皮膚科臨床路徑

皮膚科臨床路徑

白癜風(fēng)臨床路徑

（2010年版）一、白癜風(fēng)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為白癜風(fēng)（不伴有并發(fā)癥）（ICD-10:L80）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編，人民軍醫(yī)出版社）、《白癜風(fēng)治療共識(shí)》（中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)，中華皮膚科雜志）。白癜風(fēng)為后天獲得性色素脫失性皮膚病，一般無自覺癥狀。白斑常呈乳白色，大小、形態(tài)不一，毛發(fā)可正?；蜃儼住０遵帮L(fēng)分為尋常型和節(jié)段型。尋常型皮損一般對(duì)稱分布，可局限于某些部位或散發(fā)、泛發(fā)全身，故尋常型又分為局限型、散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型四個(gè)亞型。節(jié)段型一般為單側(cè)，白斑沿某一皮神經(jīng)節(jié)支配區(qū)分布。白癜風(fēng)根據(jù)病情活動(dòng)與否分為兩期：進(jìn)展期和穩(wěn)定期。進(jìn)展期為原白斑仍在擴(kuò)大，邊界模糊，并且可有新發(fā)皮損，可有同形反應(yīng)；穩(wěn)定期為原白斑停止發(fā)展，并且無新發(fā)皮損，無同形反應(yīng)。（三）治療方案的選擇。局部外用藥：外用糖皮質(zhì)激素制劑或免疫調(diào)節(jié)劑、光敏劑補(bǔ)骨脂素、氮芥酊。光療或光化學(xué)治療。手術(shù)治療：表皮或黑素細(xì)胞移植。系統(tǒng)使用免疫調(diào)節(jié)藥物。系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素。中醫(yī)中藥，辯證施治。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:L80白癜風(fēng)（不伴有并發(fā)癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）就診期間檢查項(xiàng)目。根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：1.伍德燈；2.血常規(guī);3.甲狀腺相關(guān)抗體;4.抗體過篩；5.免疫球蛋白、T細(xì)胞亞群等。（六）治療方案與藥物選擇。1．治療原則（1）進(jìn)展期白癜風(fēng)：1）尋常型：①局限型：可外用糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司、吡美莫司）等，也可外用低濃度的光敏藥，如濃度V0.1%的8一甲氧補(bǔ)骨脂素（8-MOP）；局部光療可選窄譜中波紫外線（NB—UVB）、308nm準(zhǔn)分子激光及準(zhǔn)分子光、高能紫外光等。②散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型：光療及局部外用藥治療參考進(jìn)展期局限型。嚴(yán)重者可考慮系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素。此外可酌情選用中醫(yī)中藥和免疫調(diào)節(jié)劑。2）節(jié)段型：參考進(jìn)展期局限型治療。（2）穩(wěn)定期白癜風(fēng)：1）尋常型：局限型：外用光敏劑（8-M0P等）、激素、氮芥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等；自體表皮移植及黑素細(xì)胞移植；局部光療參考進(jìn)展期局限型或光化學(xué)療法。散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型：光療或光化學(xué)療法，如NB—UVB,PUVA等；中醫(yī)中藥；自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用藥治療參考穩(wěn)定期局限型。2）節(jié)段型：自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植，包括自體表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植，自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植等。其他參考穩(wěn)定期局限型治療。2．其他輔助治療方法避免暴曬、外傷、緊張、接觸化學(xué)脫色劑等。暴露部位必要時(shí)可用遮蓋劑；補(bǔ)充維生素B,維生素E等。3．治療中注意事項(xiàng)（1）注意教育患者對(duì)本病有一個(gè)正確認(rèn)識(shí),告訴其本病為慢性過程,需堅(jiān)持治療。此外,任何療法有效率均有限。（2） 進(jìn)展期應(yīng)當(dāng)慎用有刺激性的外涂藥,如：補(bǔ)骨脂素、氮芥等。應(yīng)用光療或光化學(xué)療法時(shí),注意防止可能的副作用。（3） 用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素療法時(shí),注意其副作用,療程不宜過長。（4） 兒童白癜風(fēng)使用光療及光化學(xué)療法應(yīng)慎重。（七）病情變化及原因分析。分析是否祛除可疑誘因,是否按醫(yī)囑規(guī)律治療,是否合并有其他基礎(chǔ)疾病如自身免疫病等,可根據(jù)分析結(jié)果判斷是否需要進(jìn)一步對(duì)患者檢查、診斷及治療或到其他相應(yīng)科室診治。、白癜風(fēng)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為白癜風(fēng)（ICD-10:L80）患者姓名： 性別：_年齡： 門診號(hào)： 初診日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)門診治療時(shí)間：6-12月日期門診第1天門診1月后隨訪門診2月后隨訪主要診療工作□詢問病史及體格檢杳□完成首次門診病史□開具化驗(yàn)單及輔助檢杳申請(qǐng)單□完成初步的病情評(píng)估和治療方案□與患者或家屬談話明確診療計(jì)劃□患者或其家屬簽署“接受光療或光化學(xué)療法治療”知情同意書（必要時(shí)）□患者或其家屬簽署“接受自體表皮移植治療”知情同意書（必要時(shí)）□患者或其家屬簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書”（必要時(shí)）□詢問病史及體格檢杳□根據(jù)體檢、實(shí)驗(yàn)室檢杳結(jié)果，完成病情評(píng)估并制疋治療計(jì)劃□注意觀察皮疹變化□根據(jù)患者的病情變化及對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療萬案重占八、醫(yī)囑門診醫(yī)囑：□外用：糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)骨脂素、維生素D3衍生物，免疫調(diào)節(jié)劑□局部光療或光化學(xué)療法□自體表皮或黑素細(xì)胞移植（穩(wěn)定期）□系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍/潑尼龍，口月服（必要時(shí)）□血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺相關(guān)抗體、抗體過篩或淋巴細(xì)胞亞群（有條件時(shí)）□中醫(yī)中藥□告訴注意事項(xiàng)門診醫(yī)囑：□調(diào)整局部光療或光化學(xué)療法□系統(tǒng)用免疫調(diào)節(jié)劑（轉(zhuǎn)移因子，胸腺肽等）（必要時(shí)）□系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍/潑尼龍，口服（必要時(shí)）□保胃藥□血尿常規(guī)等□外用：糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)骨脂素、維生素D3衍生物（鈣泊三醇，他卡西醇），免疫調(diào)節(jié)劑（如他克莫司或吡美莫司）□告訴注意事項(xiàng)門診醫(yī)囑：□調(diào)整局部光療或光化學(xué)療法□調(diào)整系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍/潑尼龍，口服（必要時(shí)）□血尿常規(guī)□告訴注意事項(xiàng)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名

