急性一氧化碳

急性一氧化碳（CO）中毒是急診內科甚為常見的疾病，可造成以中樞神經系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)功能損害為主的多臟器損害，嚴重中毒者可因心、肺、腦缺血衰竭而死亡。經過及時治療，多數可以痊愈，但部分中毒患者意識恢復后，還會出現中毒后遲發(fā)性腦病（ delayedencephalopathyafteracutecarbonmonoxidepoisoning,DEACMP）。DEACMP是指急性一氧化碳中毒患者經治療神志清醒后，經過數日到數周（約2~60d）的“假愈期”后，出現以癡呆、精神和錐體外系癥狀為主要表現的神經系統(tǒng)疾病。其發(fā)病率國內報道為10%~30%。其嚴重的致殘率和高死亡率受到關注，但目前卻無特效治療，是目前臨床領域關注的熱點問題。一氧化碳經呼吸道進入機體，通過肺泡壁進入血液，以極快的速度與血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白（HbCO），其結合力比氧與血紅蛋白的結合力大200倍，并且不易解離，其解離速度僅為氧合血紅蛋白的1/3600，由于HbCO不能攜帶氧，引起組織缺氧，形成低氧血癥。CO可與肌球蛋白結合，影響細胞內氧彌散，損害線粒體功能。CO還與線粒體中的細胞色素A3結合，阻斷電子傳遞鏈，抑制細胞呼吸。CO與肌紅蛋白（Mb）結合形成碳氧肌紅蛋白（MbCO）使Mb失去儲氧能力，血中CO使氧解離曲線左移，加重組織缺氧。CO中毒時，腦組織對缺氧最敏感，所以中樞神經系統(tǒng)受損表現最突出。急性CO中毒致腦缺氧，腦血管迅速麻痹擴張、腦容積增大、腦內神經細胞ATP很快耗盡，Na+-K+-ATP泵運轉功能障礙，細胞內鈉離子積存過多，導致嚴重的細胞內水腫。血管內皮細胞腫脹，造成腦組織血液循環(huán)障礙，進一步加重腦組織缺血、缺氧。缺氧導致酸性代謝產物增多及血腦屏障通透性增高，發(fā)生細胞間質水腫，嚴重者可發(fā)生腦疝。由于缺氧和腦水腫后的腦組織血液循環(huán)障礙，可促發(fā)血栓形成，缺血性軟化或廣泛的神經脫髓鞘變，致使一部分急性CO中毒患者假愈，隨后又出現多種神經精神癥狀的遲發(fā)性腦病。遲發(fā)性腦病的病理基礎是大腦皮質脫髓鞘及蒼白球軟化、壞死。關于遲發(fā)性腦病的發(fā)病機制目前存在如下幾種假說：1、缺血缺氧機制CO造成的缺氧是DEACMP的始動因素。腦在嚴重缺氧時，能量代謝障礙，鈉泵失活，鈉離子、鈣離子內流，其中大量的鈣離子內流可抑制線粒體的呼吸功能，影響腦細胞線粒體的氧利用，引起細胞內水腫。缺氧還使血管痙攣，繼之擴張，血管內皮細胞通透性增加，滲出增強，血流緩慢，形成微血栓，造成腦水腫及廣泛性的壞死，神經細胞脫髓鞘。其中以大腦白質和基底節(jié)及蒼白球受損最嚴重。但也有研究發(fā)現很多CO產生的損傷效應與高濃度HbCO以及缺氧無關，單純用CO造成的缺氧不能完全解釋DEACMP的某些臨床表現和病理改變，尤其是DEACMP的神經精神癥狀都是在大量外源性CO排出體外，體內HbCO恢復到正常水平后才出現。2、血管因素學說遲發(fā)性腦病的病理改變主要是腦白質脫髓鞘和腦血管功能障礙。一些學者認為DEACMP與病變部位的血液供應有關，因為大腦白質的毛細血管數量僅為灰質的1/3，又是腦內的血液灌流量相對較少的區(qū)域，所以是缺氧損傷的易感部位。