中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病原菌分布及流行趨勢分析

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病原菌分布及流行趨勢分析

新抗生素的不斷應(yīng)用于臨床應(yīng)用，人們對腦膜發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)有所提高，但中樞系統(tǒng)感染，尤其是細(xì)菌腦膜，在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率和死亡率仍然很高，這在嬰兒中最為突出。近年來醫(yī)院感染腦膜炎的發(fā)病率有升高的趨勢。此外由于受到疫苗接種和抗生素使用及感染場所等因素的影響,引起腦膜炎的病原菌種類已發(fā)生了明顯的變化。為了解這些變遷和輔助臨床診治,對我院1983年1月至1999年12月間明確診斷腦膜炎的病例進(jìn)行回顧性分析。材料和方法一、所有患者年齡分布研究對象為過去17年間(1983年1月至1999年12月)在我院(包括住院和門診患者)確診并查到病原體的所有腦膜炎(病毒性腦膜炎除外)患者。本組共280例,其中男175例占62.5%,女105例占37.5%,男女比為1.67∶1,年齡1d~74歲。新生兒11例占總數(shù)的3.9%;年齡≤1歲者89例,占31.8%;年齡≤5歲者127例,占45.4%;年齡>16歲者94例,占33.6%。其中醫(yī)院感染為17例占6.1%。二、特殊情況異常點(diǎn)本組病例全部符合下述標(biāo)準(zhǔn):(1)有發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征;(2)腦脊液有異常改變;(3)腦脊液培養(yǎng)(或涂片)和(或)血培養(yǎng)或瘀點(diǎn)涂片(僅限流行性腦脊髓膜炎)檢出病原菌。醫(yī)院感染腦膜炎為感染發(fā)生在入院48h后,原發(fā)性腦膜炎為入院前即存在的感染或入院48h內(nèi)發(fā)生的感染。三、病原菌分離和鑒定培養(yǎng)基由檢驗(yàn)科細(xì)菌室按標(biāo)準(zhǔn)方法配制,按常規(guī)采集臨床標(biāo)本,培養(yǎng)分離出病原菌。細(xì)菌鑒定采用生化反應(yīng)、血清分型等鑒定方法,參考伯杰細(xì)菌學(xué)手冊第9版,臨床微生物手冊第4、5版。細(xì)菌藥敏試驗(yàn)統(tǒng)一采用K-B紙片法,并報(bào)告每株細(xì)菌當(dāng)時(shí)對國內(nèi)常用抗生素的藥敏結(jié)果。四、統(tǒng)計(jì)方法采用EPIinfo5.0建立數(shù)據(jù)庫和進(jìn)行數(shù)據(jù)分析?；颊吆喜⑵渌炷烈暰W(wǎng)膜17年中共有280例腦膜炎(細(xì)菌性腦膜炎246例,其中5例為混合性感染,真菌性腦膜炎22例,結(jié)核性腦膜炎12例),其中原發(fā)性腦膜炎254例,醫(yī)院感染腦膜炎26例。血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)為同一細(xì)菌共11例(腦膜炎奈瑟菌4例、銅綠假單胞菌2例、金黃色葡萄球菌3例、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌1例、肺炎鏈球菌1例)。一、病原菌以球形為主原發(fā)性腦膜炎254例中:細(xì)菌性腦膜炎222例,其中4例為混合性感染,真菌性腦膜炎20例,結(jié)核性腦膜炎12例。臨床科室分布:傳染科140例、兒科78例、神經(jīng)外科6例、神經(jīng)內(nèi)科15例、內(nèi)科11例、門診2例、普外科2例。由表1可見:病原菌以球菌占絕大多數(shù)(69.4%)。主要致病菌是:腦膜炎奈瑟菌33.7%、金黃色葡萄球菌14.0%、肺炎鏈球菌7.4%、表皮葡萄球菌3.1%、大腸埃希菌2.3%、銅綠假單胞菌1.9%、嗜麥芽窄食單胞菌1.9%、B群鏈球菌1.9%、流感嗜血桿菌1.6%、腸球菌屬1.6%、醋酸鈣不動(dòng)桿菌1.6%等,并顯示前3位的主要致病菌發(fā)病呈下降趨勢;從20世紀(jì)90年代以后真菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎發(fā)病呈上升趨勢,且細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種日漸增多。二、致病菌分布醫(yī)院感染腦膜炎26例中:細(xì)菌性腦膜炎24例,其中1例為混合性感染,真菌性腦膜炎2例。臨床科室分布:神經(jīng)外科25例,血液科1例。在4個(gè)時(shí)間段(1983—1986年、1987—1990年、1991—1994年、1995—1999年),發(fā)病例數(shù)分別為:6、2、3、15。