日期門診3月后隨訪門診4月后隨訪門診6月后隨訪主要診療工作□注意觀察皮疹變化及時(shí)調(diào)整治療萬案□防治治療藥物的不良反應(yīng)□注意觀察皮疹變化及時(shí)調(diào)整治療方案□防治治療藥物的不良反應(yīng)□進(jìn)行診療評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，確定患者是否可以停止某些治療□防治治療藥物的不良反應(yīng)重占八、醫(yī)囑門診醫(yī)囑：□糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整或停藥（必要時(shí)）□局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥及光療或光化學(xué)療法□復(fù)杳血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，尿、糞常規(guī)等門診醫(yī)囑：□糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整或停藥（必要時(shí)）□局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥□自體表皮或黑素細(xì)胞移植（病情穩(wěn)定至少6月以上）□尿、糞常規(guī)等門診醫(yī)囑：□糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整（可停止）□局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥□局部光療或光化學(xué)療法（可酌情停止）□血常規(guī)、尿、糞常規(guī)等□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名淋病臨床路徑（2010年版）一、淋病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為淋病（ICD-10：A54）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。1．患者有不安全性行為，或有性伴感染史 ,或有與淋病病人密切接觸史。兒童患者可有性虐待史，新生兒患者母親有淋病史。2．男性單純性淋菌性尿道炎表現(xiàn)為尿痛、尿道口紅腫、尿道膿性分泌物，部分病人臨床表現(xiàn)可不典型；女性單純性淋菌性宮頸炎表現(xiàn)為膿性白帶、宮頸紅腫、宮頸口粘液膿性分泌物，亦可無明顯臨床表現(xiàn)。3．淋球菌可感染其他部位，引起淋菌性結(jié)膜炎、淋菌性肛門直腸炎和淋菌性咽炎。4．淋病因治療不當(dāng)?shù)纫蛩?，可引起并發(fā)癥出現(xiàn)，男性可有前列腺炎、精囊炎或附睪炎，女性可有輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎等。5．嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身播散性淋病，由淋菌性菌血癥引起，可有瘀點(diǎn)、膿皰性的肢端皮損、關(guān)節(jié)痛、腱鞘炎或化膿性關(guān)節(jié)炎，還可合并肝周圍炎，較少有心內(nèi)膜炎和腦膜炎。6．尿道口、宮頸分泌物或其他患病部位分泌物做淋球菌涂片和培養(yǎng)，結(jié)果為陽性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床治療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。1．抗生素治療。2．對(duì)癥治療等。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1．第一診斷必須符合ICD-10：A54淋病的疾病編碼。2．當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）檢查項(xiàng)目。1．必需的檢查項(xiàng)目：（1）有臨床表現(xiàn)的男性患者，取尿道口分泌物行淋球菌涂片和培養(yǎng)；（2）無臨床表現(xiàn)的男性患者、女性患者及非生殖器部位感染的患者，取患處分泌物行淋球菌培養(yǎng)；3）其他患處分泌物行淋球菌涂片和培養(yǎng)。2．根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：（1）淋球菌的藥物敏感試驗(yàn)；（2）衣原體、支原體、艾滋病病毒、梅毒螺旋體的檢測(cè)（采用培養(yǎng)或血清檢測(cè)等方法）。六）治療方案與藥物選擇。1．抗生素按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)血、分泌物和排泄物的微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時(shí)間視病情而定。（1）淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎：頭孢曲松250mg，單次肌注；或大觀霉素2g（宮頸炎4g），單次肌注；或頭孢噻肟1g，單次肌注。如果衣原體感染不能排除，加上抗沙眼衣原體感染藥物。（2）兒童淋病應(yīng)禁用喹諾酮類藥物，年齡小于8歲者禁用四環(huán)素類藥物，體重大于45kg按成人方案治療，體重小于45kg兒童按如下方案：頭孢曲松125mg，單次肌注；或大觀霉素40mg/kg，單次肌注。如果衣原體感染不能排除，加上抗沙眼衣原體感染藥物。（3）淋菌性眼炎：新生兒：頭孢曲松25-50mg/kg（總量不超過125mg），每日一次肌注，連續(xù)7天；或大觀霉素40mg/kg，每日一次肌注，連續(xù)7天。成人：頭抱曲松250mg,每日一次肌注，連續(xù)7天;或大觀霉素2g，每日一次肌注，連續(xù)7天。（4）淋菌性咽炎:頭抱曲松250mg，單劑肌注；或頭抱噻肟1g，單劑肌注。如果沙眼衣原體感染不能排除，加上抗沙眼衣原體感染藥物。大觀霉素對(duì)淋菌性咽炎的療效差，不推薦使用。（5）有合并癥的淋病：頭抱曲松250mg，每日一次肌注，連續(xù)10天；或大觀霉素2g，每日一次肌注，連續(xù)10天。（6）播散性淋?。侯^抱曲松1.0g，每日一次肌注或靜注，連續(xù)10天以上；或大觀霉素2.0g，每日兩次肌注，連續(xù)10天以上。2．對(duì)癥治療：淋菌性眼炎同時(shí)應(yīng)用生理鹽水沖洗眼部，每小時(shí)1次。沖洗后用1%硝酸銀或0.5%-1%紅霉素眼藥水滴眼。（七） 治療后復(fù)查的檢查項(xiàng)目。治療結(jié)束后4-7天，應(yīng)當(dāng)從患病部位取材作淋球菌涂片和培養(yǎng)。（八） 治愈標(biāo)準(zhǔn)。治療結(jié)束后兩周內(nèi)，無性接觸情況下符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1．癥狀和體征完全消失。2．治療結(jié)束后4-7天從患病部位取材作淋球菌涂片和培養(yǎng)陰性。（九）變異及原因分析。出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或嚴(yán)重的播散性淋病需進(jìn)一步處理或住院治療、淋病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為淋病（ICD-10:A54）患者姓名： 性別：_年齡： 門診號(hào)： 初診日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)門診治療周數(shù)：1-2周時(shí)間門診第1天門診第7-14天主要診療工作□詢問病史及體格檢杳□完成首次門診病史□完成初步的病情評(píng)估和治療方案□開具淋球菌涂片和培養(yǎng)的檢杳申請(qǐng)單□開具其他需要的輔助檢杳（必要時(shí)）□與患者或家屬談話明確診療計(jì)劃和性伴防治的方案□詢問病史及體格檢杳□根據(jù)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢杳，完成療效評(píng)估，調(diào)整治療方案重占八、、醫(yī)囑門診醫(yī)囑：□抗生素（視病情和有無合并癥而定）：頭抱曲松、大觀霉素、頭抱噻肟等□對(duì)癥治療（視病情）□必需的檢杳項(xiàng)目：男性取尿道口分泌物、女性取宮頸口分泌物或其他患處分泌物行淋球菌涂片和培養(yǎng)□根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：淋球菌的藥物敏感試驗(yàn)、衣原體、支原體、艾滋病病毒、梅毒螺旋體的檢測(cè)門診醫(yī)囑：□從患病部位取分泌物行淋球菌涂片和培養(yǎng)，必要時(shí)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案□根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：淋球菌的藥物敏感試驗(yàn)、衣原體的檢測(cè)和支原體的培養(yǎng)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名慢性光化性皮炎臨床路徑（2010年版）一、慢性光化性皮炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性光化性皮炎（ICD-10:L57.8/L59.8）<（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《楊國亮皮膚病學(xué)》（王俠生，廖康煌主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社）。