新型隱球菌性顱內(nèi)感染的臨床特點及腦脊液隱球菌抗原膠乳凝集系統(tǒng)檢測的臨床應(yīng)用

新型隱球菌性顱內(nèi)感染的臨床特點及腦脊液隱球菌抗原膠乳凝集系統(tǒng)檢測的臨床應(yīng)用

隨著免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用和hiv感染病例的增加，新型隱窩性顱內(nèi)感染的病例逐漸增多。新型隱球菌顱內(nèi)感染是由新型隱球菌感染腦膜和腦實質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性或慢性炎性疾病。該病多發(fā)生于機體免疫力低下、應(yīng)用免疫抑制劑、應(yīng)用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)等情況。由于新型隱球菌性腦膜炎沒有特異性的表現(xiàn),往往導(dǎo)致誤診誤治。因此本研究對本院78例新型隱球菌顱內(nèi)感染患者的臨床特點及其抗原檢測的臨床應(yīng)用進行總結(jié)。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例的來源2002年1月～2007年5月在華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院住院期間被確診為隱球菌性腦膜炎或隱球菌性腦炎的78例患者。1.2本研究新型隱球菌顱內(nèi)感染的發(fā)病規(guī)律、臨床表現(xiàn)、腦脊液常規(guī)、生化、病原學(xué)檢查、血清細胞免疫學(xué)檢查及影像學(xué)檢查。1.3學(xué)習(xí)方法回顧性臨床研究,采用臨床病例分析統(tǒng)計方法。對腦脊液進行常規(guī),生化和抗原檢測。計數(shù)資料以百分比(%)表示。1.4抗癲癇試驗方法本研究的隱球菌抗原膠乳凝集系統(tǒng)(CALAS)試劑盒和方法標準均由北京九強公司提供。1.4.1心密封制備無菌操作下收集的標本在相對離心力為1000r/min條件下離心15min;吸取腦脊液放入消毒容器中,密封:立即作試驗或-20℃冷凍保存?zhèn)溆?或者加消毒水以最終濃度為0.01%儲存。每次試驗前把腦脊液放入沸水浴中5min,試驗前冷卻3～4min。1.4.2標記圈內(nèi)添加單一質(zhì)控試劑,添加陰性質(zhì)控膠乳取出足夠做當天質(zhì)控和患者標本的測試卡;在測試卡上用標記筆標注質(zhì)控和患者標本的位置;垂直拿瓶,在畫好的兩個標記圈內(nèi)各滴一滴陽性質(zhì)控試劑;在另外兩個標記圈內(nèi)分別滴25μl抗體質(zhì)控和25μl陰性質(zhì)控;同一患者標本在兩個指定的標記圈內(nèi)各滴25μl;垂直拿瓶,在標記圈內(nèi)各滴一滴檢測膠乳;用相同的方式在同一標本另一標記圈內(nèi)加一滴質(zhì)控膠乳;充分混合標記圈里的內(nèi)容物;用手順時針劃圓弧樣輕輕晃動測試卡約5min,防止溢出標記圈外;立即讀數(shù),從陰性到4+評價反應(yīng)強度。1.4.3乳狀懸液的凝塊陰性(-):未見凝塊的均勻懸浮液。陽性分1+:乳狀懸液中有細小凝塊;2+:輕微渾濁懸液中有小而分明的凝塊;3+:澄清的懸液中有大小不等的凝塊;4+:非常澄清的懸液中有大塊凝塊。1.4.4反應(yīng)效價與評論員的確定(1)陰性:患者標本與檢測膠乳的反應(yīng)為陰性或1+,則報告為陰性。反應(yīng)為1+則表明可能有隱球菌感染,如果患者癥狀提示有隱球菌感染,一定要做標本培養(yǎng);(2)陽性:患者標本用檢測膠乳和質(zhì)控膠乳滴定,與檢測膠乳的反應(yīng)效價表現(xiàn)為2+甚至更高,則用最高稀釋度來表明這個反應(yīng)的效價。