分離培養(yǎng)出的致病菌分布:肺炎克雷伯桿菌6株,金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌各3株,產(chǎn)氣腸桿菌2株,表皮葡萄球菌、腸球菌屬、肺炎鏈球菌、微球菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌、沙雷菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌及靈桿菌各為1株,新型隱球菌和白念珠菌各1株。病原菌以革蘭陰性桿菌占大多數(shù)(63.0%),主要致病菌是:肺炎克雷伯菌22.2%、銅綠假單胞菌11.1%、金黃色葡萄球菌11.1%等,并顯示近5年來醫(yī)院感染發(fā)病呈上升趨勢,且細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種日漸增多。三、菌株不同菌株混合感染11例新生兒腦膜炎均為原發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎,9例培養(yǎng)出病原菌(包括1例為混合性):銅綠假單胞菌3例,金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、B群鏈球菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌及惡臭假單胞菌各1例,1例混合性感染(金黃色葡萄球菌+嗜麥芽窄食單胞菌)。另外2例腦脊液培養(yǎng)或血培養(yǎng)均為陰性但腦脊液涂片檢出革蘭陽性球菌。四、細(xì)菌感染部位本組共175例,其中9例為醫(yī)院感染。致病菌分布為:細(xì)菌性腦膜炎169例,結(jié)核性腦膜炎2例,真菌腦膜炎4例。在166例原發(fā)性腦膜炎中,108例分離培養(yǎng)出的致病菌(包括1例為混合性,共109株):腦膜炎奈瑟菌34株,金黃色葡萄球菌25株,肺炎鏈球菌17株,流感嗜血桿菌和表皮葡萄球菌各4株,腸球菌屬、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、沙雷菌屬、大腸埃希菌及頭狀葡萄球菌各為2株,醋酸鈣不動(dòng)桿菌、小腸結(jié)腸耶爾森菌、變形桿菌、腐敗假單胞菌、肺炎克雷伯菌、B群鏈球菌及摩根摩根菌各為1株,隱球菌2株。1例混合性感染,細(xì)菌為醋酸鈣不動(dòng)桿菌和腸球菌屬。另外58例患者腦脊液培養(yǎng)或血培養(yǎng)均為陰性,但腦脊液涂片或瘀點(diǎn)涂片(僅限流行性腦脊髓膜炎)檢出病原菌。具體分布為革蘭陰性雙球菌36例、革蘭陽性球菌12例、革蘭陰性桿菌6例、革蘭陽性桿菌1例、結(jié)核分枝桿菌2例,隱球菌1例。9例醫(yī)院感染,分離培養(yǎng)出的致病菌分布:金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌各2例,產(chǎn)氣腸桿菌及微球菌各1例,白念珠菌1例。五、腦脊髓膜炎主要病原菌本組共86例,包括醫(yī)院感染14例。其中細(xì)菌性腦膜炎61例,包括3例為混合性感染,結(jié)核性腦膜炎9例,真菌腦膜炎16例。在72例原發(fā)性腦膜炎中,39例分離培養(yǎng)出致病菌(包括2例為混合性):金黃色葡萄球菌9例,腦膜炎奈瑟菌6例,大腸埃希菌及B群鏈球菌各3例,表皮葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、腸球菌屬各2例,產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌、肺炎鏈球菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌及臭鼻克雷伯菌各1例,結(jié)核桿菌3例,白念珠菌3例,2例混合性感染(表皮葡萄球菌+結(jié)核桿菌,大腸埃希菌+結(jié)核桿菌)。另外33例患者腦脊液培養(yǎng)或血培養(yǎng)均為陰性但腦脊液涂片或瘀點(diǎn)涂片(僅限流行性腦脊髓膜炎)檢出病原菌具體分布為革蘭陰性雙球菌11例、革蘭陽性球菌3例、革蘭陽性桿菌1例、隱球菌12例、結(jié)核分枝桿菌6例。14例醫(yī)院感染中(包括1例為混合性),分離培養(yǎng)出的致病菌分布:肺炎克雷伯菌4例,肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣腸桿菌、沙雷菌屬、靈桿菌及陰溝腸桿菌各1例,隱球菌1例,1例混合性感染(醋酸鈣不動(dòng)桿菌+嗜麥芽窄食單胞菌)。六、致病菌分離培養(yǎng)本組共8例,包括醫(yī)院感染3例。其中細(xì)菌性腦膜炎5例,結(jié)核性腦膜炎1例,真菌腦膜炎2例。3例分離培養(yǎng)出的致病菌:表皮葡萄球菌2例,糞產(chǎn)堿桿菌1例。另外5例患者是腦脊液培養(yǎng)或血培養(yǎng)均為陰性但腦脊液涂片檢出病原菌具體分布為革蘭陽性球菌2例、隱球菌2例、結(jié)核分枝桿菌1例。七、感染場所與感染時(shí)間具有完整病歷264例,預(yù)后為:死亡39例(14.8%),病重放棄治療48例(18.2%),好轉(zhuǎn)56例(21.2%),治愈121例(45.8%)。