乳腺導(dǎo)管原位癌患者微浸潤(rùn)與其他臨床病理參數(shù)的關(guān)系

乳腺導(dǎo)管原位癌患者微浸潤(rùn)與其他臨床病理參數(shù)的關(guān)系

乳腺癌原位癌（cdis）是一種內(nèi)腫瘤性疾病。其特征是明顯的導(dǎo)管腫瘤上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，細(xì)胞輕度至重度異體，不接觸小管基膜，中間莖浸潤(rùn)。病變的內(nèi)部發(fā)展是濕潤(rùn)性腫瘤，但不一定發(fā)展為濕潤(rùn)性腫瘤。2003年,WHO將其定義為癌前病變,認(rèn)為是由不典型增生發(fā)展到浸潤(rùn)性癌的中間狀態(tài)。近年來,隨著影像學(xué)篩查、乳管鏡以及微小病灶活組織檢查(簡(jiǎn)稱活檢)的廣泛應(yīng)用,DCIS檢出率明顯增高,在歐美國家,DCIS已占乳腺癌新發(fā)病例的20%~30%,而在中國DCIS的檢出率為7.8%~18.8%。本研究回顧性分析了131例DCIS的臨床病理資料,探討乳腺DCIS的病理分級(jí)、微浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式及預(yù)后之間的關(guān)系。1dcis的資料本研究收集廣東省婦幼保健院病理科2006年10月至2012年10月的131例DCIS的病歷資料。所有患者均為女性,單側(cè)發(fā)病。年齡21~77歲,中位年齡44歲,平均年齡44歲。1.2乳腺癌病理組織學(xué)檢測(cè)分析和整理131例DCIS的臨床病理資料。病理分級(jí)以癌細(xì)胞的核級(jí)別為基礎(chǔ),參考癌細(xì)胞的壞死和極化現(xiàn)象,將DCIS分為低級(jí)別、中級(jí)別和高級(jí)別三級(jí)。乳腺導(dǎo)管原位癌-微浸潤(rùn)(DCIS-MI)的診斷采用新版WHO乳腺腫瘤病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)(2012),浸潤(rùn)性癌灶最大直徑≤1mm。隨訪3個(gè)月至6年,通過電話隨訪和門診復(fù)查相結(jié)合的方式進(jìn)行。1.3fisher相關(guān)性分析應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析,Fisher確切概率法評(píng)價(jià)結(jié)果,P<0.050為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1dcis-mi表現(xiàn)131例DCIS中,按病理分級(jí),低級(jí)別60例,占45.8%,中級(jí)別60例,占45.8%,高級(jí)別11例,占8.4%;DCIS-MI51例,占38.9%(圖1)。低至高級(jí)別DCIS中出現(xiàn)DCIS-MI分別是12例(20.0%)、31例(51.7%)、8例(72.7%)。級(jí)別越高,DCIS-MI的發(fā)生率越高(r=0.375,P=0.000,表1),提示DCIS-MI與病理級(jí)別之間具有相關(guān)性。2.2前哨淋巴結(jié)活檢與病理分級(jí)的關(guān)系131例DCIS中,只行前哨淋巴結(jié)活組織檢查的患者55例,直接行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者35例,既行前哨淋巴結(jié)活組織檢查又行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者21例。行前哨淋巴結(jié)活組織檢查術(shù)共76例,發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為3例(2例為微轉(zhuǎn)移),陽性率為3.9%,其中低級(jí)別1例,中級(jí)別1例,高級(jí)別1例;行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)共56例,發(fā)現(xiàn)腋窩非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例,其中低級(jí)別1例,中級(jí)別1例,高級(jí)別1例。本研究中,行腋窩淋巴結(jié)檢查111例(包含前哨淋巴結(jié)活組織檢查術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)),發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例,陽性率為4.5%(5/111),其中低級(jí)別1例,中級(jí)別2例,高級(jí)別2例。低、中、高級(jí)別DCIS前哨淋巴結(jié)陽性率分別為3.3%(1/30)、2.5%(1/40)、16.7%(1/6),前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理分級(jí)之間無相關(guān)性(r=0.083,P=0.476)(表2);低、中、高級(jí)別DCIS腋窩淋巴結(jié)陽性率分別為2.3%(1/44)、3.5%(2/57)、20.0%(2/10),腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理分級(jí)之間無相關(guān)性(r=0.154,P=0.107,表3)。