糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）

是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨強度(qiángdù)降低，骨脆性增加，易發(fā)生骨折的代謝性骨病。概念第二頁，共六十頁。骨質(zhì)疏松癥分類(fēnlèi)和分型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

隨年齡的增長而發(fā)生的一種退行性病變I型絕經(jīng)后：II型老年性骨質(zhì)疏松癥：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

由其他疾病或藥物(yàowù)等因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥

第三頁，共六十頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥(glucocorticoidinducedosteoporosis，GIOP)是一種因為內(nèi)源或外源糖皮質(zhì)激素所致(suǒzhì)的，以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的代謝性骨病。概念第四頁，共六十頁。糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GCS）是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質(zhì)醇（cortisol）具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用。稱其為“糖皮質(zhì)激素”是因為其調(diào)節(jié)糖類代謝的活性最早為人們(rénmen)所認識在臨床工作中激素因具有較強的抗炎抗變態(tài)反應(yīng)（即過敏反應(yīng)）作用而廣泛應(yīng)用于支氣管哮喘治療中，哮喘發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，在支氣管哮喘的常規(guī)治療中當抗生素應(yīng)用、支氣管擴張劑使用、止咳化痰等對癥治療不能達到滿意療效時，在無絕對禁忌證時應(yīng)及早應(yīng)用激素沖擊治療第五頁，共六十頁。醫(yī)源性---長期(chángqī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物

最常見(chánɡjiàn)的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥第六頁，共六十頁。骨質(zhì)疏松癥構(gòu)成(gòuchéng)骨的物質(zhì)減少骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨強度下降骨脆性增加易致骨折第七頁，共六十頁。骨量是指：單位體積內(nèi)，骨組織[骨礦物質(zhì)（鈣、磷等）和骨基質(zhì)（骨膠原、蛋白質(zhì)、無機鹽等等）含量。人體骨骼(gǔgé)的強度與骨量的多少密切相關(guān)。一生中不同年齡時期骨鈣的含量是不同的.出生時,全身鈣含量僅為25克,成人體內(nèi)鈣含量可達12百克,30歲左右人的骨量達到一生中的高峰,50歲起骨量平均每年丟失0.5%～1%,絕經(jīng)后婦女平均每年平均丟失骨量3%～5%,婦女骨丟失最終可達峰值骨量的30%～40%,男性丟失20%～30%.因此峰值骨量就比如同人體內(nèi)的“骨銀行”,年輕時峰值骨量越高,相當于[在]“銀行”中的“儲蓄”越多,可供人們?nèi)蘸笙牡墓橇烤驮蕉?峰值骨量的多少主要是由遺傳因素.營養(yǎng)狀況.生活習(xí)慣等決定的.兒童生長期與婦女懷孕哺乳期鈣的足量供應(yīng),成人克服不良嗜好（比如吸煙.飲酒等）,加強負重運動,都可以增加“骨銀行”的骨量儲備.人到老年,由于體內(nèi)組織器官功能減退,各種激素分泌減少,骨代謝紊亂,吸收的鈣不能補償排泄的鈣,體內(nèi)就處于負鈣平衡狀態(tài).這時候為保證生理功能的正常發(fā)揮,體內(nèi)主管鈣代謝的系統(tǒng)就會動用骨庫中的鈣來維持血鈣的平衡。第八頁，共六十頁。骨質(zhì)疏松嚴重骨質(zhì)疏松

正常CourtesyDr.A.Boyde第九頁，共六十頁。骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)常見骨折第十頁，共六十頁。美國一項社區(qū)調(diào)查顯示，總?cè)丝诘?.2-0.5%使用GCs超過50%的GCs使用者出現(xiàn)骨量丟失(diūsī)并導(dǎo)致骨折。英國一項大型回顧性研究顯示約0.9%的成人(計409000)曾使用GCs，調(diào)查表明長期接受超生理劑量的糖皮質(zhì)激素（強的松）7.5mg/d易發(fā)生骨質(zhì)疏松，且與糖皮質(zhì)激素的初始量及用藥時間呈正比椎體,髖部骨折危險性與強的松劑量呈顯著相關(guān)流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第十一頁，共六十頁。快速的骨丟失發(fā)生在GC開始治療(zhìliáo)的最初3-6月，6-12月達高峰隨后是較緩慢的下降,骨折危險性增加,這種危險性不依賴于原有的基礎(chǔ)病變、年齡、性別而獨立存在的FujitaT,SatomuraA.CalcifTissueInt,2000，66:195一199McKenzieR,ReynoldsJC