如按病原體種類劃分:細(xì)菌性腦膜炎225例,死亡33例(14.7%),病重放棄治療29例(12.9%),好轉(zhuǎn)42例(18.7%),治愈121例(53.8%);隱球菌腦膜炎21例,死亡5例(23.8%),病重放棄治療13例(61.9%),好轉(zhuǎn)3例(14.3%);結(jié)核性腦膜炎12例,死亡1例(8.3%),病重放棄治療3例(25.0%),好轉(zhuǎn)8例(66.7%)。另由表2可見:從感染場所來看,醫(yī)院感染的病死率(40.9%)較院外感染(12.4%)高;從細(xì)菌菌種來看,腦膜炎奈瑟菌的病死率(10.5%)較金黃色葡萄球菌(18.4%)低。細(xì)菌病原的種類中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染至今仍是危害人類健康的嚴(yán)重疾病。通過對我院17年來確診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病例回顧性分析,顯示細(xì)菌性腦膜炎占絕大多數(shù),為87.9%,真菌性腦膜炎7.9%,結(jié)核性腦膜炎4.2%。在細(xì)菌性腦膜炎中主要的致病菌的種類在醫(yī)院感染和醫(yī)院外感染存在明顯的差異。目前未實(shí)施B型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗接種的國家或地區(qū),原發(fā)性腦膜炎的主要病原菌仍然是腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、和肺炎鏈球菌3種。在常規(guī)實(shí)施Hib疫苗接種的國家如美國、加拿大和一些歐洲國家,由流感嗜血桿菌引起的細(xì)菌性腦膜炎已基本消滅。本組資料顯示細(xì)菌性腦膜炎以球菌占絕大多數(shù),主要致病菌是:腦膜炎奈瑟菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌和大腸埃希菌等。我國未實(shí)施Hib疫苗接種,但本資料中流感嗜血桿菌分離率較低,僅為1.5%。據(jù)Yang等報(bào)道在合肥地區(qū)細(xì)菌性腦膜炎中Hib是主要致病菌之一,盡管其發(fā)病率低于未應(yīng)用疫苗的歐美國家。造成檢出率低的原因主要是流感嗜血桿菌的生長所需營養(yǎng)條件較高,需含Ⅹ、Ⅴ因子的特殊培養(yǎng)基,而國內(nèi)的細(xì)菌培養(yǎng)基并沒有注意到Hib生長的特殊需要,技術(shù)上存在問題,如結(jié)合對流免疫電泳抗原檢測等方法,可使檢出率大大提高,需引起臨床檢驗(yàn)工作者重視。結(jié)合本資料和國內(nèi)相關(guān)報(bào)道,在我國,金黃色葡萄球菌是細(xì)菌性腦膜炎常見的致病菌之一,較國外報(bào)道高。醫(yī)院感染的細(xì)菌性腦膜炎以革蘭陰性桿菌占大多數(shù),主要致病菌是:肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等,同國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種在不同的年齡組存在明顯差異。本資料顯示,在新生兒中,以銅綠假單胞菌占首位;在兒童中,前3位主要病原菌是:腦膜炎奈瑟菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌;在成人中,主要病原菌是:金黃色葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌等。與國外文獻(xiàn)報(bào)道新生兒腦膜炎的病原菌無乳鏈球菌(B群鏈球菌)占首位,在嬰幼兒中流感嗜血桿菌最常見以及肺炎鏈球菌在成人中最常見存在一些差異。國外文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌也是成人(特別是免疫功能低下者)常見的致病菌,而本組資料只有1例,較國外低。本資料中把17年劃分4個(gè)時(shí)間段,并由表1可以看出引起中樞感染的病原體隨著年代的發(fā)展而不斷有所變化。表現(xiàn)在如下方面:(1)近5年來,醫(yī)院感染腦膜炎、真菌性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎較以前有明顯增加。可能與近年來醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展神經(jīng)外科手術(shù)不斷增多,腫瘤化療、免疫抑制劑的應(yīng)用和各種侵襲性操作在臨床應(yīng)用日漸增多,以及目前結(jié)核感染在全世界日漸增多等因素有關(guān),需引起重視。(2)20世紀(jì)90年代以來細(xì)菌性腦膜炎的病原菌的構(gòu)成比較前已發(fā)生明顯變化,無論原發(fā)性感染或醫(yī)院感染,致病菌種類日漸增多,特別是條件致病菌呈上升趨勢,如革蘭陰性桿菌中肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、沙雷菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等,革蘭陽性球菌中凝固酶陰性的葡萄球菌