3例DCIS發(fā)生前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,均為DCIS-MI,前哨淋巴結(jié)陽性率為8.8%(3/34),與不伴微浸潤(rùn)DCIS相比,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.085,表4),提示微浸潤(rùn)與前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。5例DCIS發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,均為DCIS-MI。DCIS-MI腋窩淋巴結(jié)陽性率為10.2%(5/49),與不伴微浸潤(rùn)DCIS相比,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)(表5),提示微浸潤(rùn)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。2.3dcis復(fù)發(fā)與手術(shù)、改良根治術(shù)比較131例DCIS,隨訪3月至6年,隨訪率100%,1例中風(fēng)死亡,3例局部復(fù)發(fā)(均為胸壁復(fù)發(fā)),包括1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肝、肺轉(zhuǎn)移),無乳腺癌死亡病例。DCIS復(fù)發(fā)率為2.3%(3/131)。本組病例中,行保留乳房手術(shù)18例,單純?nèi)榉壳谐g(shù)57例,改良根治術(shù)56例,3例復(fù)發(fā)病例均為行單純?nèi)榉壳谐g(shù)的患者,單純?nèi)榉壳谐g(shù)復(fù)發(fā)率為5.3%(3/57),但其與保留乳房手術(shù)、改良根治術(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.359,表6),提示DCIS復(fù)發(fā)與手術(shù)方式無關(guān)。3例復(fù)發(fā)中,2例為低級(jí)別DCIS,1例為中級(jí)別DCIS。低級(jí)別DCIS復(fù)發(fā)率為3.3%(2/60),中級(jí)別DCIS復(fù)發(fā)率為1.7%(1/60),高級(jí)別DCIS無復(fù)發(fā),其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000,表6),提示DCIS復(fù)發(fā)與其病理級(jí)別無關(guān)。3例DCIS復(fù)發(fā),2例為不伴微浸潤(rùn)DCIS,其復(fù)發(fā)率為2.5%(2/80);1例為DCIS-MI,其復(fù)發(fā)率為2.0%(1/51),兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000,表6),提示DCIS復(fù)發(fā)與微浸潤(rùn)無關(guān)。3例DCIS復(fù)發(fā),其中只有1例行前哨淋巴結(jié)活組織檢查,未見癌轉(zhuǎn)移。3例均為未行腋窩淋巴結(jié)清掃DCIS,其復(fù)發(fā)率為4.0%(3/75);行腋窩淋巴結(jié)清掃DCIS復(fù)發(fā)率為0%(0/56),但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.260,表6),提示DCIS復(fù)發(fā)與腋窩淋巴結(jié)清掃無關(guān)。3dcis患者的前哨淋巴結(jié)活檢一般認(rèn)為,DCIS具有內(nèi)在的進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的趨勢(shì),病理分級(jí)越高,惡性程度越高。DCIS-MI是DCIS進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌過程的中間階段,既往研究報(bào)道DCIS-MI的發(fā)生率為11.3%~52.0%,本研究中DCIS-MI的發(fā)生率為38.9%。三級(jí)分級(jí)系統(tǒng)并不意味著一定會(huì)發(fā)生從低級(jí)別(高分化)向高級(jí)別(低分化)的發(fā)展,不同級(jí)別的DCIS可能沿不同遺傳學(xué)通路發(fā)生演變,低級(jí)別DCIS也可通過其他信息通路發(fā)展為浸潤(rùn)癌,但Kerlikowske等報(bào)道DCIS伴細(xì)胞核分化差或壞死的病例,術(shù)后復(fù)發(fā)并出現(xiàn)浸潤(rùn)癌的機(jī)會(huì)明顯增加。連臻強(qiáng)等的研究提示高細(xì)胞核分級(jí)、粉刺型和伴壞死的DCIS更具侵襲性,發(fā)生浸潤(rùn)的可能性更大。本研究結(jié)果顯示,DCIS病理級(jí)別越高,DCIS-MI的發(fā)生率越高即出現(xiàn)浸潤(rùn)性癌的機(jī)會(huì)明顯增加,DCIS-MI與病理級(jí)別之間具有相關(guān)性。Sue等研究顯示雖然DCIS伴微浸潤(rùn)的患者更可能是高級(jí)別DCIS,但多因素分析顯示,病理級(jí)別并不是微浸潤(rùn)的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。前哨淋巴結(jié)為乳腺淋巴引流的第一站,Ballehaninna等報(bào)道267例DCIS行前哨淋巴結(jié)活組織檢查,發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移13例(4.8%),其中術(shù)中冰凍檢查發(fā)現(xiàn)4例(1.5%),術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細(xì)胞9例(3.3%)。