第2章-血栓與止血檢查

正常止血機(jī)制基于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的完整性以及(yǐjí)各系統(tǒng)之間的生理性平衡調(diào)節(jié)。第二頁，共二十八頁。纖溶凝血止血與凝血障礙(zhàngài)的檢驗(yàn)

（正常機(jī)體無出血及血栓形成）

亢進(jìn)減弱(jiǎnruò)減弱(jiǎnruò)亢進(jìn)

血栓形成

出血不止動態(tài)平衡抗凝血纖溶抑制(yìzhì)第三頁，共二十八頁。止血(zhǐxuè)機(jī)制血管損傷

血流緩慢(huǎnmàn)血管收縮

膠原暴露

RBC釋放(TF、ADP)

黏附(GPI、VWF、膠原)

血小板血栓

聚集

釋放反應(yīng)ⅠADP

釋放

致密顆粒5-羥色胺

Ca

釋放反映Ⅱ

凝血塊膠原

α顆粒PF4PF5β_TGTF

FBG

(止血血栓)

紅色血栓

PLT生長因子

血塊退縮第四頁，共二十八頁。一、血栓(xuèshuān)與止血基礎(chǔ)理論

在正常生理情況下，血液在血管內(nèi)不斷地流動循環(huán)，既不溢出于血管外發(fā)生出血，又不在血管內(nèi)凝固形成血栓，是因?yàn)轶w內(nèi)存在著正常的止血、凝血和抗凝血系統(tǒng)，它們保持著動態(tài)平衡(pínghéng)；一旦這種平衡(pínghéng)遭受破壞，可導(dǎo)致各種出血性疾病或血栓形成。第五頁，共二十八頁。（一）止血(zhǐxuè)、凝血和抗凝血系統(tǒng)血管壁的止血(zhǐxuè)作用血小板的止血作用血液凝固機(jī)制抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)第六頁，共二十八頁。（二）生理止血(zhǐxuè)過程首先，是血管于受傷后立即收縮，若破損不大即可使血管封閉。其次，損傷的血管內(nèi)膜下組織暴露，可以激活血小板和血漿中的凝血系統(tǒng)；由于血管收縮使血流減緩，有利于激活的血小板粘附于內(nèi)膜下組織并聚集成團(tuán)，形成一個松軟的止血栓（白色血栓）以填塞傷口。在局部又迅速出現(xiàn)(chūxiàn)血凝塊，即血漿中可溶的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶的纖維蛋白分子多聚體，形成了由血纖維與血細(xì)胞一起構(gòu)成的牢固的止血栓（紅色血栓），有效地制止了出血。纖溶：機(jī)體尚有一系列抗凝措施，去清除活化的凝血因子或使已形成的纖維蛋白溶解，以防止血凝塊不斷增大形成血栓，從而保證血管通暢及血液正常循環(huán)。第七頁，共二十八頁。（三）血液(xuèyè)凝固機(jī)理凝血因子：指血漿和組織中直接參與凝血的物質(zhì)。包括12個用羅馬數(shù)字編號的凝血因子以及激肽系統(tǒng)的激肽釋放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）。凝血因子特性：因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都是在肝中合成，需要依賴維生素K的參與；除因子Ⅳ（鈣）外，均為蛋白質(zhì)。因子Ⅰ--纖維蛋白原，Ⅱ--凝血酶原，Ⅳ--Ca2+。瀑布(pùbù)學(xué)說：凝血過程中，各個凝血因子一個激活另一個，形成一個“瀑布”樣的反應(yīng)鏈直至血液凝固。凝血途徑包括：內(nèi)源性凝血途徑、外源性凝血途徑和共同途徑。分三個階段：即因子Ⅹ激活成Ⅹa；因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶）；因子Ⅰ（纖維蛋白原）轉(zhuǎn)變成Ⅰa（纖維蛋白）。第八頁，共二十八頁。瀑布(pùbù)學(xué)說內(nèi)源性凝血途徑：從因子Ⅻ的激活開始，通過一系列的作用，直至激活因子Ⅹ生成Ⅹa；外源性凝血途徑：由因子Ⅶ與因子Ⅲ組成復(fù)合物，在有Ca2+存在的情況下，激活因子Ⅹ生成Ⅹa；共同凝血途徑：因子Ⅹ被激活以后(yǐhòu)的途徑，包含了凝血酶的形成和纖維蛋白的形成。