面、頸、頭皮等光暴露部位出現(xiàn)慢性濕疹或假性淋巴瘤樣損害，表現(xiàn)為持久性水腫性紅斑、丘疹、丘皰疹，可伴浸潤性丘疹或斑塊，避免光敏物接觸后仍存在慢性持久性光過敏狀態(tài)3個(gè)月以上。2.非曝光部位最小紅斑量試驗(yàn)顯示對(duì) UVB、UVA異常敏感，部分對(duì)可見光也敏感，部分病人光激發(fā)試驗(yàn)和光斑貼試驗(yàn)陽性。組織病理類似慢性濕疹和（或）假性淋巴瘤表現(xiàn)。（三） 治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《楊國亮皮膚病學(xué)》（王俠生，廖康煌主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社）。1.防光措施。避免致敏原。具有光防護(hù)和治療的藥物。外用藥物治療。5.抗組胺藥。糖皮質(zhì)激素。免疫抑制劑。8.光療。9.中藥治療。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:L57.8/L59.8慢性光化性皮炎（不伴有并發(fā)癥）疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目:（1）光試驗(yàn):在非光暴露區(qū)域（前臂屈側(cè)或背部）分別測(cè)定對(duì)UVA和UVB的最小紅斑量（MED）;（2）光斑貼試驗(yàn):選擇常見光變應(yīng)原或與患者相關(guān)的可疑光變應(yīng)原進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:（1）血常規(guī)、嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù);（2）血尿卟啉檢測(cè)（有條件可開展）;（3）血液學(xué)檢查:肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 ANA、ENA、IgE，必要時(shí)作硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶；（4）皮膚組織病理學(xué)檢查，必要時(shí)免疫組織化學(xué)檢查及直接免疫熒光檢測(cè);（5）外周血異型淋巴細(xì)胞檢測(cè)。（六）藥物的選擇與治療時(shí)機(jī)。防光措施：所有確診患者必須終身采取恰當(dāng)?shù)挠行У姆拦獯胧＃?）物理性防光措施：①嚴(yán)格避免日光照射，白天盡量減少外出，尤其上午10點(diǎn)到下午4點(diǎn)段；②外出時(shí)戴寬沿帽子或撐傘，穿戴具有防護(hù)作用的衣服、手套、戴遮陽鏡；③避免人工紫外線光源（如滅菌燈、日光燈、電焊弧光等）（2）正確使用遮光劑：選擇寬譜、高效、低致敏性遮光劑（建議選用SPF值大于20，PA值+++++的防曬產(chǎn)品）。遮光劑使用需達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，一般應(yīng)當(dāng)不少于2mg/cm2，涂抹后15－30分鐘才開始起效。陰天仍然存在UVA，也應(yīng)該涂抹遮光劑防護(hù)。避免致敏原。（1）避免接觸常見的光感性物質(zhì)，如檸檬油、檀香油等香料；依沙丫啶、美藍(lán)、依紅等染料；四氯水楊酰胺（TSCA），硫柳汞等防腐劑；避免服用光敏性藥物如喹諾酮類、磺胺類、氯霉素類、四環(huán)素類抗菌藥；雙氫氯噻嗪等利尿劑；水楊酸類抗炎鎮(zhèn)痛藥；氯磺丙脲、格列吡嗪等降糖藥；抗抑郁藥和吩噻嗪類抗精神病藥等和防止食用光感性食物（如泥螺、竹虱等動(dòng)物和富含呋喃香豆素的蔬菜植物 ）。（2）應(yīng)用接觸變應(yīng)原和光敏物進(jìn)行斑貼試驗(yàn)和光斑貼試驗(yàn)以盡可能明確致敏原。（3）嚴(yán)重者必要時(shí)通過改變工作和生活環(huán)境控制病情。具有光防護(hù)和治療作用的藥物： 口服大劑量煙酰胺、B－胡蘿卜素或氯喹、羥氯喹、沙利度胺（反應(yīng)停）。用藥時(shí)機(jī)和療程視病情和對(duì)UV的敏感度而定。氯喹、羥氯喹、反應(yīng)停在癥狀控制后需減量維持治療一段時(shí)間。局部治療：治療原則與慢性濕疹相同，包括外用糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。但應(yīng)當(dāng)注意面部損害選用糖皮質(zhì)激素需慎重，注意選擇較為安全的藥物和劑型，并且治療時(shí)間不應(yīng)過長?？菇M胺藥：在瘙癢劇烈時(shí)可選用第二代H1受體拮抗劑，療程視病情而定。6.糖皮質(zhì)激素:僅在急性加劇期，上述藥物治療控制不佳時(shí)使用。療程視病情而定，但不建議長期使用，病情控制后需逐步減量。糖皮質(zhì)激素使用期間酌情采取輔助用藥，如保護(hù)胃粘膜、降糖、降壓藥物等。免疫抑制劑：可選用硫唑嘌呤、環(huán)孢素等。在糖皮質(zhì)激素減量困難、易復(fù)發(fā)或反彈的患者使用。療程視病情而定，病情控制后需減量維持治療一段時(shí)間。光療：可選窄波UVB或PUVA脫敏治療，照射劑量、療程據(jù)治療反應(yīng)而定。急性加劇，有明顯滲出的患者不能使用。中藥治療:辨證施治，但要注意避免使用含光敏物質(zhì)的中藥。（七）治療后復(fù)查的檢查項(xiàng)目。根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等采用光療脫敏的患者治療結(jié)束后可復(fù)查光試驗(yàn)。（八）治愈標(biāo)準(zhǔn)。瘙癢癥狀消失，無新發(fā)皮疹。臨床光敏性表現(xiàn)消失。光試驗(yàn)異常消退。（九）變異及原因分析。伴有其他基礎(chǔ)疾病或嚴(yán)重的伴發(fā)癥狀，需進(jìn)一步診斷及治療，可轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治或住院治療。、慢性光化性皮炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性光化性皮炎（ICD-10:L57.8/L59.8）患者姓名： 性別：_年齡： 門診號(hào)： 初診日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)門診治療周數(shù)：4-8周時(shí)間門診第1天門診第2-4天主要診療工作□詢問病史及體格檢杳□完成門診初診病歷□完成初步的病情評(píng)估□開具光試驗(yàn)和光斑貼試驗(yàn)（近一周未服用抗組胺藥物，近一月未服用光防護(hù)類藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制類藥物）□皮膚組織病理檢杳（必要時(shí)）□開具其他需要的輔助檢杳（必要時(shí)）□防光宣教□根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢杳的結(jié)果，明確診斷并制訂治療計(jì)劃□根據(jù)光試驗(yàn)和光斑貼試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的防光和避免致敏原的宣教□簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書”（系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療者）□眼科會(huì)診（使用氯喹、羥氯喹者）重占八、、醫(yī)囑門診醫(yī)囑：□防光宣教□光試驗(yàn)□光斑貼試驗(yàn)□皮膚組織病理學(xué)檢杳及直接免疫熒光檢測(cè)（必要時(shí)）□血常規(guī)、嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)（必要時(shí)）□血尿卟啉檢測(cè)（必要時(shí)）□血液學(xué)檢杳：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、ANAENA（必要時(shí)）□外周血異型淋巴細(xì)胞檢測(cè)（必要時(shí)）門診醫(yī)囑：□避免日光和人工紫外線光源□避免致敏原和光致敏原□具有光防護(hù)和治療作用的藥物：口服大劑量煙酰胺、3-胡蘿卜素或氯喹、羥氯喹、反應(yīng)停（根據(jù)病情選擇）□局部外用糖皮質(zhì)激素和/或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑□口服抗組胺藥（必要時(shí)）□系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素及其輔助用藥（急性加劇期患者根據(jù)病情選擇）□制定光療方案（接受脫敏患者）□中藥治療（必要時(shí)）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名