急性CO中毒時，因缺氧、酸中毒等原因，血管內皮變性、壞死，內膜粗糙引起血小板聚集，形成微血栓，引起白質彌散性缺血、缺氧，發(fā)生脫髓鞘改變。繼之，腦部的小動脈管壁內皮細胞因缺氧而變性，形成閉塞性動脈內膜炎，導致血栓形成或出血。這種繼發(fā)的血管病變所需的時間，大體與“假愈期”一致。3、 免疫反應學說近年來國內外學者在研究中發(fā)現，CO中毒后腦組織的損傷非缺氧一種機制可以解釋，免疫反應是更為重要的一種損傷機制。有研究認為其機制可能涉及髓鞘堿性蛋白變性、脂質過氧化產物丙二醛產生以及血漿中的髓過氧化物酶活化等，最終導致巨噬細胞和CD4+T淋巴細胞浸潤、中性粒細胞和血小板聚集等免疫反應的發(fā)生，造成腦組織損傷。在對急性CO中毒大鼠腦的病理改變及白細胞介素-邛（IL-邛）和丫-干擾素（Y-IFN）表達的研究中發(fā)現，大鼠腦中出現IL-邛和Y-IFN的遲發(fā)表達，這進一步提示CD4+T淋巴細胞介導的免疫炎癥反應可能參與了DEACMP的神經元損傷過程。4、 再灌注損傷和自由基學說另有一些學者認為缺血缺氧時自由基水平升高，重新供氧后，自由基的連鎖反應可達高峰，產生更多的自由基。也就是說，自由基的損害始于CO中毒急性期，而恢復供氧一段時間后更加突出，致使腦內過氧化作用增強，破壞腦組織的脂質成分而造成腦部病變。自由基所引發(fā)的脂質過氧化作用參與了遲發(fā)腦病的腦組織損傷，而反復使用高壓氧極似缺血再灌注過程，可使體內的氧自由基生成增加。由于自由基可造成所有細胞生物膜的損害，因此此學說難以解釋“假愈期”、DEACMP的損害主要集中在神經纖維髓鞘以及高壓氧治療的療效等現象。5、 細胞凋亡學說腦細胞壞死主要發(fā)生在CO中毒所致的嚴重損傷之后，病變以炎性反應和組織損傷為特點;DEACMP經過一定時間的“假愈期”才出現，故推測神經組織細胞凋亡可能與本病關系較大。CO中毒后發(fā)生大量細胞凋亡的機制尚不清楚，可能與CO中毒后細胞內鈣超載、興奮性氨基酸堆積等病理生理變化有關。此外，心臟因血管吻合支少，而且代謝旺盛，耗氧量多，再加上肌紅血紅蛋白含量豐富，CO中毒時受損亦較明顯。CO中毒使心肌供氧障礙，心肌缺氧，心率加快，加重缺氧，可發(fā)生心動過速及各種缺氧所致的心律失常，嚴重的還可發(fā)生心力衰竭，心絞痛甚至心肌梗死。一、 病史要點一氧化碳中毒病史（生產性中毒、生活性中毒）二、 查體要點1、臨床分級（1）輕度中毒：血液中HbCO>10%,<30%時，患者可能發(fā)生頭痛、頭暈、無力、耳鳴、眼花、惡心、嘔吐、心悸等癥狀，此時如及時脫離中毒環(huán)境，僅呼吸新鮮空氣，上述癥狀常常會很快消失。（2） 中度中毒：血液中HbCO>30%，<50%時，患者除有輕度中毒癥狀外，呼吸增速、脈搏加快、顏面潮紅，典型病例的皮膚、黏膜和甲床可呈櫻桃紅色。瞳孔對光反射遲鈍、嗜睡。（3） 重度中毒：血液中HbCO>50%時，多發(fā)生腦水腫、臨床上除中度中毒癥狀外，患者出現昏迷、部分患者呈去大腦皮質狀態(tài)，極易出現并發(fā)癥，患者可發(fā)生呼吸衰竭、肺水腫、心肌梗死、腦梗死、心律失常、休克、急性腎衰竭、皮膚出現紅斑、水泡、肌肉腫脹。昏迷時間持續(xù)在2天以上者部分可發(fā)生遲發(fā)性腦病。2、遲發(fā)性腦病臨床上遲發(fā)性腦病占重癥CO中毒病例的50%。