JRheumatol,2000，27:2222-2225流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第十二頁，共六十頁。

強的松應(yīng)用時間反映(fǎnyìng)強的松應(yīng)用的總劑量長期使用生理劑量的糖皮質(zhì)激素也可引起骨丟失既使更小劑量如每日2.5mg也難以阻止骨質(zhì)疏松的發(fā)生絕經(jīng)后婦女及50歲以上的男性為高危人群。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第十三頁，共六十頁。國外的調(diào)查顯示(xiǎnshì)在長期接受激素治療的患者中不足15％的患者同時接受了OP的預(yù)防治療流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第十四頁，共六十頁。骨吸收(xīshōu)與骨形成骨形成

由成骨細胞介導(dǎo)，在成骨過程中，分泌膠原蛋白和其他基質(zhì)物質(zhì)，為礦物質(zhì)的沉積(chénjī)提供纖維網(wǎng)架，類骨質(zhì)被礦化為正常骨組織骨吸收

由破骨細胞介導(dǎo)，破骨細胞在接觸骨基質(zhì)時被激活，分泌某些化學(xué)物質(zhì)、酶、細胞因子溶解骨基質(zhì)，礦物質(zhì)被游離（溶骨作用）發(fā)病(fābìng)機制第十五頁，共六十頁。破骨細胞與成骨細胞骨骼不斷(bùduàn)進行自我更新成骨細胞-制造“新”骨破骨細胞-分解“舊”骨當破骨細胞活性>成骨細胞活性，骨的溶解>骨的形成，造成骨質(zhì)流失，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。發(fā)病(fābìng)機制第十六頁，共六十頁。成骨細胞產(chǎn)生多種細胞因子調(diào)控(diàokònɡ)和終止破骨細胞活動在完成(wánchéng)局部溶骨后，破骨細胞分泌一些細胞因子，啟動成骨細胞的成骨作用骨吸收(xīshōu)骨形成發(fā)病機制第十七頁，共六十頁。人體(réntǐ)三種鈣調(diào)節(jié)激素減少破骨，促進(cùjìn)成骨，使骨組織釋放的鈣鹽減少，沉積的鈣鹽增加，因而明顯降低血鈣甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)激素（PTH）作用于骨骼、腎和腸促進骨吸收動員骨鈣入血，使血鈣升高，以此維持神經(jīng)肌肉的興奮性、凝血和體內(nèi)酶的正常功能降鈣素（CT）抑制骨吸收，促進骨形成第十八頁，共六十頁。1,25（OH）2D31,25（OH）2D3促進(cùjìn)鈣的吸收利用第十九頁，共六十頁。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)的發(fā)病機制GC對骨組織的直接作用

----抑制骨形成

降低成骨細胞數(shù)量(shùliàng)和活性來降低骨形成

體內(nèi)實驗證實糖皮質(zhì)激素通過降低骨鈣素、I型膠原的基因表達抑制成骨細胞產(chǎn)生，促進成骨細胞和骨細胞凋亡，使骨細胞的數(shù)量減少

第二十頁，共六十頁。-----增加骨吸收

GC可刺激破骨細胞合成增加

GC使得破骨細胞生成(shēnɡchénɡ)增多并降低體內(nèi)護骨素基因osteoprotegerin(骨形成一個標志——血清骨鈣素水平和成骨細胞合成的抗再吸收細胞因子)的表達第二十一頁，共六十頁。GC對骨組織的間接作用

糖皮質(zhì)激素(jīsù)通過影響成骨細胞對甲狀旁腺激素(jīsù)、前列腺激素(jīsù)、細胞因子、生長因子和1,25(0H)2D3，的反應(yīng)影響成骨細胞的功能

第二十二頁，共六十頁。對鈣離子代謝的影響降低胃腸道鈣離子吸收，抑制(yìzhì)腎鈣離子的重吸收持續(xù)過量的治療導(dǎo)致顯著的高鈣尿癥第二十三頁，共六十頁。甲狀旁腺素、性激素、生長激素等都參與了骨的代謝誘導(dǎo)破骨細胞分化增殖PTH增強骨吸收，增加骨鈣的釋放,GC通過對甲狀旁腺的直接作用降低(jiàngdī)胃腸道鈣吸收和增加尿鈣泄通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸上的不同位點來影響性激素的分泌GC對內(nèi)分泌系統(tǒng)(xìtǒng)的影響第二十四頁，共六十頁。

