心律失常藥物治療

心律失常的治療一、室上性快速心律失常.（一） 竇性心動過速（竇速）重點是找出竇速的原因進行治療（心衰、發(fā)熱、缺氧），而不是強行減慢心率。否則可造成緩慢心律失常、低血壓等嚴重的情況。治療：⑴尋找并去除引起竇速的原因。⑵首選B受體阻滯劑，如果要迅速控制心率，可選用靜脈制劑。⑶不能使用B受體阻滯劑時，可選用地爾硫卓或維拉帕米。（二） 房性期前收縮見于器質(zhì)性心臟病和無器質(zhì)性心臟病，對于無器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮，去除誘因一般不需治療，癥狀十分明顯者可考慮用B受體阻滯劑。伴有缺血和心衰的房性期前收縮，隨著原發(fā)病的控制往往能好轉(zhuǎn)，而不主張長期用抗心律失常藥物治療。對于可誘發(fā)室上速，房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療。（三） 房性心動過速（房速）特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差，大多患者有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。治療：（1）治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。（2）發(fā)作時治療的目的在于終止心動過速或控制心室率?？蛇x用西地蘭、B受體阻滯劑、胺碘酮、心律平、異搏定或地爾硫卓注射。對血流動力學不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律。刺激迷走神經(jīng)方法通常無效。（3） 對于反復(fù)發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不致過快，以減輕癥狀。可選用B受體阻滯劑、異搏定或地爾硫卓。如果心功能正常，且無心肌缺血，也可選用Ic類或Ia類藥物。對冠心病患者，選用B受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對心衰者，首選胺碘酮。（4） 對合并病竇者或房室傳導(dǎo)功能障礙者，若必須長期用藥，需安置心臟起搏器（5）對特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療，無效者可用胺碘酮口服。（四） 室上速1、 急性發(fā)作的處理：終止發(fā)作可用刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法及同步電復(fù)律法外，藥物治療可選用（1） 異搏定或地爾硫卓靜脈注入（2） 心律平緩慢靜脈注射，如室上速終止則立即停止給藥。以上兩種用藥都有負性肌力作用，也都有負性傳導(dǎo)作用，故對有器質(zhì)性心臟病、心功能不全、基本心律緩慢型心律失常的患者應(yīng)慎用。（3） 腺苷或三磷酸腺苷快速靜脈推注，往往在10~40秒內(nèi)能終止心動過速。（4） 西地蘭靜注因起效慢，目前已少用。（5） 胺碘酮也可考慮使用，但終止室上速有效率不高。（6） B受體阻滯劑。心功能受損時選用胺碘酮、地高辛、地爾硫卓。2、 防止發(fā)作：發(fā)作頻繁者，應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)根除治療。藥物有口服心律平或莫雷西嗪必要時伴以阿替洛爾或美托洛爾。（五） 加速性交界區(qū)自主心律異位節(jié)律點位于房室交界區(qū)，頻率多為70~130次/分。常見心肌炎、下壁心肌梗死、心臟手術(shù)后、洋地黃過量，也可見于正常人。積極治療基礎(chǔ)疾病后心動過速仍反復(fù)發(fā)作并伴有明顯癥狀者，可選用B受體阻滯劑。如系洋地黃過量所至，應(yīng)停用洋地黃，應(yīng)給予鉀鹽、利多卡因、苯妥英鈉或B受體阻滯劑。（六） 房顫及房撲血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均應(yīng)電復(fù)律。1、控制心室率：血流動力學穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。心功能正常者應(yīng)選用B受體阻滯劑、地爾硫卓、地高辛。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮使用胺碘酮。心功能受損時可考慮胺碘酮、地高辛、地爾硫卓。2、 預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電復(fù)律。若考慮藥物治療時，心功能正常者：可用心律平、索他洛爾、普魯卡因胺、胺碘酮。心功能受損者只能選用胺碘酮。3、 轉(zhuǎn)復(fù)竇律：電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實，成功率高，副作用少。心功能正常者可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：可用心律平、普魯卡因胺、胺碘酮、伊布利特、?，F(xiàn)在有不少文獻報道頓服心律平600mg，轉(zhuǎn)復(fù)房顫。心功能受損時選用靜脈胺碘酮。