時(shí)間門診第7-14天門診第15-28天主要診療工作□患者隨訪□注意觀察皮疹變化，及時(shí)調(diào)整治療方案□觀察并處理治療藥物的不良反應(yīng)□調(diào)整光療方案（接受脫敏患者）□患者隨訪□根據(jù)皮疹消退情況，調(diào)整治療方案□強(qiáng)化避光宣教，必要時(shí)需調(diào)動(dòng)工作或改變生活環(huán)境□簽署“接受化療知情同意書” （使用免疫抑制劑者）重占八、、醫(yī)囑門診醫(yī)囑：□光防護(hù)和治療作用的藥物：劑量調(diào)整（必要時(shí)）□糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整（急性加劇期患者）□調(diào)整光療脫敏方案（接受脫敏患者）門診醫(yī)囑：□繼續(xù)使用具有光防護(hù)作用的藥物□調(diào)整或停用局部外用藥物治療□逐步減量至停用糖皮質(zhì)激素（急性加劇期患者）□加用免疫抑制劑（糖皮質(zhì)激素減量困難者）□復(fù)杳血常規(guī)、嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（必要時(shí)）、硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（用硫唑嘌呤時(shí)）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名

時(shí)間門診第29-42天門診第43-56天主要診療工作□患者隨訪□根據(jù)皮疹情況調(diào)整治療方案□調(diào)整光療方案（脫敏患者必要時(shí)）□患者隨訪□根據(jù)皮疹情況調(diào)整治療方案□調(diào)整光療方案（脫敏患者必要時(shí)）重占八、\醫(yī)囑門診醫(yī)囑：□調(diào)整具有光防護(hù)作用的藥物劑量□逐步減量至停用糖皮質(zhì)激素（急性加劇期患者）□復(fù)杳血常規(guī)和肝腎功能（加用免疫抑制劑者）□調(diào)整光療方案（脫敏患者必要時(shí)）門診醫(yī)囑：□調(diào)整或停用具有光防護(hù)作用的藥物□調(diào)整至停用免疫抑制劑□復(fù)杳血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（必要時(shí)）□調(diào)整光療方案（脫敏患者必要時(shí)）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名蕁麻疹臨床路徑（2010年版）一、蕁麻疹臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為蕁麻疹（ICD-10：L50/L56.3）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)蕁麻疹診療指南》（2007版）。皮疹為大小、形態(tài)、數(shù)量不一的風(fēng)團(tuán)，發(fā)生突然，消退迅速。單個(gè)損害存在時(shí)間一般不超過24小時(shí)，消退后不留痕跡。皮疹無固定好發(fā)部位，常伴不同程度的瘙癢，少數(shù)伴刺痛感。少數(shù)可伴胸悶或呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱。病程長短不一，病期在6周以內(nèi)的為急性型，超過6周的為慢性型。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)蕁麻疹診療指南》（2007版）。1.組胺H1受體拮抗劑。2.降低血管壁通透性的藥物。糖皮質(zhì)激素及其輔助用藥。外用止癢藥。白三烯受體抑制劑。免疫抑制劑。免疫球蛋白。擬交感神經(jīng)藥。伴發(fā)癥狀的治療。其他特殊類型蕁麻疹的治療。11.中醫(yī)治療。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：L50/L56.3蕁麻疹疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）門診期間檢查項(xiàng)目。1.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)和隱血；（2）血液學(xué)檢查：肝腎功能、血離子、血糖、血脂、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、補(bǔ)體、血沉、抗0”感染性疾病篩查（乙肝、丙肝等）；3）過敏原篩查；4）X線胸片、心電圖2.根據(jù)伴發(fā)癥狀選擇行腹部B超、超聲心動(dòng)圖、內(nèi)窺鏡等檢查。（六）治療方案與藥物選擇。1.組胺H1受體拮抗劑：（1）第二代組胺H1受體拮抗劑為治療急性和慢性蕁麻疹的首選藥物，療程依據(jù)病情而定。（2）第一代組胺H1受體拮抗劑可為二線治療藥物。（3）治療急、慢性蕁麻疹一種藥物治療效果不佳時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用兩種H1受體拮抗劑。（4）對(duì)于頑固性的慢性蕁麻疹，可聯(lián)合應(yīng)用第二代組胺H1受體拮抗劑和組胺H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、西米替丁等。2.降低血管壁通透性的藥物：維生素C或葡萄糖酸鈣等，常與抗組胺藥合用。3.糖皮質(zhì)激素：蕁麻疹如皮疹廣泛、發(fā)病急，或伴發(fā)胸悶、呼吸困難、腹痛等癥狀時(shí)，可應(yīng)用潑尼松、甲潑尼龍或地塞米松等。用藥時(shí)間和劑量視病情而定。應(yīng)當(dāng)注意糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、降壓藥物等外用止癢藥：爐甘石洗劑等外用止癢劑。白三烯受體抑制劑：孟魯司特等白三烯受體抑制劑可單用或與第二代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為慢性蕁麻疹的二線治療方案。用藥劑量和時(shí)間視病情而定。免疫抑制劑：甲氨蝶呤、環(huán)孢素、硫唑嘌呤等可單用或與第二代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為慢性蕁麻疹的二線治療方案。用藥劑量和時(shí)間視病情而定。免疫球蛋白：丙種球蛋白等，用藥時(shí)間視病情而定。擬交感神經(jīng)藥：0.1%的腎上腺素用于嚴(yán)重的急性蕁麻疹，尤其是有過敏性休克或喉頭水腫時(shí)，可皮下注射，用藥劑量視病情而定。伴發(fā)癥狀的治療：伴喉頭水腫、呼吸困難時(shí)，除使用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素外，必要時(shí)可行氣管切開。伴胸悶或胃腸道癥狀時(shí)，除使用糖皮質(zhì)激素外，可行對(duì)癥治療。其他特殊類型蕁麻疹的治療：冷脫敏可以作為寒冷性蕁麻疹的二線治療方案，羥基氯喹或血漿置換可以作為日光性蕁麻疹的二線治療方案，丹那唑可以作為膽堿能性蕁麻疹的二線治療方案。中醫(yī)治療：辨證施治。（七）治療后復(fù)查的檢查項(xiàng)目。根據(jù)患者情況復(fù)查的項(xiàng)目：1.血常規(guī)；2.肝腎功能；3.血離子；4.血糖等。（八）治愈標(biāo)準(zhǔn)。急性蕁麻疹經(jīng)過治療，停藥2周后，皮疹完全消失不再發(fā)作，即視為痊愈。（九）變異及原因分析。1.伴有其他基礎(chǔ)疾病或嚴(yán)重的伴發(fā)癥狀（如休克、喉頭水腫等）需進(jìn)一步診斷及治療的患者，可轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治或住院治療。2.注意臨床表現(xiàn)為蕁麻疹的系統(tǒng)性疾病，并作相關(guān)的診治。、蕁麻疹臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為蕁麻疹（ICD-10:L50/L56.3）患者姓名： 性別：_年齡： 門診號(hào)： 初診日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)門診治療周數(shù)：2-12周時(shí)間門診第1天門診第2-7天（急性尋麻疹）主要診療工作□詢問病史及體格檢杳□完成首次門診病史□完成初步的病情評(píng)估和治療方案□開具化驗(yàn)單及輔助檢杳申請(qǐng)單□與患者或家屬談話明確診療計(jì)劃□患者或其家屬簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書”或“接受免疫抑制劑治療知情同意書”（使用免疫抑制劑者）□詢問病史及體格檢杳□根據(jù)患者的病情變化及對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。重占八、、醫(yī)囑門診醫(yī)囑：□組胺H1受體拮抗劑□降低血管通透性的藥物：維生素 C等□外用止癢藥：爐甘石洗劑□糖皮質(zhì)激素（視病情）:潑尼龍等□糖皮質(zhì)激素的輔助治療（視病情）：胃粘膜保護(hù)劑等□免疫抑制劑（視病情用于慢性蕁麻疹患者）：甲氨蝶呤、環(huán)抱素、硫唑嘌呤等□白二烯受體抑制劑（視病情用于慢性尋麻疹患者）：孟魯司特等□0.1%腎上腺素（視病情）□免疫球蛋白（視病情）：丙種球蛋白□伴發(fā)癥狀治療（視病情）：氣管切開等□中醫(yī)治療（視病情）□其他特殊類型尋麻疹的治療：冷脫敏等□血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)和隱血（必要時(shí)）□肝腎功能、血離子、血糖、血脂、 ANAENAdsDNARF、免疫球蛋白、補(bǔ)體、血沉、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝等）、抗“O'（必要時(shí)）□過敏原篩查、X線胸片、心電圖、腹部B超、超聲心動(dòng)圖、內(nèi)窺鏡等檢杳（必要時(shí)）門診醫(yī)囑：□組胺H1受體拮抗劑□降低血管通透性的藥物：維生素 C等□外用止癢藥：爐甘石洗劑□糖皮質(zhì)激素（視病情調(diào)整用量）：潑尼龍等□糖皮質(zhì)激素的輔助治療（視病情）：胃粘膜保護(hù)劑等□復(fù)杳血常規(guī)、糞常規(guī)和隱血（必要時(shí)）□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等（必要時(shí)）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名