GCs通過促進破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收及抑制(yìzhì)成骨細胞介導(dǎo)的骨形成引起骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病(fābìng)機制影響鈣穩(wěn)態(tài):GCs抑制小腸對鈣、磷的吸收，增加尿鈣排泄，引起(yǐnqǐ)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥對性激素的作用:GCs可降低內(nèi)源性垂體促性腺激素水平并抑制腎上腺雄激素合成，雌激素及睪酮合成減少第二十五頁，共六十頁。GCs對骨密度的影響(yǐngxiǎng)骨量丟失在用藥后6-12個月最為明顯，以代謝活躍的小梁骨為著GCs使用者的骨密度（BMD）在治療的第一年可降低20%，以后每年(měinián)約降低3%隨著GCs治療時間的延長,骨量丟失的速度是絕經(jīng)后人群骨量丟失速度的2-3倍第二十六頁，共六十頁。對骨折(gǔzhé)危險性的影響當強的松劑量≤5mg/d時椎體(zhuītǐ)和髖部骨折危險性約為20%強的松劑量≥20mg/d時,椎體和髖部骨折危險性升至60%隨著GCs劑量的增加其他部位骨折發(fā)生率亦顯著增加第二十七頁，共六十頁。狼瘡性腎炎潑尼松治療后骨密度及骨代謝指標的變化

盧文郝麗章秋等

[摘要]

目的觀察狼瘡性腎炎長期潑尼松治療后骨礦含量及骨代謝生化指標的變化。方法研究對象為女性。健康對照A組20例，患者組25例（腎功能正常），于潑尼松治療前、治療后2個月、4個月分別用雙能X線骨密度儀測定相關(guān)部位骨密度，同時測定空腹血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素（PTH-M）、骨鈣素（BGP）及其它生化指標。結(jié)果①LN治療前組除腰L2外各部分骨密度與對照組無顯著性差異（p>0.05）。潑尼松治療后2個月骨密度無明顯變化，治療4個月時橈骨骨密度較治療前下降（p<0.01）②患者治療后2個月、4個月血PTH均較治療前上升(shàngshēng)(p<0.01)，血BGP均較治療前下降（p<0.01）結(jié)論①狼瘡性腎炎長期潑尼松治療后各部位骨密度逐漸下降，橈骨骨密度較早發(fā)生改變②強的松治療后血BGP下降,PTH上升，血BGP和PTH是反映繼發(fā)性骨量減少的敏感性生化指標較骨形態(tài)學(xué)改變早。

《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》2002，6（6）420-423，第二十八頁，共六十頁。糖皮質(zhì)激素對狼瘡性腎炎患者骨代謝影響的相關(guān)性研究

盧文;郝麗;邵宜波;黃家麟;楊明功;

[摘要]目的觀察狼瘡性腎炎患者長期強的松治療后骨礦含量及骨代謝生化指標的變化.方法研究對象包括對照組(A組)20例,強的松治療前組(B組)25例,強的松治療后組(C組)31例,用雙能X線骨密度儀測定相關(guān)部位的骨密度,同時測定血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素(PTH-M)、骨鈣素(BGP)、24小時(xiǎoshí)尿鈣及尿肌酐.結(jié)果(1)C組病人各部位骨密度較A組和B組明顯下降(P＜0.01、P＜0.05);(2)C組病人血PTH、尿鈣/肌肝(Ca/Cr)分別高于A組和B組(P＜0.01),血BGP分別低于A組和B組(P＜0.01);(3)C組病人中骨量減少發(fā)生率隨強的松應(yīng)用時間的延長而增加.多元逐步法回歸分析結(jié)果顯示,腰L2～L4、大轉(zhuǎn)子、ward's三角區(qū)的骨密度僅與強的松應(yīng)用時間相關(guān),與病情活動、CTX沖擊、血總蛋白、尿Ca/Gr無關(guān).結(jié)論狼瘡性腎炎患者長期強的松治療后可引起骨量減少或骨質(zhì)疏松,隨時間的延長發(fā)生率漸增,血BGP和PTH是反映繼發(fā)性骨量減少的敏感性生化指標,較骨形態(tài)學(xué)改變早.

