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委托代理書(委托個人——參考樣本）致廣告審查機關：為申請藥品／醫(yī)療器械/保健食品/特殊醫(yī)學用途配方食品廣告審查批準文號，現(xiàn)委托下列人員作為我（單位）的代理人，代為辦理（產(chǎn)品名稱）的廣告審查（注銷）申請。委托代理人姓名：聯(lián)系電話：工作單位：職務：身份證（其他有效證件）號碼：委托權限：?代為提出、變更、放棄行政許可申請；?接收詢問，行使陳述申辯權利；?要求和參加聽證；?提交和接收法律文書；□其他：委托期限：□自提出許可申請日起至年月日；?自提出許可申請日起至此次許可決定送達之日止；□其他：附件：委托代理人身份證明文件委托人名稱：簽章：20年月日委托代理書(委托企業(yè)——參考樣本）致廣告審查機關：為申請藥品／醫(yī)療器械/保健食品/特殊醫(yī)學用途配方食品廣告審查批準文號，現(xiàn)委托下列單位作為我（單位）的代理人，代為辦理（產(chǎn)品名稱）的廣告審查（注銷）申請。委托代理人名稱：統(tǒng)一社會信用代碼：住所地址：法定代表人：委托權限：?代為提出、變更、放棄行政許可申請；?接收詢問，行使陳述申辯權利；?要求和參加聽證；?提交和接收法律文書；□其他：委托期限：□自提出許可申請日起至年月日；?自提出許可申請日起至此次許可決定送達之日止；□其他：附件：委托代理人主體資格文件委托人名稱：

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