時(shí)間門診第2-4周門診第5-6周主要診療工作□詢問病史及體格檢杳□根據(jù)患者的病情變化，完成療效評(píng)估并調(diào)整治療計(jì)劃□防治藥物不良反應(yīng)□詢問病史及體格檢杳□根據(jù)患者的病情變化，調(diào)整治療計(jì)劃□防治藥物不良反應(yīng)門診醫(yī)囑：□組胺H1受體拮抗劑（視病情減量或停用）□白二烯受體抑制劑（視病情調(diào)整用量）：孟魯司特等□糖皮質(zhì)激素及其輔助治療（視病情減量至停用）：潑尼龍等□中醫(yī)治療（視病情）□其他特殊類型蕁麻疹的治療（視病情）□復(fù)杳血常規(guī)、糞常規(guī)和隱血（必要時(shí)）□復(fù)查肝腎功能、血離子、血糖等（必要時(shí)）門診醫(yī)囑：□組胺H1受體拮抗劑（視病情減量或停用）□白三烯受體抑制劑（視病情調(diào)整用量）：孟魯司特等□糖皮質(zhì)激素及其輔助治療（視病情）□中醫(yī)治療（視病情）□其他特殊類型蕁麻疹的治療（視病情）□復(fù)杳血常規(guī)、肝腎功能、血離子等（必要時(shí)）重占八、、醫(yī)囑病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名