《臨床內(nèi)科雜志》2003,20(1):26-28第二十九頁，共六十頁。骨痛身材縮短(suōduǎn)骨折:臨床表現(xiàn)肌無力:腰背酸痛、全身骨痛（彌漫性、無固定部位(bùwèi)、勞累活動后加重）椎體壓縮性骨折、駝背，胸廓畸形甚至(shènzhì)內(nèi)臟功能障礙（胸悶,氣短,呼吸困等）常因輕微活動或創(chuàng)傷誘發(fā)，多發(fā)部位為脊柱,髖部,前臂第三十頁，共六十頁。

值得注意的是：許多骨質(zhì)疏松癥患者早期無明顯自覺癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)改變第三十一頁，共六十頁。診斷(zhěnduàn)骨質(zhì)疏松癥長期接受糖皮質(zhì)激素治療(zhìliáo)的病史臨床體征骨密度測定X線檢查實驗室檢查第三十二頁，共六十頁。診斷(zhěnduàn)骨質(zhì)疏松癥的

（國內(nèi)標準差法）

峰值骨量正常下降≥－1個標準差骨量減少下降－1－2個標準差骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)

下降-2個標準差嚴重骨質(zhì)疏松下降－2個標準差有一處或多處骨折或-3個標準差但沒有發(fā)生骨折

第三十三頁，共六十頁。診斷(zhěnduàn)骨質(zhì)疏松癥的

（國內(nèi)百分率診斷法）

峰值骨量丟失正常12%以內(nèi)(yǐnèi)

骨量減少13%—24%骨質(zhì)疏松25%以上嚴重骨質(zhì)疏松25%以上一處或多處骨折37%以上且但沒有骨折第三十四頁，共六十頁。診斷(zhěnduàn)骨質(zhì)疏松癥的標準

（WHO診斷標準）正常骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松嚴重骨質(zhì)疏松峰值骨量下降≥－1標準差峰值骨量下降-1~-2.5標準差峰值骨量下降≥-2.5標準差峰值骨量下降≥-2.5標準差骨量丟失30%以上一處或多處脆性骨折第三十五頁，共六十頁。骨密度知識點補充(bǔchōng)骨密度測定方法：

雙能X線吸收法是目前國際(guójì)學(xué)術(shù)界公認的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質(zhì)疏松的診斷金標準。第三十六頁，共六十頁。普通(pǔtōng)X線檢查主要表現(xiàn)為骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨內(nèi)膜骨質(zhì)吸收，骨小梁數(shù)目減少、變細、骨小梁間隔增寬，甚則椎體(zhuītǐ)變形，常常表現(xiàn)為魚口狀或凹狀。

第三十七頁，共六十頁。骨盆正位像顯示雙側(cè)股骨頭壞死(huàisǐ)，右股骨骨折第三十八頁，共六十頁。

雙側(cè)脛腓骨像顯示左脛骨(jìnggǔ)骨折第三十九頁，共六十頁。實驗室檢查(jiǎnchá)骨形成的指標---如血清堿性磷酸酶、骨鈣素、I型前膠原羧基末端肽、氨基末端膚等骨吸收的指標---如尿鈣和肌酐比值(bǐzhí)、血抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉等第四十頁，共六十頁。美國風(fēng)濕病學(xué)會GIOP委員會建議長期（即大于3個月）接受GCs治療之初即應(yīng)測量腰椎和（或)髖部BMD在治療期間應(yīng)每6個月-1年重復(fù)測量BMD以檢測(jiǎncè)有無骨量丟失第四十一頁，共六十頁。骨質(zhì)疏松癥的治療(zhìliáo)

骨質(zhì)疏松的治療原則是：

緩解疼痛延緩骨量丟失預(yù)防骨折(gǔzhé)預(yù)防舉措：營養(yǎng)，運動，光照骨質(zhì)疏松的三大療法：

運動療法，食物療法，藥物療法第四十二頁，共六十頁。

治療原則(yuánzé)及方案一般(yībān)措施基礎(chǔ)(jīchǔ)藥物治療抗骨質(zhì)疏松藥物治療第四十三頁，共六十頁。盡量減少糖皮質(zhì)激素用量，更換劑型或給藥途徑，加用其他免疫抑制劑保證營養(yǎng)和足夠的飲食(yǐnshí)鈣攝人適當?shù)呢撝伢w育活動，戒煙，避免酗酒一般(yībān)措施治療第四十四頁，共六十頁。基礎(chǔ)藥物(yàowù)治療鈣劑維生素D制劑(zhìjì)+研究證實鈣劑加維生素D制劑對于長期應(yīng)用強的松15mg/d以下劑量的患者可以保持骨量必須(bìxū)定期檢查血鈣，必要時檢查尿鈣（尿鈣<300mg/24h)治療第四十五頁，共六十頁。GCs補充(bǔchōng)鈣劑補充(bǔchōng)維生素D制劑