本病與CO中毒的后遺癥不是同一概念，后遺癥的精神神經癥狀續(xù)延急性CO中毒的急性期持續(xù)不消失，并且在病程中也無假愈期。臨床表現以智能障礙、精神癥狀、震顫、肌張力障礙、大小便失禁、癱瘓為主，癲癇、自主神經癥狀及視力下降等也不少見。臨床上可有4種表現：（1） 精神意識障礙，呈癡呆狀檐妄狀或去大腦皮質狀態(tài)；（2） 錐體外系神經癥狀，是由于基底節(jié)和蒼白球損害出現震顫麻痹綜合征；（3） 錐體系神經損害，如偏癱病理反射陽性或二便失控；（4） 大腦皮質局灶性功能障礙，如失語失眠或繼發(fā)性癲癇。上述4種表現可以單獨出現，也可以某一種表現為主，兼有兩種或兩種以上的其它表現，但以智能障礙癡呆型最為多見。易發(fā)生遲發(fā)性腦病的危險因素是：（1） 年齡在40歲以上，或有高血壓病史，或從事腦力勞動者；（2） 昏迷時間長達2~3天者；（3） 清醒后頭暈、乏力等癥狀持續(xù)時間長；（4） 急性中毒恢復期受過精神刺激等。（三）常規(guī)檢查及其他檢查1、 碳氧血紅蛋白（HbCO）檢測血液內HbCO檢測:不吸煙的正常人為2~5%，吸煙的正常人為5~9%；輕度CO中毒患者>10%，<30%；中度中毒患者>30%，<50%；嚴重中毒患者>50%。但臨床癥狀與血液內HbCO含量檢測可不完全呈平彳丁關系，僅對臨床診斷及治療有一定的指導意義。對碳氧血紅蛋白的檢測應注意：急性CO中毒后檢測越早越易陽性。一般情況下，吸氧后檢測極易導致陰性結果。2、 CT檢查CT是CO中毒最常用的檢查手段之一，急性CO中毒遲發(fā)腦病CT陽性發(fā)現率為20%~60%，有20%的遲發(fā)腦病腦CT無異常發(fā)現。CT的異常表現以皮層下廣泛的白質低密度改變及基底節(jié)的局灶性低密度為特征，腦萎縮為CO中毒后部分腦水腫患者的晚期表現，以髓質性為主。腦實質內出現低密度灶是CO中毒的主要腦CT改變，尤以基底節(jié)區(qū)和大腦白質為常見，這與該處血管較少、血液供應相對不足有關。現已公認雙側蒼白球的對稱性低密度灶是CO中毒的特征性CT表現，而非特異性。有的文獻報道海馬回病變是CO中毒遲發(fā)腦病和急性CO中毒的特異表現。CT表現對判斷預后有一定價值，中毒后腦CT無異常發(fā)現者預后良好，蒼白球低密度持續(xù)存在和1個月后髓質仍為廣泛低密度預后較差。3、MRI檢查頭部MRI在確定急性一氧化碳中毒對腦損害程度病變部位病灶數目病灶大小病變出現時間上均明顯優(yōu)于頭部CT。MRI最早在發(fā)病后4h即可發(fā)現異常改變，其陽性率高達22.2%，是同期CT檢查陽性結果的近10倍，病史不詳的急性一氧化碳中毒昏迷的病人MRI檢查臨床應用可早期明確診斷，對遲發(fā)性腦病預后評估也具很高價值。CO中毒遲發(fā)性腦病腦MRI的陽性率比急性CO中毒高；病變范圍廣；信號強度大。（1） 大腦白質：病變可發(fā)生在雙側大腦皮質下、側腦室旁、半卵圓中心的白質，可能僅累及三處之一，或二處，或三處均受累。除上述常見病灶外，尚可累及內囊、外囊等。病變以脫髓鞘為主，水腫次之。（2） 基底節(jié)區(qū)：供血較差，尤以蒼白球供血最差。所以遲發(fā)性腦病以蒼白球損壞最多見，其次是殼核，尾狀核頭部再次之，三者可單獨存在或同時受累，除基底節(jié)外尚可累及丘腦、海馬、黑質。