時(shí)間門診第7-8周（慢性蕁麻疹）門診第9-12周（慢性蕁麻疹）主要診療工作□詢問病史及體格檢杳□根據(jù)患者的病情變化，調(diào)整治療計(jì)劃□防治藥物不良反應(yīng)□詢問病史及體格檢杳□根據(jù)患者的病情變化，調(diào)整治療計(jì)劃并制疋長期隨訪計(jì)劃□防治藥物不良反應(yīng)重占八、、醫(yī)囑門診醫(yī)囑：□組胺H1受體拮抗劑（視病情減量）□白三烯受體抑制劑（視病情調(diào)整用量）：孟魯司特等□糖皮質(zhì)激素及其輔助治療（視病情）□中醫(yī)治療（視病情）□其他特殊類型蕁麻疹的治療（視病情）□復(fù)杳血常規(guī)、糞常規(guī)和隱血（必要時(shí)）□復(fù)查肝腎功能、血離子、血糖等（必要時(shí)）門診醫(yī)囑：□組胺H1受體拮抗劑（視病情減量）□免疫抑制劑（視病情調(diào)整用量）：甲氨蝶呤、環(huán)抱素、硫唑嘌呤等□白三烯受體抑制劑（視病情調(diào)整用量）：孟魯司特等□糖皮質(zhì)激素及其輔助治療（視病情）□中醫(yī)治療（視病情）□其他特殊類型蕁麻疹的治療（視病情）□復(fù)杳血常規(guī)、糞常規(guī)和隱血（必要時(shí)）□復(fù)查肝腎功能、血離子、血糖等（必要時(shí)）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名系統(tǒng)性硬化癥臨床路徑（2010年版）一、系統(tǒng)性硬化癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為系統(tǒng)性硬化癥（ICD-10:M34）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。1.系統(tǒng)性硬化癥根據(jù)Masi等1980年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如符合下述一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或兩個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)即可成立。（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)稱性手指及掌指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)近端的皮膚增厚、繃緊或硬化。這種改變可波及整個(gè)肢體、面部、頸部和軀干。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：手指硬化：指上述皮損僅限于手指。指端凹陷性瘢痕或指墊實(shí)質(zhì)喪失。雙側(cè)肺底纖維化。GREST綜合癥：皮膚鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食管受累、指（趾硬化和毛細(xì)血管擴(kuò)張。具備四個(gè)或四個(gè)以上癥狀即可診斷。如具備三個(gè)或三個(gè)以上癥狀，并有抗著絲點(diǎn)抗體陽性也可診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。1.支持療法。藥物治療：常規(guī)用藥及針對(duì)雷諾現(xiàn)象、反流性食管炎、心臟病變、肺部病變、腎臟病變的治療用藥。其他對(duì)癥治療。4.局部治療。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:M34系統(tǒng)性硬化癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程的實(shí)施。（六）入院第1天檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及隱血；（2）血液學(xué)檢查：肝腎功能電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶、ANA、ENA、dsDNA'抗著絲點(diǎn)抗體、RF、免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗心磷脂抗體、血沉、抗“O”、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等）；（3）胸部X線片；（4）心電圖；（5）皮膚活組織病理學(xué)檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）肺功能、肺CT（建議條件允許者直接行該檢查代替胸部X線片檢查，或胸部X線片提示間質(zhì)性肺炎者）;（2）上消化道鋇餐或全消化道鋇餐、必要時(shí)行食道鏡檢查、超聲心動(dòng)圖、肌電圖、手/足/關(guān)節(jié)X線片;（3）腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，腹部B超（肝、膽、胰、脾、腎、后腹膜）。（七）住院期間復(fù)查項(xiàng)目。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：復(fù)查入院時(shí)必需檢查項(xiàng)目中的（1）、（2）全部項(xiàng)目。根據(jù)患者病情可選擇的復(fù)查項(xiàng)目：入院已行的可選擇的檢查項(xiàng)目中顯示陽性的如：（1）痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn);（2）血?dú)夥治觥⒏喂δ?（3）胸部影像學(xué)檢查、心電圖等；（4）腫瘤抗原及標(biāo)志物。（八）治療方案與用藥選擇。1.糖皮質(zhì)激素：用于水腫期皮損以及伴有關(guān)節(jié)、肌肉和肺部等器官系統(tǒng)累及者。用藥劑量及時(shí)間視病情而定。2.抗纖維化藥物：可選用秋水仙堿、青霉胺、積雪苷片，用藥時(shí)間視病情而定血管活性藥物及改善血循環(huán)藥物：(1)血管擴(kuò)張劑：如外用1.2%煙酸芐酯霜、1%-2%三硝酸甘油軟膏，口服如肼屈嗪、地巴唑、妥拉唑林、低分子右旋糖酐。(2)增強(qiáng)纖維蛋白溶解：司坦唑醇。(3)抗血小板凝固藥物：如阿司匹林。(4)其他抗血管痙攣的藥物：前列腺環(huán)素、硝苯地平、鹽酸哌唑嗪、雌三醇。用藥時(shí)間視病情而定。非甾體固醇類抗炎藥：可選用阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸等，用于關(guān)節(jié)痛和肌痛。免疫抑制劑：可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素 A、麥考酚酸酯、他克莫司，根據(jù)病情選擇使用。中醫(yī)中藥：辯證施治。免疫調(diào)節(jié)類藥物：根據(jù)病情選擇甘草酸苷類、胸腺肽等。內(nèi)臟受累的治療：如反流性食管炎、心臟病變、肺部病變、腎臟病變等，給予相應(yīng)的治療并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。局部治療：積雪苷霜軟膏、潤膚劑、保暖、物理治療等。血管病變明顯甚至潰爛時(shí)可應(yīng)用多磺酸粘多糖（喜遼妥）、表皮生長因子。10.對(duì)癥治療。（1）止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、降壓藥物等。（2）抗生素按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)血、分泌物和排泄物的微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時(shí)間視病情而定。（3）支持療法等。11. 危重病情的搶救。若出現(xiàn)危重病情，如呼吸循環(huán)功能、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害或衰竭等，應(yīng)當(dāng)立即給予相應(yīng)的緊急處理并轉(zhuǎn)入 ICU、CCU等相應(yīng)學(xué)科治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.評(píng)價(jià)病情的各項(xiàng)檢查均已完成并示病情好轉(zhuǎn)。3.糖皮質(zhì)激素可改為口服。沒有需要住院處理的并發(fā)癥十）變異及原因分析伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重受累，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。對(duì)常規(guī)治療效果差，需延長住院時(shí)間。如發(fā)生呼吸衰竭，需行機(jī)械通氣治療，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。、系統(tǒng)性硬化癥臨床路徑表單住院號(hào):適用對(duì)象：第一診斷為系統(tǒng)性硬化癥（ICD-10:M34）患者姓名: 性別：—年齡：_門診號(hào):住院日期：年月日出院日期：年月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢杳□完成病歷□完成初步的病情評(píng)估□簽署“告知及授權(quán)委托書”、“病危通知書”“自費(fèi)用品協(xié)議書”、“輸血治療同意書”（必要時(shí)）□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□基礎(chǔ)治療□對(duì)癥治療□上級(jí)醫(yī)師杳房□根據(jù)檢杳結(jié)果完成病情評(píng)估并制訂完善治療計(jì)劃□患者或其家屬簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書”□繼續(xù)觀察相關(guān)項(xiàng)目：血壓、脈搏、體溫等。