當腦脊液凝集效價為1∶4或者低于1∶4時,推斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染新型隱球菌,應(yīng)跟蹤檢查并做出培養(yǎng);患者腦脊液效價為1∶8或者更高時,強烈提示感染新型隱球菌;(3)陽性與非特異性干擾:如果標本與檢測膠乳的效價濃度至少高于因非特異性干擾所致效價濃度的4倍,應(yīng)報告為有非特異性干擾的陽性,并說明標本效價相對于檢測膠乳和質(zhì)控膠乳;(4)因非特異性干擾而至實驗無效:如果標本與檢測膠乳的效價沒有高出質(zhì)控膠乳的4倍,則是因為非特異性干擾而至實驗無效。2結(jié)果2.1一般數(shù)據(jù)2.1.1性別男46例,女32例,年齡21～65歲,平均年齡32歲。2.1.2住院期間的病史3d至3月,平均31d。2.1.3接觸史有鴿子接觸史者6例,雞或家禽接觸史者20例。2.1.4合并疾病類型15例(19.2%)患者有基礎(chǔ)疾病或合并疾病,包括結(jié)核5例,糖尿病10例,血吸蟲病2例,隱球菌性肺炎1例。既往無基礎(chǔ)疾病者63例(80.8%)。2.2臨床表現(xiàn)2.2.1感染的形式69例(88.5%)為亞急性或慢性起病,9例(11.5%)為急性起病。2.2.2熱伴發(fā)熱并發(fā)癥單純頭痛起病者13例(16.7%),頭痛伴發(fā)熱起病者50例(64.1%),單純發(fā)熱起病者12例(15.4%),低熱伴精神異常者3例(3.8%)。2.2.3表1顯示了常見的癥狀2.2.4bruzenski征(1)腦膜刺激征:頸抵抗71例(91.0%),Kernig征陽性68例(87.2%),Bruzinski征陽性57例(73.1%);(2)腦神經(jīng)受損體征:65例(83.3%)出現(xiàn)腦神經(jīng)受損,其中視神經(jīng)損害(45例)最常見,表現(xiàn)為視力減退;動眼及外展神經(jīng)麻痹共16例;聽神經(jīng)損害4例;(3)病理征:病理征陽性19例(24.4%)。2.2.5顱內(nèi)壓升高的癥狀視乳頭水腫41例(52.6%),后期視乳頭萎縮1例(1.3%)。2.2.6臨床定位單純累及腦膜者73例(93.6%),同時累及腦實質(zhì)者4例(5.1%),單純累及腦實質(zhì)者1例。2.3實驗室檢查2.3.1表2顯示了腦脊液的檢查2.3.2表3顯示了疾病的原學(xué)和核電站的檢查2.4腦實質(zhì)低密度灶與ct增強78例行CT檢查,其中51例發(fā)現(xiàn)異常。梗阻性腦積水24例,腦實質(zhì)低密度灶13例,CT增強見腦膜強化20例;CT未見異常27例。21例行頭顱MRI檢查,8例陽性,其中腦積水6例,肉芽腫2例,小腦病灶1例。3不同的原因感染新型隱球菌廣泛分布于自然界,為條件致病菌。新型隱球菌感染常繼發(fā)于AIDS、免疫缺陷病、長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、惡性腫瘤,但仍有病例感染原因不詳。隱球菌多侵犯腦膜、肺、皮膚,引起相應(yīng)部位感染的征象。新型隱球菌可以從呼吸道或鼻腔粘膜侵入人體,當機體免疫力低下時可播散進入中樞神經(jīng)系統(tǒng),在腦膜和腦實質(zhì)內(nèi)進行大量增殖,形成炎性肉芽腫。通過對78例患者臨床表現(xiàn)的分析,可以歸納為以下特點:(1)新型隱球菌腦膜受損比腦實質(zhì)多見;(2)多以亞急性或慢起病,也可以出現(xiàn)急性起病;(3)早期以頭痛多見,但是癥狀和部位很不典型,以陣發(fā)性為主,如果頭痛逐漸加重成持續(xù)性并伴有發(fā)熱,應(yīng)考慮此病;(4)部分患者以視神經(jīng)損害為主,隨著病程進展,其它神經(jīng)也可受累;(5)新型隱球菌顱內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)沒有特異性,所以必須依靠實驗室檢查;(6)患者均有必要行HIV相關(guān)檢測。本實驗的部分患者做了相關(guān)血清學(xué)的檢測,目前尚沒有陽性發(fā)現(xiàn)。但是由于AIDS的病例數(shù)不斷增加,臨床醫(yī)生應(yīng)加強警惕。