（3） 大腦皮質：以額葉、頂葉的皮質多見，在皮質和皮質下區(qū)域，對稱性分布長"1、長T2異常信號。4腦電圖腦電圖（EEG）異常率高，但缺乏特異性，主要表現為多量對稱分布的低幅或高幅。波或/和a波，部分呈。波或/和a節(jié)律，少數為平坦波，結合臨床可幫助診斷。有人認為患者神志清楚后2~3周內腦電圖仍不恢復，就有發(fā)生遲發(fā)性腦病的可能。但也有報道急性CO中毒患者腦電圖從廣泛中、重度異?；謴偷秸；驈V泛輕度異常后，臨床才出現遲發(fā)性腦病癥狀。對一氧化碳中毒病史不確切，昏迷或離開中毒環(huán)境8小時以上患者的診斷應注意與下列疾病進行鑒別：1、 急性腦血管病2、 糖尿病酮癥酸中毒3、 尿毒癥4、 肝性腦病5、 肺性腦病6、 其他急性中毒引起的昏迷1、常規(guī)治療（1）加速一氧化碳排除、改善機體缺氧：立即吸氧，盡量采取戴面罩大流量吸氧，鼻導管吸氧保證不了吸入氣體的氧濃度。（2）降低顱內壓：重癥CO中毒均伴有腦水腫顱壓高，可以使用甘露醇、甘油果糖、50%葡萄糖脫水降顱壓。心功能衰竭的患者可使用呋塞米脫水。（3） 糾正酸中毒：急性CO中毒患者多數伴有代謝性酸中毒。由于腦組織內緩沖體系的緩沖能力較弱，血腦屏障的存在又阻止了血液內緩沖物質進入腦組織。故而，腦組織內酸中毒比腦外組織和血液內酸中毒嚴重。靜脈注射的堿性藥物又不能立刻通過血腦屏障，故腦組織的酸中毒治療較困難，也不能以血液內的酸堿度作為糾正腦組織酸中毒的指標。目前多主張應迅速改善機體缺氧，恢復細胞的有氧氧化，將體內多余的有機酸氧化掉，從根本上解決酸中毒。同時應小劑量、多次使用碳酸氫鈉，女如3%~5%碳酸氫鈉30~50ml，患者神志清醒可停止使用。（4） 糖皮質激素：具有穩(wěn)定細胞生物膜、改善毛細血管通透性、穩(wěn)定溶酶體、抑制磷脂酶A2活性、穩(wěn)定血小板和中性粒細胞，抑制血小板聚集，抑制中性粒細胞黏附及浸潤?？梢詼p輕組織水腫、降低顱內壓，具有抗炎癥、抗過敏、抗休克和降低體溫的作用。較大劑量使用3~5日不會出現不良反應。（5） 擴充血容量：重度急性CO中毒患者多數有脫水、血容量不足、末梢微循環(huán)不良，尤其伴休克時更明顯。因此，要及時使用低分子或小分子右旋糖酐、血漿或白蛋白等膠體溶液。膠體溶液具有抗凝、解聚、擴容、疏通微循環(huán)等作用。（6） 抗氧化劑（自由基清除劑）：目前常用維生素C，銀杏制劑以及依達拉奉。（7） 腦細胞賦能劑，包括：三磷酸腺苷、輔酶A可以促進組織細胞的氧化反應，增加組織能量合成；還可用細胞色素C、維生素B1、維生素B6、維生素B12、精氨酸等。（8） 鈣拮抗劑：可阻止Ca2+進入細胞內，減輕鈣的超載，并有擴張血管的作用。2、高壓氧治療（1） 治療機制：加速HbCO解離，促進CO排除加速碳氧肌紅蛋白解離，恢復細胞色素A3的活性，改善細胞的生物氧化迅速糾正機體缺氧迅速改善組織代謝性酸中毒降低顱內壓控制和治療肺水腫減輕細胞水腫減輕鈣超載修復血管內皮細胞，恢復NO產生穩(wěn)定血小板，減輕繼發(fā)血栓形成穩(wěn)定中性粒細胞，減輕炎癥反應-+/減輕細胞過度凋亡其他：高濃度氧對需氧菌也有一定的抑制作用，與抗生素并用，可增加抗生素的抗菌能力；高壓氧還具有抗休克，促進心、腎、肝恢復。在高壓氧治療急性CO中毒過程中，可使機體氧自由基增多，過多的自由基會對機體細胞造成傷害。故在高壓氧治同時使用抗氧化劑是最佳方法。