慢性腹瀉診療指引

慢性腹瀉診療指南【概念】定義：指大便內(nèi)含有過多的水或電解質(zhì)，糞便含水量超過80%；或大便的重量＞10g/(kg?24hr)；次數(shù)超過3次/d；病程＞2月。國外將腹瀉病程＞2周為慢性腹瀉(chronicdiarrhea)或持續(xù)性腹瀉(persistentdiarrhea,PD)。正常兒童胃腸道能夠吸收的液體約為285ml/(kg?24比)和排出大便5~10g/(kg-24hr)。正常大便中含Na+：20~25mEq/L、K+：50~70mEq/L、C1—：20~25mEq/L。糞便滲透壓差(stoolosmoticgap,OG)：，糞便滲透壓差：血漿滲透壓-2*(糞[Na+]+糞[K+])；，血漿滲透壓290mOsm/(kg-H2O)；正常糞便滲透壓差50?125mOsm/(kg-H2O)；，滲透性腹瀉患者糞便滲透壓主要由不被吸收的溶質(zhì)構(gòu)成；Na+濃度往往＜60mmol/L.因此糞便滲透壓差＞125mOsm/(kg-H2O)。，分泌性腹瀉糞便滲透壓差一般＜50mOsm/(kg?H2O),糞便Na+濃度＞90mmol/L?！韭愿篂a的分類及機制(見下圖)】圖1-6慢性腹瀉的分類及機制

?按糞便性狀分類?按發(fā)病機制分類?按發(fā)病形式分類-水杼瀉(watery-濠透性腹瀉-慢性持續(xù)型diarrhea)-分滲性腹瀉-慢性復發(fā)型-炎癥性腹瀉-炎癥性腹瀉-茄肪瀉(^t.Mtilor-rhtsa)-動力性腹瀉【慢性腹瀉的病因】水樣瀉?水樣瀉?爆誨件涉耳一愣道直性一糖類吸收不良?分泌性腹瀉-先天性腸黏一離子吸收缺陷一京茴運.素：—回口引戢吸空不程-微觀結(jié)腸炎4二刈的忤話11k股普士迨居次?血管炎一藥物或毒物—濫用瀉藥-運動/調(diào)節(jié)紊亂二廣泛下腸保瘍性結(jié)腸焚阿C）-克羅思病伯口）需*受感染憶疾不偽胰性結(jié)腸炎侵入性細菌感染面］痢疾,結(jié)梭,耶爾森菌?。|瘍形成性病毒感染（如巨細胞病毒,單純堰疹病毒:專人壯當土蟲感染（;二廠米士痛,」圓:W±二塊）蚊血性結(jié)照焚嗜酸性細胞性腸炎?一至?卞憐-，直腸癌巴瘤行由或我茸歸箕日出八:后捏落脂昉苒?吸帆不良不合征-腸黏膜病變（如字■瀉,Whipple?。?短腸綜合征-小腸細菌過度生長?吸帆不良不合征-腸黏膜病變（如字■瀉,Whipple?。?短腸綜合征-小腸細菌過度生長-慢性腸系膜系皿小腸淋巴管打張癥?治化不壬胰腺外分泌不足生酸匕且注：引起炎丘世眼瀉或喈1j瀉的扃因匕可引起不理瀉.為瓦⑻統(tǒng)蘭什ilBSj—內(nèi)分泌疾病M上展工能M.三VIP癌甲土眼蕤||.用空喈蜉丁證■卞：；禮素嘀喑日日席培阿―森病?新生物始三斯?舟曲二癥俄色戈區(qū)施表1-25慢性腹瀉的原因【慢性腹瀉的診斷手段】慢性腹瀉病病因繁多，診斷須分步分層進行。首先了解大便情況，這點對大多數(shù)性狀改變明顯(如：水樣便、粘液膿血便、稀爛便)且次數(shù)增多者易于做出正確的診斷，根據(jù)病程＞2月，即可診斷為慢性腹瀉病；但只有大便次數(shù)增多，大便成形或硬，是否可診斷腹瀉，這需要進一步對大便進行分析，收集24?48h大便并稱重，大便重量＞10g/(kg.24hr)則可診斷為腹瀉。