食品經(jīng)營許可申請檔案

PAGE全宗號(hào)目錄號(hào)案卷號(hào)許可證號(hào)冊號(hào)食品經(jīng)營許可檔案名稱核準(zhǔn)日期年月日聯(lián)系人電話天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會(huì)制卷內(nèi)目錄序號(hào)材料名稱材料頁號(hào)食品經(jīng)營許可申請表經(jīng)營者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話住所經(jīng)營場所經(jīng)營面積（平方米）經(jīng)營場所郵政編碼外設(shè)倉庫地址（如有）外設(shè)倉庫使用方式□自有□租賃□無償使用外設(shè)倉庫使用期限主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂1.是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；網(wǎng)址；如通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否；2.有無中央廚房：□有，□無；3.是否集體用餐配送單位：□是，□否；4.是否利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否；5.學(xué)校食堂類型：□大學(xué)、□職業(yè)學(xué)校、□普通中等學(xué)校、□小學(xué)、□特殊教育學(xué)校。經(jīng)營項(xiàng)目□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售□糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售□自制飲品制售（禁止制作產(chǎn)生壓力的飲品）如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否□半成品制售□其他類食品制售申請副本數(shù)（個(gè)）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它經(jīng)營類別（只可在對應(yīng)主體業(yè)態(tài)欄選擇一種）食品銷售經(jīng)營者□商場超市□便利店□食雜店□藥店□食品貿(mào)易經(jīng)營者□食品自動(dòng)售貨經(jīng)營者□網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者□其他食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者□大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲□微型餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位單位食堂□學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂食品銷售經(jīng)營方式□批發(fā)□零售□批發(fā)兼零售（僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的申請人選擇）保證申明本申請人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去一年內(nèi)，不存在隱瞞真實(shí)情況或者提供虛假材料申請食品經(jīng)營許可的情況；過去三年內(nèi)，不存在以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品經(jīng)營許可的情況。本申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日注：申請人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向市場和質(zhì)量監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營許可申請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、□同意□不同意配合現(xiàn)場核查；5、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；6、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字（蓋章）：年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第6項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話（身份證明復(fù)印件粘貼處）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通、餐飲服務(wù)或經(jīng)營）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表任職分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備注食品安全管理人員聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通、餐飲服務(wù)或經(jīng)營）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。食品安全管理人員簽字：食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員身份證明注：食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)在提交的身份證、護(hù)照復(fù)印件上注明“此件與原件一致”，并簽字。（身份證明復(fù)印件粘貼處）（身份證明復(fù)印件粘貼處）（身份證明復(fù)印件粘貼處）（身份證明復(fù)印件粘貼處）食品安全設(shè)備設(shè)施登記表序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量備注保證申明本申請書中所填內(nèi)容真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日年月日注：申請人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。設(shè)備設(shè)施布局、操作流程圖（與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件粘貼處）保證申明本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日年月日注：申請人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。食品經(jīng)營許可申請審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住所經(jīng)營場所外設(shè)倉庫地址（如有）主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂1.是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；網(wǎng)址；如通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否；2.有無中央廚房：□有，□無；3.是否集體用餐配送單位：□是，□否；4.是否利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否；5.學(xué)校食堂類型：□大學(xué)、□職業(yè)學(xué)校、□普通中等學(xué)校、□小學(xué)、□特殊教育學(xué)校。經(jīng)營項(xiàng)目□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售□糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售□自制飲品制售（禁止制作產(chǎn)生壓力的飲品）如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否□半成品制售11.□其他類食品制售食品銷售經(jīng)營方式□批發(fā)□零售□批發(fā)兼零售現(xiàn)場核查人員現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查結(jié)論是否舉行聽證□是□否聽證舉行日期聽證結(jié)論有效期限自年月日至年月日止受理意見審查意見核準(zhǔn)意見受理人員簽字：年月日審查人員簽字：年月日審核人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表名稱許可證編號(hào)受理通知書號(hào)領(lǐng)取人簽字日期準(zhǔn)予許可通知書號(hào)領(lǐng)取人簽字日期其他文書號(hào)領(lǐng)取人簽字日期頒證情況正本1個(gè)副本個(gè)領(lǐng)證人簽字發(fā)證人簽字日期日期備注備注歸檔日期歸檔人歸檔情況檔案管理人員簽字：年月