日前新開發(fā)的III類藥物許多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，如多非利特，替他殺米。B-阻滯劑，CCB，地高辛轉(zhuǎn)復(fù)無效，索它洛爾轉(zhuǎn)復(fù)常常無效。胺碘酮，奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù)有效。依布利特轉(zhuǎn)復(fù)迅速有效。普羅帕酮，氟卡胺轉(zhuǎn)復(fù)高度有效（6-8hr），普羅帕酮，氟卡胺，避免應(yīng)用明顯器質(zhì)心臟病。4、 如房顫持續(xù)大于48小時，應(yīng)用有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物時應(yīng)注意，沒接受抗凝治療有可能產(chǎn)生栓塞并發(fā)癥。應(yīng)注意任何兩種藥物合用時易產(chǎn)生促心律失常作用。5、 房顫抗栓：高危因子：卒中，TIA，栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣膜。中危因子：N75歲，高血壓，心力衰竭LVEFW35%，糖尿病。低危因子：女性，65—74歲，冠心病。①無危險因子：阿司匹林81—325mg⑵一個中危因子：阿司匹林81—325mg或華法林。③一個高危因子或大于一個中危因子：華法林。3mg/d開始。注：維持INR（國際標注化比值）2.0—3.0仍有血栓INR3.0—3.5。年齡N75歲或血栓栓塞中危因子考慮出血風險INR1.6—2.5亦可。INR隔日查一次，連續(xù)兩次達標，改每周查兩次，連續(xù)兩次達標，改每月查兩次，穩(wěn)定后每月查一次，INRV1.5加量，INR〉3.0減量。二、室性心律失常（一） 室性期前收縮其預(yù)后意義因不同情況有很大差異，應(yīng)進行危險分層而施治。1、 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮：不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。應(yīng)去除患者誘發(fā)因素，對有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量B受體阻滯劑，其治療終點是緩解癥狀，而非室性期前收縮數(shù)目的明顯減少。對于某些室性期前收縮數(shù)目多心理壓力大而暫時無法解決者，可考慮短時間使用Ib或Ic類抗心律失常藥物（如美西律、心律平）。2、 伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮：特別是復(fù)雜（多形、成對、成串）室性期前收縮伴有心功能不全者預(yù)后較差。首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素。在此基礎(chǔ)上用B受體阻滯劑作為起始治療，一般考慮使用具有心臟選擇性但無內(nèi)源性擬交感作用的品種（倍他樂克、康可、卡維地洛）。我國學者認為在非心肌梗死的器質(zhì)性心臟病患者中美西律、心律平和莫雷西嗪是有效且比較安全的。III類抗心律失常藥物可用于復(fù)雜室性期前收縮的患者（胺碘酮或索他洛爾）。胺碘酮特別適用于心功能不全的患者。在下列情況下的室性期前收縮應(yīng)給予急性治療：急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴重心衰、心肺復(fù)蘇后存在的室性期前收縮、各種原因造成的QT間期延長產(chǎn)生的室性期前收縮、其他急性情況（如急性呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴重酸堿平衡紊亂等）。（二） 室性心動過速1、血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：定義為：頻率超過安靜時的竇性上限頻率（120次/分）QRS寬度超過120ms，不伴有意識障礙或組織低灌注的癥狀及體征。（1） 首先需要明確診斷：根據(jù)病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖等進行判斷。（2） 若肯定為室速，利多卡因雖可以應(yīng)用，但位置應(yīng)放在胺碘酮、普魯卡因酰胺、索他洛爾之后。如肯定為室上速并差異性傳導(dǎo)，可用腺苷。索他洛爾、心律平、氟卡胺僅可用于室上速。在無法明確診斷時經(jīng)驗性使用胺碘酮、普魯卡因酰胺，有心功能損害時只可使用胺碘酮。（3）應(yīng)用藥物種類一般不超過一種，當一種抗心律失常藥物經(jīng)過適宜劑量不能終止心律失常，應(yīng)考慮電轉(zhuǎn)律。2、 血流動力學穩(wěn)定的室速：可首先進行藥物治療，應(yīng)用的藥物為普魯卡因酰胺、索他洛爾、胺碘酮。利多卡因終止室速相對療效不好，不如普魯卡因酰胺、索他洛爾、胺碘酮。心功能不好、急性心肌梗死的病人首先考慮胺碘酮。3、 多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?。血流動力學不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理。