內(nèi)源：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、PK、HMWK

參與的凝血因子

外源：Ⅲ、Ⅶ

共同：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、ⅩⅢ

第九頁，共二十八頁。凝血因子的作用(zuòyòng)整個(zhěnggè)凝血過程分為三期凝血活酶形成期凝血酶形成期纖維蛋白形成期第十頁，共二十八頁。第十一頁，共二十八頁。（四）抗凝系統(tǒng)(xìtǒng)抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）：在肝素介導(dǎo)下，滅活凝血酶。肝素：是一種酸性粘多糖，主要由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生；其抗凝的主要機(jī)制在于它能結(jié)合血漿(xuèjiāng)中的一些抗凝蛋白，使這些抗凝蛋白的活性大為增強(qiáng)。蛋白C系統(tǒng)：①滅活凝血因子Ⅴ和Ⅷ；②限制因子Χa與血小板結(jié)合；③激活纖溶系統(tǒng)。第十二頁，共二十八頁。（五）纖溶系統(tǒng)(xìtǒng)

PAFb(g)指

PLG

PLFDP纖溶酶原(PLG)在纖溶酶原激活物作用下激活為纖溶酶(PL)；PL水解纖維蛋白及纖維蛋白原，產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物(chǎnwù)(FDP)。它與凝血系統(tǒng)保持著動態(tài)平衡，若纖溶亢進(jìn)時可引起出血，反之，可引起血栓形成。第十三頁，共二十八頁。

內(nèi)源外源尿激酶溶栓

X-Ⅱat-PA鏈激酶纖溶酶原(méiyuán)纖溶酶

Fg非交聯(lián)交聯(lián)

XYDEXYDED二聚體

FDP第十四頁，共二十八頁。二、血管壁和血小板功能(gōngnéng)檢測

血管壁和血小板的完整性以及兩者間的相互作用是止血的重要環(huán)節(jié)。（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)在上臂用壓脈帶加壓一定(yīdìng)時間，觀察前臂出血點(diǎn)的數(shù)目，以判斷血管臂的抵抗力。若血管臂的結(jié)構(gòu)和功能、血小板的數(shù)量和質(zhì)量以及血漿vWF因子等有缺陷，則血管臂脆性和通透性增加，出血點(diǎn)增多。第十五頁，共二十八頁。（二）出血(chūxiě)時間測定將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時間（bleedingtime，BT）。目前推薦使用測定器法臨床意義：反映血小板的數(shù)量、功能以及血管壁的通透性和脆性的變化。（三）血小板計數(shù)（PLT）是計數(shù)單位容積內(nèi)，外周血液中血小板的含量。血小板易于(yìyú)粘附和聚集，應(yīng)使用內(nèi)壁光滑的硅化玻璃或塑料試管，并注意避免組織液混入或血塊形成。參考值：（100～300）×109/L第十六頁，共二十八頁。臨床意義：1.血小板減少：血小板低于100×109/L1）血小板生成障礙：再障、急性白血病；2）血小板破壞或消耗增多：原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、DIC；3）血小板分布異常：肝硬化、血液被稀釋。2.血小板增多：超過400×109/L1）骨髓增生性疾病：慢粒等2）反應(yīng)(fǎnyìng)性增多：急性感染、某些惡性腫瘤。第十七頁，共二十八頁。（四）血塊(xuèkuài)收縮試驗(yàn)標(biāo)本采集：靜脈血1ml，不抗凝參考值：2小時開始收縮(shōusuō)，18～24小時完全收縮(shōusuō)臨床意義：