重占八、、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□皮膚科護(hù)理常規(guī)□飲食（根據(jù)病情）臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、糞常規(guī)及隱血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶譜、ANAENAdsDNA抗著絲點(diǎn)抗體、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O'、感染性疾病篩查□胸片、心電圖□皮膚病理活檢□抗心磷脂抗體□肺功能，肺高分辨率CT（必要時(shí)）□上消化道鋇餐或全消化道鋇餐（必要時(shí)）□超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）□手、足、關(guān)節(jié)X線片（必要時(shí)）□腫瘤標(biāo)志物□選擇行B超、CTMRI檢杳□糖皮質(zhì)激素（視情況）□抗纖維化藥物（視情況）□血管活性藥（視情況）□非甾體固醇類抗炎藥（視情況）□積雪苷片（視情況）□免疫調(diào)節(jié)類藥物（視情況）長期醫(yī)囑：□糖皮質(zhì)激素（視情況）□抗纖維化藥物（視情況）□血管活性藥（視情況）□非甾體固醇類抗炎藥（視情況）□積雪苷片（視情況）□免疫調(diào)節(jié)類藥物（視情況）保胃治療□支持治療□合并癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□選擇行B超、CTMRI、消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□進(jìn)行疾病和安全宣教□入院護(hù)理評(píng)估□制訂護(hù)理計(jì)劃□幫助病人完成輔助檢杳□觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天住院第8-13天住院第14-28天（出院日）□繼續(xù)觀察相關(guān)項(xiàng)目：血壓、脈搏、□注意觀察皮膚硬度、血壓、體溫等□上級(jí)醫(yī)師診療評(píng)估，確疋體溫等?！醺鶕?jù)病情變化調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量患者疋否可以出院□根據(jù)患者的病情變化和治療反應(yīng)□根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥敏的變化調(diào)整抗生素用藥□完成出院小結(jié)主要診療工作及時(shí)調(diào)整治療萬案（有肺部感染者）□向患者及其家屬交待出院□防治藥物不良反應(yīng)□觀察和處理治療藥物的不良反應(yīng)□簽署“接受化療知情同意書”（使用免疫抑制劑者）后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期

重占八、、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□抗生素：根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥（有肺部感染者）□吸氧（有呼吸困難者）□機(jī)械通氣（有呼吸衰竭者）臨時(shí)醫(yī)囑：□痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（有肺部感染者）□血?dú)夥治觯ㄓ泻粑ソ哒撸鯊?fù)查糞常規(guī)及隱血、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖長期醫(yī)囑：□糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整□免疫抑制劑（必要時(shí)）□抗生素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)杳血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及隱血□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□復(fù)查痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（有肺部感染者）□胸片□復(fù)杳血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□填寫護(hù)理紀(jì)錄□通知出院處□幫助患者辦理出院手續(xù)□出院后疾病指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名尋常座瘡臨床路徑（2010年版）」、尋常座瘡臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程。（一）適用對(duì)象。第一診斷為尋常座瘡（不伴有并發(fā)癥）（ICD-10:L70.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。多發(fā)于青春期人群，好發(fā)于面部、上胸、背及肩部等皮脂溢出部位。2.皮損初起為與毛囊一致的2.皮損初起為與毛囊一致的錐形丘疹稱粉刺，分為開放性的黑頭粉刺和閉合性的白頭粉刺，同時(shí)伴有炎癥損害如炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等。一般無自覺癥狀，可有輕微癢、痛,病情時(shí)輕時(shí)重，呈慢性經(jīng)過可遺留色素沉著、瘢痕。根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度可將痤瘡分為三度 4級(jí)：級(jí)（輕度）：僅有粉刺；級(jí)（中度）：除粉刺外還有炎性丘疹級(jí)（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰；4級(jí)（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床治療指南－皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《中國痤瘡治療指南》（中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)，2008年）。1.局部治療。系統(tǒng)治療（抗生素治療、維A酸治療、激素治療）。3.物理治療。4.中醫(yī)中藥。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD—10:L70.0尋常座瘡（不伴有并發(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）治療方案與藥物選擇。局部治療：外用維A酸類藥物、過氧苯甲酰、抗生素、壬二酸、二硫化硒等，用藥時(shí)間視病情而定。2.系統(tǒng)治療（1）抗生素治療：應(yīng)首選四環(huán)素類，其次大環(huán)內(nèi)酯類，療程6—12周。其他如磺胺甲惡唑—甲氧芐啶（復(fù)方新諾明）和甲硝唑也可酌情使用，但內(nèi)酰胺類抗生素不宜選擇。用藥時(shí)間視病情而定。（2）維A酸治療：主要是口服異維A酸，療程決定于患者體重和每日劑量。須向患者說明異維A酸可能引起的不良反應(yīng)（如皮膚粘膜干燥、肝功能異常、血脂異常、致畸性等）（3）激素治療：雌性激素可選擇復(fù)方醋酸環(huán)丙酮片、醋酸環(huán)丙氯地孕酮等，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者月經(jīng)周期服用，療程3－4個(gè)月或視病情而定?？剐奂に厮幬锟蛇x擇安體舒通、甲氰咪胍等，主要用于女性患者。糖皮質(zhì)激素主要用于嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡、暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡的炎癥期，多采用小劑量短期使用。物理治療：光動(dòng)力療法如單純藍(lán)光（415nm）、藍(lán)光與紅光（630nm）聯(lián)合療法、紅光+5—氨基酮戊酸（5-AALA）療法等；果酸療法；激光療法如1450nm激光、強(qiáng)脈沖光（IPL）、脈沖染料激光等；粉刺挑除；結(jié)節(jié)和（或）囊腫內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射；囊腫切開引流；治療時(shí)間視病情而定。中醫(yī)治療：辨證論治，隨癥加減。（六）門診期間檢查項(xiàng)目。根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：1.患者可進(jìn)行毛囊蟲、馬拉色菌、金黃色葡萄球菌等檢查，以利于鑒別診斷。女性痤瘡患者，如同時(shí)伴有雄激素水平過高、活動(dòng)旺盛的表現(xiàn)如皮脂溢出、痤瘡、多毛、月經(jīng)稀發(fā)過少或閉經(jīng)、不孕等，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步檢測(cè)性激素水平，部分患者需排除多囊卵巢綜合癥等。3.擬行異維A酸系統(tǒng)治療者，在開始治療前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝功能和血脂檢查，并在治療1個(gè)月后復(fù)查。（七）變異及原因分析。對(duì)門診常規(guī)治療效果差者，可酌情住院治療。2.伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。