＜3月

元素鈣1500mg/d左右400-500IU/d(＜65歲）（含飲食(yǐnshí)中的鈣量）800-1000IU/d（＞65歲)或

1,25(OH)2VitD3

＞3月除以上治療外，酌情加用抗骨質(zhì)疏松藥物治療第四十六頁，共六十頁?？构琴|(zhì)疏松治療(zhìliáo)措施雙膦酸鹽性激素替代(tìdài)治療（HRT）降鈣素類甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)素氨基端片段（PTH1-34)骨吸收抑制劑骨形成促進劑氟制劑:小規(guī)模臨床試驗證實可增加脊柱BMD,尚須進一步驗證治療第四十七頁，共六十頁。雙膦酸鹽較大規(guī)模的臨床試驗表明可增加股骨近端和脊柱BMD,能降低椎體骨折危險性,對保持(bǎochí)骨量最有效.聯(lián)合應(yīng)用維生素D制劑可增強雙膦酸鹽的效果。目前日本、美國及英國及國內(nèi)均推薦將雙膦酸鹽用于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)預(yù)防及治療的一線用藥治療第四十八頁，共六十頁。依替磷酸鈉(etidronate)會引起骨礦化障礙(zhàngài)，需周期性間歇治療，雙磷酸鹽第—代第二代氯甲雙磷酸(línsuān)二鈉(骨磷)，帕米磷酸(línsuān)二鈉(博寧)等

第三代阿侖磷酸鈉抑制骨吸收能力增強(較依替磷酸鈉增強1000倍)治療劑量不會引起(yǐnqǐ)骨礦化障礙預(yù)防（每天5mg）和治療（每天10mg或每周一次70mg）

治療第四十九頁，共六十頁。阿侖磷酸鈉應(yīng)用(yìngyòng)注意點必須空腹一大杯水送服藥物，保持至少30分鐘非臥位和不進食對食管炎、食管潰瘍、糜爛、吞咽困難患者禁用

開始使用本品治療前必須糾正(jiūzhèng)低鈣血癥和維生素D缺乏腎功能異?；颊呱饔?/p>

惡心(ěxīn)、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)治療第五十頁，共六十頁。性激素替代(tìdài)治療（HRT）限于圍絕經(jīng)期婦女雌激素缺乏癥狀明顯者絕經(jīng)后婦女不適合應(yīng)用雙膦酸鹽者男性性激素水平減低(jiǎndī)的男性患者尚有爭議(zhēngyì)可阻止骨丟失，增加脊柱和髖部的BMD小規(guī)模的臨床試驗證實對男性病人補充睪酮可顯著增加脊柱BMD，但需要充分評價前列腺癌的危險性治療第五十一頁，共六十頁。抑制骨吸收明顯(míngxiǎn)減輕急性骨折患者的骨痛降鈣素類美國(měiɡuó)及我國風(fēng)濕病學(xué)會建議將將其作為GIOP治療的二線藥物用于長期(chángqī)GCs治療BMD已降低，但不能應(yīng)用雙膦酸鹽者椎體骨折后有嚴重骨痛的患者治療第五十二頁，共六十頁。目前(mùqián)臨床應(yīng)用的降鈣素多為人工合成的鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素衍生物。劑型有注射劑和鼻噴劑降鈣素是多肽制劑，使用前需做過敏(guòmǐn)試驗。注意(zhùyì)治療第五十三頁，共六十頁。不良反應(yīng)

惡心、嘔吐、面部潮紅、手部麻刺感。隨用藥時間延長而減輕其他少有(shǎoyǒu)皮疹、口中異味、腹痛可引起過敏反應(yīng)治療過程中如出現(xiàn)耳鳴、眩暈、哮喘和便意等應(yīng)停用大多數(shù)病人用小劑量的降鈣素是有效(yǒuxiào)的，且較安全治療第五十四頁，共六十頁。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)的藥物治療大類分類作用藥品注意事項抗骨吸收藥物雙磷酸鹽類有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換阿侖磷酸鈉（福善美、固邦）藥物返流或食道潰瘍降鈣素類抑制破骨細胞生物活性和減少破骨細胞數(shù)量。密鈣息、金爾力少數(shù)患者面部潮紅、惡心，偶有過敏雌激素受體調(diào)節(jié)劑有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平雷諾昔芬少數(shù)患者會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣；國外研究有輕度增加靜脈栓塞的危險雌激素類抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失利維愛、易維特（雷洛昔芬）禁忌：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血、活動性肝病和結(jié)締組織病。

慎用：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位、乳腺癌家族史、膽囊疾病、垂體泌乳素