（2） 適應證輕度中毒：癥狀不嚴重，年齡在40歲以下的患者，常壓吸氧或呼吸新鮮空氣，對癥處理，不必進行高壓氧治療，但患者堅決要求，又無禁忌證，作1~2次也可以。中度和重度患者，無禁忌證者均應進行高壓氧治療。年齡超過40~45歲、昏迷超過4小時，雖然癥狀改善很快，但因有發(fā)生遲發(fā)性腦病的可能，應連續(xù)進行高壓氧治療1個月。病情危重如合并腦水腫、肺水腫、休克等，均應盡快進行高壓氧治療。對這類患者除有絕對禁忌證外，均應在醫(yī)護人員陪護下，小心進行高壓氧治療。心肺復蘇成功的患者更應進行高壓氧治療，但必須在心臟病情穩(wěn)定后方可開始。因為，心電尚未穩(wěn)定情況下作高壓氧治療容易在艙內發(fā)生心臟停搏，在艙內一旦發(fā)生心臟停搏不利于搶救。（3）強調綜合治療：雖然高壓氧是治療急性CO中毒首選、特效的療法。但也不應該忽視內科藥物治療?；颊咭坏郊痹\室就應立刻開始常規(guī)治療，并著手進高壓艙的準備，在艙內也不停止輸液等治療措施。3、遲發(fā)性腦病的治療關于DEACMP的治療目前仍處于臨床探索階段，治療原則主要是依據上述可能的發(fā)病機制，采取綜合措施，阻斷缺氧引起的病理基礎，促進受損腦組織結構與功能的恢復。國內文獻報道對DEACMP患者高壓氧治療組較對照組治愈率明顯增高，遲發(fā)性腦病的治療，一定要有充足的療程，且必須早期。目前認為，高壓氧配合藥物治療對DEACMP有較好的治療效果。高壓氧治療DEACMP的機制目前并不清楚，可能相關的機制包括：增高腦組織局部氧濃度、阻止腦組織局部脂質過氧化和白細胞向腦微血管內皮細胞的黏附、加速失活的細胞色素氧化酶再生等。通過增加血氧含量，改善供氧，使血管通透性易于恢復正常，減少滲出和腦水腫，降低顱內壓，改善微循環(huán)，阻斷腦缺氧和腦水腫的惡性循環(huán)；促進血管成纖維細胞的分裂、增生，膠原纖維的形成，促進側支循環(huán)的建立；降低血液黏度，減少無氧酵解，減少血小板聚集等。改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經細胞治療急性CO中毒遲發(fā)腦病多見于中老年人，血液黏度多較高，血管調節(jié)能力下降，且常有腦動脈硬化發(fā)生，容易形成微血栓導致腦微循環(huán)障礙。因此，使用低分子右旋糖酐、丹參或川芎嗪注射液等降低血液黏度，改善腦循環(huán)，對遲發(fā)腦病有積極的作用。對于急性CO中毒早期，及時給予腦活素、胞二磷膽堿、煙酸、維生素C、維生素E等改善腦代謝藥物，也有助于預防和治療遲發(fā)腦病。皮質類固醇激素治療關于激素治療，最初是為了抑制炎癥反應、減輕腦水腫，且其用量及療程很不規(guī)范。有人提出免疫異常在DEACMP的發(fā)生發(fā)展中可能起一定作用，通過正規(guī)使用激素，并進行臨床療效對比，結果顯示應用激素能提高治愈率。以上報道都是在高壓氧及藥物治療基礎上，觀察激素的療效，目前尚無一組單獨使用高壓氧，另一組單獨使用激素的分組對比研究。所以，激素治療的重要性還不能確定。對癥支持治療DEACMP的病程較長，且多有精神和錐體外系癥狀，積極合理對癥治療、控制病情，可縮短病程，改善預后。如對頻繁抽搐、極度煩躁不安者使用安定等抗驚劑；有腦局灶性損害者，使用血管擴張劑，解除腦血管痙攣，改善腦血液循環(huán)；肌張力增高者