（1） 血流動力學穩(wěn)定者應(yīng)進一步鑒別有否QT間期延長。QT間期延長所至尖端扭轉(zhuǎn)性室速是多形室速的一種特殊類型，可自行終止但反復(fù)發(fā)作。易轉(zhuǎn)變?yōu)檠鲃恿W不穩(wěn)定的室速。（2） 伴有QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停止使用可致QT延長的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。亦可采用下列措施：靜脈注射鎂劑。臨時起搏（超速起波）。異丙腎上腺素在除外缺血綜合征后可作為臨時起搏應(yīng)用前的臨時措施。B受體阻滯劑在應(yīng)用臨時起搏后可作為輔助措施。也可以應(yīng)用利多卡因。（3） 不伴有QT延長的室速先行病因治療，如伴有缺血者使用B受體阻滯劑、利多卡因。其他情況室速的治療可應(yīng)用：靜脈胺碘酮、利多卡因、普魯卡因酰胺、索他洛爾、B受體阻滯劑。（三）室顫/無脈搏的室速首先按心肺復(fù)蘇的原則進行三次除顫，不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者，通過應(yīng)用呼吸輔助措施如氣管插管等改善通氣，應(yīng)用腎上腺素、加壓素等措施后，再行除顫一次，仍未成功，可用抗心律失常藥物改善電除顫效果，首選胺碘酮，利多卡因和鎂劑也可使用。三、緩慢性心律失常治療常見病因①特發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化，退行性變等；（2各種器質(zhì)性心臟病如心肌病、風濕性心臟病、冠心病尤其是心肌梗死后；C3各種原因的心肌炎癥、如風濕性、病毒性心肌炎和其他感染藥物；0迷走神經(jīng)興奮，常為夜間發(fā)生、非持續(xù)性；①藥物影響，如洋地黃和抗心律失常藥物；如高血鉀、尿毒癥等；⑦心臟外科手術(shù)損傷、導(dǎo)管射頻術(shù)并發(fā)癥。如心率低于50bpm或出現(xiàn)大于3s的長間歇，可出現(xiàn)相關(guān)的癥狀即癥狀性心動過緩，所謂“癥狀性心動過緩"是指直接由于心率過于緩慢，導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一些列癥狀，如一過性暈厥、近似暈厥、頭暈黑蒙等；長期的心動過緩也可引起全身性癥狀，如疲乏、運動能力下降以及充血性心力衰竭等，可持久或間歇發(fā)作。出現(xiàn)癥狀性心動過緩是植入永久起搏器的適應(yīng)癥。（一） 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的病理改變主要為淀粉樣變性或脂肪侵潤、竇房結(jié)膠原支架異常、竇房結(jié)動脈病變等不明原因的退行性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)及其鄰近組織的器質(zhì)性病變。心電圖表現(xiàn)為①嚴重的竇性心動過緩，每分鐘少于50次；⑵竇性停搏和（或）竇房阻滯；③慢快綜合癥，表現(xiàn)為陣發(fā)性心動過速和心動過緩交替出現(xiàn)，患者癥狀可由于心動過速和（或）心動過緩，藥物治療心動過速可加重心動過緩使治療矛盾。心動過速為室上性心動過速，心房顫動或撲動；。慢性心房顫動在電復(fù)律后不能轉(zhuǎn)為竇律；O持久的緩慢的房室交界區(qū)性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。（二） 房室阻滯是指沖動在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括一度和二度房室阻滯，后者又稱三度房室阻滯，阻滯部位可在房室結(jié)，希氏束及雙束支。（三）室內(nèi)阻滯指的是希氏束分支以下部位的傳導(dǎo)阻滯，一般分為左，右束支阻滯，及左前分支、左后分支阻滯。束之阻滯、分支阻滯及非特異性室內(nèi)阻滯通常無癥狀，不需要直接治療，但常有不良的預(yù)后意義。尤其對于心力衰竭合并室內(nèi)阻滯者，其死亡率增加，是心臟再同步治療的指征。治療病因治療首先應(yīng)盡可能地明確病因，如心肌炎則可用能量合劑，大劑量維生素靜脈滴注或靜脈注射；急性心肌梗死進行冠狀動脈血運重建，改善冠脈供血等，外科術(shù)后損傷所致，用激素治療減輕充血水腫。藥物治療對于心率慢，出現(xiàn)心動過緩癥狀明顯的患者可以試用阿托品，麻黃素或異丙腎上腺素以提高心率。避免使用減慢心率的藥物如B受體阻滯劑及鈣拮抗劑等。必要時植入心臟起搏器。植入永久心臟起搏器病態(tài)竇房結(jié)綜合癥第I類適應(yīng)癥：①病竇綜合癥表現(xiàn)為癥狀性心動過緩；或必須使用某些類型和劑量的藥物進行治療，而這些藥物又可引起或加重心動過緩并產(chǎn)生癥狀者；⑵因竇房結(jié)變時性不佳而引起癥狀者。第II類適應(yīng)癥：IIa①自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率V40bpm，雖有心動過緩的癥狀，但未證實與所發(fā)生的心動過緩有關(guān)；C2不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能衰竭或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能衰竭。