腦脊液結(jié)果分析如下:(1)并非所有新型隱球菌顱內(nèi)感染患者的腦脊液檢查均呈經(jīng)典的三高一低改變,即壓力增高、以淋巴細胞增高為主的細胞數(shù)增高、蛋白含量增高、糖含量低。部分病例可僅表現(xiàn)為細胞數(shù)輕度增高,或蛋白增高,所以對腦脊液變化不典型者,不能輕易排除新型隱球菌感染;(2)經(jīng)4周治療后腦脊液檢查細胞數(shù)、蛋白、糖及氯化物有所好轉(zhuǎn)。由于用藥和病情的不同,因此腦脊液的變化是否能作為新型隱球菌感染診斷和療效評價的依據(jù),有待進一步研究。CT檢查可見彌漫性腦膜強化、腦積水、腦水腫、肉芽腫,但是沒有特異性,部分患者可以沒有任何變化。病原學(xué)檢查的分析:(1)墨汁涂片雖然為診斷的金標準,但是首次腦脊液檢查陽性率并不高,需多次腰穿涂片檢查,且極少數(shù)病例多次腰穿仍然是陰性;(2)腦脊液真菌培養(yǎng)可以提高檢測率,所以每次腰穿必須進行真菌培養(yǎng)的相關(guān)檢查;(3)如果多次涂片和培養(yǎng)檢查均為陰性,則增加了診斷的困難,建議行新型隱球菌抗原檢查。隱球菌抗原膠乳凝集系統(tǒng)(CALAS)是包被有抗隱球菌球蛋白的膠乳顆粒作為檢測膠乳,膠乳試劑與隱球菌多糖莢膜抗原反應(yīng)產(chǎn)生肉眼可見凝塊。正常球蛋白包被膠乳顆粒作為質(zhì)控膠乳。非特異性干擾由標本中的某些巨球蛋白(如風(fēng)濕因子)產(chǎn)生。用鏈霉蛋白酶處理血清標本可以除去風(fēng)濕因子及其非特異性干擾。非特異性干擾通過質(zhì)控膠乳來檢測。質(zhì)控膠乳與檢測膠乳的凝集作用需要這兩種試劑與倍比稀釋的標本作用。如果標本與檢測膠乳反應(yīng)的效價濃度比質(zhì)控膠乳反應(yīng)的高出4倍,則提示有隱球菌感染,需要繼續(xù)跟蹤以后疾病過程中收集的標本及標本培養(yǎng)結(jié)果。若低于4倍效價的差異,認為是可疑結(jié)果,推薦繼續(xù)跟蹤檢查。試驗陰性并不能排除有隱球菌感染,尤其是臨床高度懷疑有隱球菌感染征象時。隱球菌抗原膠乳凝集系統(tǒng)(CALAS)的測試有助于診斷和判斷疾病的發(fā)展。效價下降通常與臨床癥狀改善有關(guān),不恰當?shù)闹委煂?dǎo)致效價升高或固定不變。未經(jīng)治療患者的體液內(nèi)有隱球菌抗原提示活動性感染。然而,在一些經(jīng)過治療的患者中效價在一段時間內(nèi)仍可在低水平保持陽性,但并沒有證明發(fā)現(xiàn)致病菌,提示抗原檢查不能作為治愈的指標。新型隱球菌的治療目標是清除患者腦脊液的致病菌,而不是使抗原轉(zhuǎn)陰。未經(jīng)治療的患者的血清和腦脊液中存在隱球菌抗原表明疾病呈活動性;效價下降表明經(jīng)過有效的治療,可能隨著治療好轉(zhuǎn),新型隱球菌抗原產(chǎn)生減少;效價不變表明治療不適當。本次試驗中使用的隱球菌抗原膠乳凝集系統(tǒng)的鏈霉蛋白酶可以降低下面因素的干擾:(1)類風(fēng)濕因子;(2)高抗原濃度時的前帶現(xiàn)象的影響;(3)由于用特效抗生素治療掩蓋抗原而致假陰性。在沒有HIV感染的患者中(特別是免疫功能沒有明顯損害)新型隱球菌顱內(nèi)感染患者的腦脊液培養(yǎng)和抗原檢測有時呈陰性,診斷難度加大。因此增加腦脊液的檢測和重復(fù)的腰穿是必要的。墨汁染色在AIDS患者陽性率為70%～90%,非AIDS患者陽性率最高僅為50%。在本研究中當?shù)?次腰穿墨汁染色與真菌培養(yǎng)均為陰性時,CALAS陽性率為97.4%?？梢奀ALAS最大的價值是為早期診斷提供依據(jù)。本研究中第1次腰穿新型隱球菌抗原檢查為陰性者,在2次腰穿檢查為陽性,通過2次腰穿檢查,新型隱球菌抗原檢查的陽性率為100%,未發(fā)現(xiàn)假陽性。但國外報道有莢膜的新型隱球菌抗原敏感性為76%,特異性為98.8%,這可能與此次研究樣本量太少有關(guān)。目前已有缺乏莢膜的新型隱球菌顱內(nèi)感染病例報道,其墨汁染色、真菌培養(yǎng)和隱球菌抗原膠乳凝集系統(tǒng)均不能提供診斷幫助。由于沒有莢膜,墨汁染色和隱球菌多糖莢膜