人感染H7N9禽流感診療方案(2017年)

人感染H7N9禽流感診療

（2017版）人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。H7N9禽流感的診療病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9）。除感染禽外，還可感染人、豬、馬和海洋哺乳動(dòng)物。病原學(xué)對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)。65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上流行病學(xué)傳染源：為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。潛伏期：多為7天以內(nèi)，也可長(zhǎng)至10天傳播途徑：具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；現(xiàn)尚無(wú)人與人之間傳播的確切證據(jù)。高危人群：在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過(guò)禽類，特別是中老年人。臨床表現(xiàn)潛伏期：多為7天以內(nèi)，也可長(zhǎng)至10天。癥狀、體征和臨床特點(diǎn)：患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。

人感染H7N9禽流感患者90%發(fā)展為重癥實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。實(shí)驗(yàn)室檢查3.病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)。采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；2.呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。

易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：1.年齡＞60歲；2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。重癥因素--為何重癥較多有些就診時(shí)已是重癥有些癥狀嚴(yán)重時(shí)才去就診首診未給于磷酸奧司他韋抗病毒療程不夠?yàn)E用激素掩蓋病情癥狀不典型或基礎(chǔ)疾病掩蓋重癥病例救治場(chǎng)所與設(shè)備具備隔離條件的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）如ICU不具備隔離條件，轉(zhuǎn)到具備隔離條件的病房：

1.必需保證供氧供氣等基礎(chǔ)條件

2.必需保證相關(guān)設(shè)備能正常使用主要診療原則--首診負(fù)責(zé)：有典型流感癥狀者即使用磷酸奧司他韋

--加強(qiáng)重癥救治各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)主要診療原則

--流感病例首診使用磷酸奧司他韋，無(wú)需等檢測(cè)病毒把磷酸奧司他韋作為流感的首選抗病毒藥物感冒應(yīng)該抗病毒，切勿濫用抗生素

--不要依賴病毒檢測(cè)咽拭子經(jīng)常陰性，但插管后吸痰檢測(cè)經(jīng)常陽(yáng)性H7N9發(fā)展迅速，等待檢測(cè)結(jié)果容易耽誤治療

--各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)各級(jí)醫(yī)院、診所，各科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)要到位上級(jí)醫(yī)院（醫(yī)生）指導(dǎo)、督促下級(jí)各科均可能有H7N9病例H7N9禽流感的診療

抗病毒藥物使用原則。最佳的抗病毒時(shí)間發(fā)病的36-48小時(shí)。對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過(guò)48小時(shí)也應(yīng)使用?？共《居盟帲?）磷酸奧司他韋膠囊成人劑量75mg每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液?？共《居盟帲?）帕拉米韋：重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。（3）扎那米韋：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。用藥問(wèn)題不要等檢測(cè)結(jié)果再用藥

1.不能也沒(méi)必要所有感冒病例都檢測(cè)病毒

2.能做到流感病例首診都使用磷酸奧司他韋抗病毒療程

1.重癥需抗病毒2周或更長(zhǎng)時(shí)間，病毒檢測(cè)才轉(zhuǎn)陰

2.檢測(cè)結(jié)果受多種因素影響

3.咽拭子病毒陰性，下呼吸道分泌物未必陰性抗菌素的使用不主張隨意“大包圍”式使用抗生素抗生素使用指征：1.明確存在繼發(fā)細(xì)菌感染2.有繼發(fā)細(xì)菌感染充分證據(jù)推測(cè)發(fā)生感染的部位和可能的致病微生物1.既往病史，基礎(chǔ)疾病2.發(fā)病后的治療情況3.臨床細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果根據(jù)病人的器官功能狀況選用抗生素糖皮質(zhì)激素的使用總原則：1.不推存常規(guī)使用激素，不提倡激素的沖擊療法2.輕癥不用，重癥酌情使用可以考慮使用的情況1.休克難以糾正，肺部滲出較多，進(jìn)展快2.原有需要使用激素的基礎(chǔ)疾病3.臨床細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果臨床病例的啟示防范意識(shí)不高：1.流行季節(jié)醫(yī)生失察2.醫(yī)院防控機(jī)制啟動(dòng)不及時(shí)口頭重視、落實(shí)不到位用藥不及時(shí)，藥品或劑型不全醫(yī)生業(yè)務(wù)水平不熟練1.診斷水平不高2.用藥不準(zhǔn)確、不及時(shí)3.重癥救