、尋常座瘡臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為尋常座瘡（ICD—10:L70.0）醫(yī)師簽名病情變異記錄門診醫(yī)囑有，原因口進(jìn)行疾病的宣教2.門診醫(yī)囑：醫(yī)師簽名病情變異記錄門診醫(yī)囑有，原因口進(jìn)行疾病的宣教2.門診醫(yī)囑：□忌辛辣、低脂飲食重

占

八、、

醫(yī)□無□有，原因:1.2.出診日期年月日標(biāo)準(zhǔn)門診治療時(shí)間：6-12周時(shí)間初診第1天復(fù)診（第2-3周）□詢問病史及體格檢杳□詢問病史及體格檢杳□完成門診初診病歷□完成門診復(fù)診病歷□完成病情評(píng)估和治療方案□根據(jù)患者的病情變化和治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治主□向患者或其家屬交待注意事項(xiàng)，預(yù)約療萬案要復(fù)診日期□防治藥物的不良反應(yīng)診1~I串爭卅甘主曰處辛“垃：nz二亠亠＜比□患者或其豕屬僉署接受光動(dòng)力（或療果酸、激光、激素）治療知情冋意書”（必要時(shí)）

時(shí)間復(fù)診（第4-6周）復(fù)診（第6-12周）主要診療工作□詢問病史及體格檢杳□完成門診復(fù)診病歷□根據(jù)患者的病情變化和治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案□防治藥物的不良反應(yīng)□詢問病史及體格檢杳□完成門診復(fù)診病歷□根據(jù)患者的病情變化和治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案□防治藥物的不良反應(yīng)□維持治療防復(fù)發(fā)（皮損改善率＞90%重占八、、醫(yī)囑門診醫(yī)囑：□低脂忌辛辣飲食□局部藥物治療□中醫(yī)治療（視病情）□抗生素治療（視病情）□維A酸治療（視病情）□激素治療（視病情）□物理治療（視病情）□肝腎功能、血脂等檢杳（必要時(shí)）門診醫(yī)囑：□低脂忌辛辣飲食□局部藥物治療（維A酸或/和過氧苯甲?？勺鳛榫S持治療）□中醫(yī)治療（視病情）□抗生素治療（視病情）□維A酸治療（視病情）□激素治療（視病情）□物理治療（視病情）□肝腎功能、血脂等檢杳（必要時(shí)）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名尋常型銀屑病臨床路徑（2010年版）一、尋常型銀屑病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為尋常型銀屑?。↖CD-10:L40.001）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學(xué)分會(huì)銀屑病學(xué)組，2008年）1.原發(fā)損害為粟粒至綠豆大小淡紅色丘疹，上覆多層銀白色鱗屑，刮除后可見薄膜和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。病程中皮損形態(tài)可有點(diǎn)滴狀到錢幣狀再到地圖狀演變。邊界清，常伴程度不等的瘙癢。皮損好發(fā)于頭皮和四肢伸側(cè)。頭發(fā)上損害常致毛發(fā)成簇狀外觀，但不伴脫發(fā)。少數(shù)病例可累及瞼緣、口唇、頰粘膜、龜頭及包皮。甲板常呈點(diǎn)狀凹陷，亦可變黃、增厚及指甲剝離。一般為冬重夏輕，常反復(fù)發(fā)作。組織病理有輔助診斷價(jià)值，示表皮角化不全，可見微膿瘍形成，棘層肥厚，釘突規(guī)則地下伸，真皮乳頭呈棒狀，內(nèi)有彎曲而擴(kuò)張的毛細(xì)血管嚴(yán)重程度的分類：在給銀屑病患者制訂合理的治療方案前，臨床醫(yī)師需要對(duì)銀屑病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。一個(gè)簡單界定銀屑病嚴(yán)重程度的方法稱為十分規(guī)則：即體表受累面積（BSA）〉10%（10個(gè)手掌的面積）或銀屑病皮損面積＞10%即為重度銀屑病。BSAV3%為輕度，3%—10％為中度。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南—皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范—皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學(xué)分會(huì)銀屑病學(xué)組，2008年）。銀屑病治療的目的在于控制病情，延緩向全身發(fā)展的進(jìn)程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀，穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)，盡量避免副作用，提高患者生活質(zhì)量。治療過程中與患者溝通并對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予聯(lián)合、輪換或序貫治療。應(yīng)當(dāng)遵循以下治療原則：①正規(guī)：強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法。②安全：各種治療方法均應(yīng)當(dāng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓?，不能為追求近期療效而發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，不應(yīng)當(dāng)使患者在無醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，長期應(yīng)用對(duì)其健康有害的方法。③個(gè)體化：在選擇治療方案時(shí)，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的不良反應(yīng)等，綜合、合理地選擇制訂治療方案外用藥物治療。物理治療。系統(tǒng)藥物治療。1）維A酸類藥物。（2）免疫抑制劑。（3）生物制劑。（4）抗感染藥物。（5）免疫調(diào)節(jié)劑。（6）中藥。4.聯(lián)合治療。5.序貫療法。6.其他：健康教育和心理治療等。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-21天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD－10:L40.001尋常型銀屑病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六） 入院第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、