圖1-7慢性腹瀉的病史和體格檢查*病史和體格檢查：①根據(jù)病史和體格檢查初步診斷所出現(xiàn)癥狀的器官和系統(tǒng):②初步鑒別腹瀉是炎癥性或非炎癥性，炎癥位F結(jié)腸,全消化道或其他臟器區(qū).是否內(nèi)在.三討.世國胞特！.原r圖1-8慢性腹瀉的大便檢查?大便檢查:①大便掌規(guī)檢測:根據(jù)是否有紅、白細胞、吞噬細胞以診斷能性浸潤,卷）單純水樣便時,可檢測大便pH和還原物.A通常大便pH，6,腹瀉患兒大便pHM6時,琴慮為酸性大便：.兀便汪亞方?■■D5g，dl為因二，新生JI,<0.75g；dl光.異節(jié)，③大便滲透壓和電解質(zhì)測定;如果OGAI35為?透性腹瀉，OG<50則為分泌性腹瀉;A便中鎂離子檢測：如Mg>45mmol/L,腹瀉可能是由高鐵所致.④大便中脂肪檢測:蘇丹山染?它神0,「一常可糞便=不出:（脂心滴,如>8滴.TRIE，箝；？:?.示脂肪吸收不良工⑤大便微生物檢測:顯微鏡下檢測一抱子蟲卵粼藍氐賈第鞭毛蟲，溶組織阿米巴原蟲:大便細菌培養(yǎng)包括志賀氏一屬、沙門氏菌大、空腸彎曲菌屬，侵襲性大腸桿菌，產(chǎn)氣藐膜桿菌等致瀉細菌;人便+致病病原的抗原檢測口圖1-9慢性腹瀉的血液檢查?血液檢測:①血常規(guī)可提示細菌感染、寄生蟲感染、炎癥,過敏等②淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白可提月:患兒營養(yǎng)狀況.③血生化，肝功能和電解質(zhì)蒯定④血特殊抗體檢測:抗爰膠蛋白的IgG和IgA.抗肌內(nèi)膜IgA、抗組織.氯酰胺轉(zhuǎn)移酶IgA：核周一抗中性粒細胞胞漿杭體、抗釀酒酵母匐抗體;-⑤血激素檢測:腎上腺皮,激素、F狀腺素;VIP（VIP^）,固泌素（胃泌素瘠）、降鈣素仲狀腺馥樣糊,及涇色倒類匐口⑥基因診斷:如CF的CR基因突變;celiac病的HLA-DQ2或DQ8汨性口圖1-10慢性腹瀉的試驗?D?木糖吸收試臉：D-木格（D-Xylo￡e）,b%；K□.服..「不外解、金空區(qū)■:汕.膜吸收.小代謝?肯?沖出腎功能正常，測定尿內(nèi)口一木糖排出量可反映小腸吸收功能口方法：空腹口服D-木糖100mg/kg（不超5g）,收集5h尿,測定尿中D--糖正常值:25%,20-25石為可疑,<20%為異?？诋惓Ｌ崾拘∧c吸收不吸?呼吸試驗:-1體本寫不上比式虧」四氣中豆由結(jié)豆肉精被羽求發(fā)帶可三生，」及精后（2g/kg,不超50g）每半小時采集氫氣，氫氣量達20ppm時陽性口I?3h內(nèi)陽性提示被測試者糖吸收不良,一內(nèi)出現(xiàn)陽性提示小腸細菌過度生長口抗生素抑制腸道細崩,可出現(xiàn)假陰性?紫甲酰?L酪氨酸閡氨苯甲酸（BTFABA）試驗:-BT-PABA口服后，在：、腸經(jīng)糜蛋白酸酶分解，游離的對氮。甲酸易被小腸吸收,經(jīng)腎排出，收集6h尿測定其排出量,可反映胰脆外分泌功能。-正常值55蘇?75%口*而肪平衡試盼:-計算3d所攝入食物的脂肪量，并收集3d的糞便測定脂肪含量,計算吸收率工-韭力吸收點二次人,危員量-更血防量/（送人脂胃量廣10CL-正常早化兒，65%?75「、足月兒和嬰幼兒二9。%、學齡兒,95%,低于正常提示脂肪吸收獐礙.