本組76例DCIS行前哨淋巴結(jié)活組織檢查,發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移3例(3.9%),其中術(shù)中冰凍檢查發(fā)現(xiàn)1例(1.3%),術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移2例(2.6%),提示術(shù)中冰凍檢查陽性率極低,且漏診率較高。Filippakis等認(rèn)為,前哨淋巴結(jié)活組織檢查可以替代Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)的清掃,預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。DCIS-MI被認(rèn)為是非浸潤(rùn)性疾病,但微浸潤(rùn)往往提示有轉(zhuǎn)移的可能。文獻(xiàn)顯示,DCIS-MI的前哨淋巴結(jié)陽性率為7.8%~9.7%。本研究中DCIS-MI的前哨淋巴結(jié)陽性率為8.8%(3/76)。劉冰天等研究顯示,DCIS-MI的腋窩淋巴結(jié)陽性率為17.9%,而不伴有微浸潤(rùn)的DCIS陽性率為0,認(rèn)為對(duì)于不伴有微浸潤(rùn)的DCIS患者可采用前哨淋巴結(jié)活組織檢查,但不支持應(yīng)用于DCIS-MI的患者。本研究結(jié)果顯示,DICS-MI的腋窩淋巴結(jié)陽性率為10.2%(5/111),而不伴微浸潤(rùn)的DCIS陽性率為0,DCIS-MI與淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)。DCIS預(yù)后較佳,乳腺切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為0.75%。ColinaRuizdelgado等報(bào)道,DCIS的5年生存率為99.9%。本研究顯示,DCIS局部復(fù)發(fā)率為2.3%(3/131),無乳腺癌死亡病例。DCIS患者手術(shù)方式的選擇是影響預(yù)后的一個(gè)因素,Fisher等研究顯示保留乳房手術(shù)與全乳房切除術(shù)的20年總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wong等報(bào)道158例DCIS行保留乳房手術(shù)患者,中位隨訪40個(gè)月,13例局部復(fù)發(fā),局部復(fù)發(fā)率為12%,認(rèn)為該術(shù)式存在較高的局部復(fù)發(fā)率。但Lee等報(bào)道294例DCIS行保留乳房手術(shù)患者,中位隨訪63個(gè)月,17例局部復(fù)發(fā),局部復(fù)發(fā)率為6%,他們認(rèn)為即使大部分患者未行輔助治療,該術(shù)式的復(fù)發(fā)率仍然較低。Vicini等研究顯示年齡小于45歲的年輕女性DCIS患者行保留乳房手術(shù)有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示,131例DCIS患者,行保留乳房手術(shù)18例(13.7%),行單純?nèi)榉壳谐g(shù)57例(43.5%),行改良根治術(shù)56例(42.7%),三者的復(fù)發(fā)率分別為0、5.3%、0,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Silverstein認(rèn)為病理分級(jí)是DCIS一個(gè)獨(dú)立的局部復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因子。于泳等研究認(rèn)為,DCIS病理核分級(jí)為Ⅲ級(jí)者預(yù)后不佳。但是本研究顯示,DCIS病理分級(jí)與復(fù)發(fā)之間無關(guān),這可能與本研究的樣本量不足有關(guān)。DCIS-MI是DCIS預(yù)后不良的因素之一。Padmore等報(bào)道59例DCIS-MI中沒有發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。Silver等報(bào)道38例DCIS-MI患者全部無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中33例隨訪1~14年除1例死于其他原因外,無1例局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。Sue等報(bào)道205例DCIS,其中DCIS-MI發(fā)生率為24.9%(51例),DCIS-MI組與不伴微浸潤(rùn)DCIS組的復(fù)發(fā)率或者5年生存率并無明顯差異。本研究顯示,49例DCIS-MI行腋窩淋巴結(jié)檢查,發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移5例,1例局部復(fù)發(fā),另外2例復(fù)發(fā)者為不伴微浸潤(rùn)DCIS,局部復(fù)發(fā)與微浸潤(rùn)無關(guān)。DCIS的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低,僅1%~2%,因此,多不主張常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃。本研究顯示,腋窩淋巴