高危病人的介入治療

高危病人的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊第二版1整理ppt冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱2整理ppt概念冠心病合并高齡；糖尿病；腎功能損害；

心源性休克。

3整理ppt高齡患者（年齡>80歲）的PCI特點(diǎn)：總手術(shù)成功率65-94%；并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率較年輕患者高；身體素質(zhì)較差、多支血管病變較多、病變嚴(yán)重程度較重、重要器官功能老化、合并全身疾??；PCI改善生活質(zhì)量，未能提高生存率。4整理ppt高齡患者（年齡>80歲）的PCI介入治療目標(biāo)：處理與癥狀相關(guān)的罪犯血管力求提高成功率減少X射線曝光和手術(shù)時(shí)間盡量減少造影劑用量注重術(shù)中容量變化和血壓動態(tài)變化避免手術(shù)造成對腦和腎功能的影響5整理ppt高齡患者（年齡>80歲）的PCI注意事項(xiàng)：高齡AMI合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)胸痛或惡性心律失常--急診PCI；2.術(shù)前充分評估腎功能、肺功能、出凝血時(shí)間、外周血管情況；3.器官功能明顯障礙者---藥物保守治療6整理ppt高齡患者PCI的療效及安全性2007年德國注冊研究顯示，高齡患者接受PCI治療12個(gè)月隨訪心梗和靶血管血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)并沒有顯著增加WiemerM.AHJ2007;154:682-6877整理pptBauerT，etal.IJC201047,407例患者，分為ACS組（≥75歲、<75歲）、AP組（≥75歲、<75歲）；結(jié)果：75歲以上多伴有全身疾病、冠脈疾病重、合并ACS住院死亡率增高，擇期PCI患者中，介入相關(guān)并發(fā)癥是高齡患者死亡的預(yù)測因子大于75歲與小于75歲組PCI住院并發(fā)癥8整理ppt多因素分析75歲以上ACS患者住院死亡的最強(qiáng)預(yù)測因素為血流動力學(xué)不穩(wěn)定和STEMIBauerT，etal.IJC20109整理ppt高齡病例男性，82歲，高血壓20年；陳舊性下壁心梗6年，活動后胸痛復(fù)發(fā)2月；BP:135/85mmHg，HR:80bpm，兩肺呼吸音清，未聞及羅音；心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF：QS；V1-V5：ST壓低0.1-0.2mV心肌酶譜正常，血脂水平正常，CRP:10.8mg/dl，BNP:65pg/mlTTE：LVDD52mm,LVSD35mm,LAD42mm,EF52%ECT：左室前壁、側(cè)壁、下壁廣泛心肌缺血，左室下壁心肌無活力10整理ppt

A：藥物保守治療，積極抗血小板以及強(qiáng)化降脂治療

B：藥物保守治療，常規(guī)抗血小板及降脂治療

C：行CAG，處理病變血管

D：積極控制冠心病危險(xiǎn)因素，臨床隨訪問題：治療方法的選擇11整理pptCAG12整理pptA：僅處理LADB：處理LAD+LCXC:僅處理RCAD：介入治療全血管化E:外科CABG問題：根據(jù)造影結(jié)果，下一步的處理策略：13整理pptPCI：LAD+LCX前降支：Ryujin2.5*20mm球囊預(yù)擴(kuò)張，置入Firebird3.0*33mm，F(xiàn)irebird3.0*29mm?；匦В篟yujin2.5*20mm球囊近段至遠(yuǎn)段擴(kuò)張，殘余狹窄30%。14整理ppt

手術(shù)分析高齡患者，3支血管病變；LAD為罪犯血管，RCA陳舊性病變，所供應(yīng)心肌無活性；處理原則：處理罪犯血管，減少手術(shù)時(shí)間和造影劑用量，提高手術(shù)成功率，減少高齡患者手術(shù)不適應(yīng)性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)原則：減輕現(xiàn)有癥狀，改善生存質(zhì)量；手術(shù)耗時(shí)30min，術(shù)后患者胸痛癥狀消失，患者活動自如，達(dá)到預(yù)期治療目的15整理ppt隨訪結(jié)果（12月）胸痛癥狀消失活動耐量顯著提高血壓有效控制12月無明顯心臟不良事件16整理ppt高齡患者PCI適應(yīng)證適應(yīng)證參照穩(wěn)定性冠心病PCI的適應(yīng)證注意病情復(fù)雜性，衡量利弊及與其他治療方式相比療效的差異進(jìn)行綜合評估，決定PCI策略并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)采取相應(yīng)措施預(yù)防其發(fā)生17整理ppt嚴(yán)重糖尿病患者的PCI特點(diǎn)：多支血管病變多血管病變多呈彌漫性血管脆性高小血管和微血管病變18整理ppt嚴(yán)重糖尿病患者的PCIPCI評價(jià)即刻療效較好成功率：單支病變高于95%多支病變高于90%并發(fā)癥和再狹窄發(fā)生率均高于非糖尿病患者19整理ppt血管重建策略思考的問題1.治療策略的制定：