■X線檢查：-X線鎖餐和（或）領(lǐng)劑灌腸造影可觀察全胃腸道的功能狀態(tài)和初步判定有無器質(zhì)性病變:-對8、UC,腸結(jié)核、腸道腫瘤以及某些引起吸收不良綜合征的小腸疾病的初步診斷有較大幫助口圖1-11慢性腹瀉的內(nèi)鏡及影像學檢查?內(nèi)鏡及影像學檢查*內(nèi)鐐檢杳：@上消化道內(nèi)和腸鏡松杏：上消1匚道內(nèi)鏡檢查可取小腸粘膜，應(yīng)該取一二指腸第二部分以下的標本O”.診斷式魔方、微絨n包含?體油、上敏住物F1、克庫?恩病、賈第踐三”!活（見蟲滋養(yǎng)體緊貼于絨毛表面）等.收集空腸液進行成分分析，診斷胰腺外分泌功能異常和膽汁酸異常所致慢性F病藉層擊丁毅箜旅總則伊，焦玲、學曜蜘、麥苫球后、N麥苫讀東淮?斷志佳消化吸收不良n②結(jié)腸猿檢杳；檢查時宜盡量進入末段回腸，對感染、炎癥性腸病和腸結(jié)核的診斷頗有價值0③小腸鏡檢查：雙氣囊小腸鏡等不僅能窺視岑二部小腸,還能出住行小腸黏膜活檢口④膠囊內(nèi)鏡檢杳：4:侵入性方法，可窺視全部小腸.1、能重復觀察和重點觀察及活檢是其不足.（仍逆行胰膽管造影（ERCP）：對胰腺和膽道疾病的診斷很有幫助；診斷性ERCP已被MMCP所替代.?B超、超聲內(nèi)鏡、CT利MRI檢查：-匯了解廠、北、，廢等內(nèi)瓦病受.-高性能CT或MRI還可進行消建道造影和腹腔血管造影【慢性腹瀉的診斷程序及思路】圖1-12慢性腹瀉的診斷程序圖1-13慢性腹瀉的主要檢查思路?各生（腹汽的讓要檢杳思路，I）水樣瀉:先區(qū)分漫透性還是分泌性腹瀉;具有分泌性腹瀉特點：則在排除感染性腹瀉的基礎(chǔ)上，可進行小腸和（或）結(jié)腸X線救劑檢查、內(nèi)鏡檢查加活檢、腹部和盆腔CT等檢查排除腸道結(jié)構(gòu)性病變口選擇性試驗包括血胃泌素，WP,降鈣素、生長抑素、5羥色胺，尿五羥呻喉乙酸等檢測;口?牙卷透七臆工口住.：叱口;通陽賽便pH、響.i'；：I.快食、服.三的不物.，\氫呼氣試驗■②炎癥性腹瀉:首生:需排除感染性腹瀉的可能，在此基礎(chǔ)上進行小腸和（或）結(jié)腸X線鋼劑檢土、內(nèi)鏡檢查加活檢、腹部和盆腔CT等檢查以排除腸道結(jié)構(gòu)性病變口③脂肪瀉:是」加N「百蹤臺匕Dgorption”門弓「。苗白）|‘」突出表.明-三.1「.三講尸.「以其「（.戊）吸收不乩e往晨排除膜腺外分泌功能不足：胰,素試驗、糞便糜蛋白.活生一定1排除結(jié)構(gòu)性疾?。骸觯骸⒛cX線?劑檢杳、腹部和盆腔CT等檢藪小腸鏡檢查加活檢；小腸吸液細菌定量培養(yǎng).【慢性腹瀉治療原則】 腹瀉是癥狀，根本治療是病因治療。.支持和對癥治療：（1）糾正水、酸堿平衡失調(diào)，補充營養(yǎng)物質(zhì);(2)止瀉藥：切記盲目給予止瀉藥；(3)粘膜保護劑：可選用吸附藥如蒙脫石散劑等；(4)腸道微生態(tài)制劑：益生菌(probiotics)和益生元(prebiotics)能調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道微生態(tài)環(huán)境，可作為相關(guān)疾病的主要治療或輔助治療；(5)生長抑素：適用于類癌綜合征、VIP