1）減低：見于ITP、血小板增多癥、血小板無力癥、多發(fā)性骨髓瘤等2）增高：見于先天性和獲得性因子ⅩⅢ缺乏癥等第十八頁，共二十八頁。三、凝血和抗凝血功能(gōngnéng)檢測（一）凝血時間測定將靜脈血放入玻璃試管中，觀察自采血開始至血液凝固所需的時間（clottingtime，CT）標(biāo)本采集：靜脈血3ml，分別置入3支玻璃試管（每支加1ml）參考值：4～12分鐘（試管法）；15～32分鐘（硅化試管）臨床意義：反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)自因子(yīnzǐ)Ⅻ被激活至纖維蛋白形成的凝血反應(yīng)。1）延長：①凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少；②凝血酶原、纖維蛋白原嚴(yán)重減少；③纖溶亢進(jìn)；④應(yīng)用肝素、口服抗凝物等。2）縮短：見于高凝狀態(tài)第十九頁，共二十八頁。（二）活化(huóhuà)部分凝血活酶時間測定（APTT）是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較靈敏和最常用的篩選試驗(yàn)標(biāo)本采集：枸櫞酸鈉抗凝靜脈血2ml；采血注入試管后立即顛倒混勻6次，充分抗凝。參考值：參照試劑盒，與正常對照比較，延長10秒以上為異常。臨床意義：1）延長：意義同凝血時間2）縮短：見于血栓性疾病3）是臨床(línchuánɡ)監(jiān)測肝素應(yīng)用的首選指標(biāo)第二十頁，共二十八頁。（三）血漿(xuèjiāng)凝血酶原時間測定（PT）是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗(yàn)標(biāo)本采集：同APTT，枸櫞酸鈉抗凝血2ml，抗凝劑0.2ml加入1.8ml血液混勻，兩者是1∶9關(guān)系。參考值：PT11～13秒，超過正常對照值3秒以上為異常。1）凝血酶原時間比值（PTR）：被檢者PT/正常人PT，參考值1.0±0.05；2）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：即PTRISI，參考值為1.0±0.1；ISI是國際敏感性指數(shù)(zhǐshù)，值越小，組織凝血活酶敏感性越高。臨床意義：1）延長：①先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；②后天性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、VitK缺乏、DIC、使用抗凝藥物等。2）縮短：見于高凝狀態(tài)，如DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成等。3）PT及INR是臨床上監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標(biāo)第二十一頁，共二十八頁。INR值：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(bǐlǜ)計算公式：

INR=（測量PT/正常PT）ISI意義：它不但建立了測量值與正常人的對照，而且，排除了不同實(shí)驗(yàn)室、不同試劑之間的差異，使它的值更具有臨床統(tǒng)一的意義。在口服抗凝劑的監(jiān)測中更有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義。第二十二頁，共二十八頁。（四）血漿纖維蛋白(xiānwéidànbái)原測定標(biāo)本(biāoběn)采集：同APTT參考值：2～4g/L臨床意義：1）纖維蛋白原增高：見于急性心肌梗死、急性感染及血栓前狀態(tài)；2）纖維蛋白原減低：見于重癥肝炎、DIC、原發(fā)性纖溶癥和肝硬化等。第二十三頁，共二十八頁。（四）纖維蛋白溶解(róngjiě)功能檢測（一）血漿(xuèjiāng)凝血酶時間測定（TT）標(biāo)本采集：同APTT參考值：16～18秒，超過正常對照3秒以上為異常。臨床意義：TT延長見于低（無）纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥、DIC、SLE和肝臟疾病等。第二十四頁，共二十八頁。（二）血漿(xuèjiāng)硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P）血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)：血漿中如存在可溶性纖維蛋白單體與纖維蛋白降解產(chǎn)物的復(fù)合物，則可被加入的魚精蛋白解離，被解離的纖維蛋白單體又可重新聚合成可見的顆粒，即為3P試驗(yàn)陽性。標(biāo)本采集：同APTT結(jié)果判斷(pànduàn)：陰性，陽性臨床意義：1）陽性：見于DIC早、中期。假陽性可見于惡性腫瘤、敗血癥、腎小球疾病等。