女，38歲與夫口角爭執(zhí)后，腎盂腎炎宿恙又發(fā)，小便頻澀且痛，伴惡寒發(fā)熱，腹痛便結(jié)之癥，尿常規(guī)：WBC2+,RBC:1+PRO:1+，雖然消炎及清熱通淋之中西藥2周，寒熱癥狀雖減，但淋澀及腹痛之癥不除。來診時(shí)，默默寡語，納減寐差，胸脅痞滿，小腹隱痛，常以太息為快，口干且苦，四末不溫，但手心煩熱，心煩懊惱。第69頁忽司肝氣郁結(jié)，疏泄條達(dá)之機(jī)被遏，三焦決瀆失調(diào)，氣化不及膀胱擬四逆散加味柴胡10枳殼10炒白芍10大黃6蟬衣6桔梗6香附10路路通10川楝子10黃芩10甘草63劑癥減，又5劑即已，尿常規(guī)也趨正常。

——胡翹武醫(yī)案第70頁名家經(jīng)驗(yàn)第71頁鄒燕勤治療淋證八法1、苦寒直折法用于體質(zhì)壯實(shí)實(shí)熱淋證，臨床可見小便頻數(shù)短澀、灼熱刺痛、小腹拘急脹痛等熱淋之證，還突出體現(xiàn)有實(shí)熱內(nèi)結(jié)、充滿三焦之候，如寒熱、口苦、嘔惡、腰痛拒按、大便秘結(jié)。。取方李東垣之滋腎通關(guān)丸，藥如知母、黃柏清瀉下焦，少佐肉桂通關(guān)化氣，并避免藥品過寒遏制陽氣；及黃連解毒湯，清瀉三焦之火。2、清熱解毒法對于熱毒熾盛，鄒師常予清熱解毒法，與苦寒直折之品相伍使用，或單獨(dú)使用，或配伍清熱利濕、調(diào)補(bǔ)脾腎等法。無論虛實(shí)之