IIb:清醒狀態(tài)下心率長期低于40bpm但癥狀輕微。第III類適應(yīng)癥：①無癥狀的患者，包括長期應(yīng)用藥物所致的心動過緩（心率V40bpm）⑵有類似心動過緩的癥狀，業(yè)以證實該癥狀并不來自竇性心動過緩;③非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動過緩。成人獲得性完全性房室阻滯：房室阻滯分為一度，二度，三度（即完全性阻滯）。高度房室阻滯是指連續(xù)兩個或兩個以上P波被阻滯的嚴重二度阻滯。第I類適應(yīng)癥：①任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者：a.有房室阻滯所致的癥狀性心動過緩（包括心力衰竭）；b.需要藥物治療其他心律失常或其他疾病，而所用藥物可導(dǎo)致癥狀性心動過緩；c.雖無臨床癥狀，但業(yè)已證實心室停搏N3s或清醒狀態(tài)時逸搏心率W40bpm；d.射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的三度房室阻滯；e.心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆房室阻滯；f.神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、克賽綜合癥）伴發(fā)的房室阻滯，無論是否有癥狀均列為I類適應(yīng)癥，因為傳導(dǎo)阻滯隨時會加重；⑵任何阻滯部位和類型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動過緩。第II類適應(yīng)癥：IIa①任何部位無癥狀的三度房室阻滯，清醒時平均心室率N40bpm，尤其是合并心肌病和左室功能衰竭患者；⑵無癥狀的二度II型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄QRS波。若為寬QRS波則應(yīng)列為I類適應(yīng)癥。①無癥狀性二度I型房室阻滯，因其他情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下水平；④一度或二度房室阻滯伴有類似起搏器綜合癥的臨床表現(xiàn)。IIb：①合并有左室功能衰竭或充血性心力衰竭癥狀的顯著一度房室阻滯（P-R間期〉300ms）縮短AV間期可降低左房充盈壓而改善心力衰竭癥狀者；①神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、克賽綜合癥）伴發(fā)的任何程度的房室阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導(dǎo)阻滯隨時會加重。第III類適應(yīng)癥：1無癥狀的一度房室阻滯；①發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度I型房室阻滯；③預(yù)期可以恢復(fù)且不再復(fù)發(fā)的房室阻滯。慢性室內(nèi)雙分支和三分支阻滯第I類適應(yīng)癥：①雙分支或三分支阻滯伴間歇性三度房室阻滯；2雙分支或三分支阻滯伴二度II型房室阻滯；3交替性雙側(cè)支阻滯。第II類適應(yīng)癥：IIa①未證實暈厥由房室阻滯引起，但可排除系其他原因（尤其是室性心動過速）引起暈厥；⑵無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期N100ms；③電生理檢查時，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯。IIb：神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、克賽綜合癥）伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導(dǎo)阻滯隨時會加重。第III類適應(yīng)癥：①分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯；。分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無臨床癥狀。與急性心梗相關(guān)的房室阻滯第I類適應(yīng)癥：①急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滯；⑵房室結(jié)以下的短暫性二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者，如果阻滯部位不清楚則應(yīng)進行電生理檢查；③持續(xù)和有癥狀二度或三度房室阻滯。第II類適應(yīng)癥：IIa無。Iib：房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度房室阻滯。第III類適應(yīng)癥：①伴室內(nèi)阻滯的短暫性房室阻滯；⑵左前分支阻滯的短暫性房室阻滯；③純左前分支阻滯；④持續(xù)性一度房室阻滯伴有陳舊性或發(fā)病時間不明的束支阻滯。四、抗心律失常藥物用法倍他樂可注射劑；5mg，靜脈注射5分鐘。可連注3次。合貝爽（地爾