多支、多處復(fù)雜病變是否需要完全血管重建？介入與搭橋哪種重建策略更佳？

2.臨床效果的評估：

采用介入治療策略，其再狹窄率與非糖尿病患者相比是

會增高？

遠(yuǎn)期不良心血管事件是否增加？20整理ppt糖尿病+多支冠脈病變/左主干分叉處病變冠脈搭橋（CABG）近遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于PCI21整理ppt注意事項(xiàng)糖尿病+左主干病變、分叉血管病變、彌漫性長病變、前降支血管病變、小血管病變首選藥物涂層支架強(qiáng)化他汀類藥物長期治療22整理ppt糖尿病病例女性，73歲，高血壓病史10年，糖尿病史2年；活動后胸痛30年，加重1天；血壓160/70mmHg，心率58次/分，雙下肢無浮腫；心肌酶譜：GOT36U/L，LDH401U/L，CPK159U/L，CK-Mb61U/L，TNI0.32ng/mL糖化血紅蛋白8.3%，F(xiàn)BG10.8mmol/L，PBG13.4mmol/L輔助檢查：心電圖：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置23整理ppt問題：下一步輔助檢查方法選擇？A：活動平板試驗(yàn)B：心肌同位素掃描C：CT三維重建D：冠狀動脈造影24整理pptCAG25整理ppt問題：下一步處理策略

A：僅處理RCAB：處理RCA+LADC：介入治療完全血管D：外科CABG26整理ppt介入治療分析：1.高齡患者；2.冠脈病變?yōu)槎嘀А浡圆∽儯?.一次性全血管化，植入的支架較多，造影劑用量大，PCI的手術(shù)成功率降低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隨之增大；4.采用分次治療（stage）策略27整理pptMaverick2.0*20mm球囊預(yù)擴(kuò)張，置入TAXUS2.25*24mm、TAXUS2.25*16mm、CYPHER2.75*28mm28整理ppt腎功能不全患者的PCI特點(diǎn)：

冠心病發(fā)病率高但癥狀多不典型；多支病變、左主干病變發(fā)病率與肌酐清除率降低呈反比；腎功能不全是手術(shù)后死亡和心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子29整理ppt

AKI的分類/分期SCr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期SCr較基線升高≥0.3mg/dL或

≥150%到200%（1.5-2倍）<0.5mL/kg/h持續(xù)>6h2期SCr較基線升高≥200%到300%（≥2-3倍）<0.5mL/kg/h持續(xù)>12h3期SCr較基線升高>300%（>3倍）

或SCr4.0mg/dL伴急性升高≥0.5mg/dL<0.3mL/kg/h持續(xù)24h

或

無尿持續(xù)12h30整理ppt造影劑種類31整理ppt造影劑腎病危險(xiǎn)因素1.固定危險(xiǎn)因素：腎病病史、糖尿病、重度心衰、左室功能降低、急性心肌梗死、心源性休克、腎移植；2.可變危險(xiǎn)因素：造影劑類型及劑量、72h內(nèi)多次注射造影劑、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、脫水、貧血、IABP、低蛋白血癥、應(yīng)用ACEI、腎毒性藥物。32整理ppt注意事項(xiàng)：PCI術(shù)前應(yīng)注意水化治療:生理鹽水1ml/kg/h持續(xù)6-12h盡量選用非離子型等滲造影劑盡量減少術(shù)中造影劑用量，盡量控制在100-200ml造影劑范圍內(nèi)可輔助臨時(shí)或長期透析治療33整理ppt腎功能不全病例男性，46歲，高血壓、糖尿病史3年，吸煙、飲酒20年，既往腎功能衰竭行腎移植術(shù)，術(shù)后無需透析治療；心前區(qū)痛10余小時(shí)；入院時(shí)心電圖：竇緩，Ⅱ、Ⅲ、aVF：ST段弓背上抬0.3-0.5mv；入院后反復(fù)發(fā)作室顫，多次電擊復(fù)律，藥物治療；入院時(shí)腎功能：尿素氮3.43mmol/L，肌苷123.7mmol/L34整理pptCAG35整理ppt胸痛癥狀反復(fù)發(fā)作，于入院后第7天行PCI；術(shù)后定期隨訪22個(gè)月，患者腎功能無惡化，無明顯心臟癥狀，維持正常日常工作36整理pptPCI

術(shù)中使用造影劑（安射力）125ml，LAD：CYPHER3.5*13mm；RCA：Driver3.5*33mm＋Accura

3.0*33mm支架；術(shù)后查腎功能：尿素氮2.5mmol/L，肌苷116.3mmol/L37整理ppt手術(shù)分析：中年男性，腎移植術(shù)后5年；冠脈多支病變，前降支嚴(yán)重狹窄，右冠為本次罪犯血管；急性下壁心梗，合并嚴(yán)重心律失常，反復(fù)持續(xù)胸痛，是行急診PCI或延遲PCI的適應(yīng)證；術(shù)中使用非離子型等滲造影劑，用量較少；達(dá)到完全血運(yùn)重建的治療目的；術(shù)后胸痛癥狀消失，心律及心功能均穩(wěn)定，腎功能無惡化，符合腎功能不全PCI的手術(shù)要求38整理ppt心源性休克的PCI特點(diǎn)：

即使早期血運(yùn)重建，急性心肌梗死伴心源性休克患者仍然有相當(dāng)高的死亡率；應(yīng)用IABP者預(yù)后優(yōu)于不使用者39整理ppt適應(yīng)證≤75歲的STEAMI患者，梗死后36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心源性休克，可在休克后18小時(shí)內(nèi)行急診PCI，并使用IABP支持無條件行PCI的醫(yī)院，IABP聯(lián)合早期溶栓，迅速轉(zhuǎn)院到有條件的醫(yī)院行血運(yùn)重建在特定的情況下，需要同時(shí)對非梗死相關(guān)動脈行PCI，以力求達(dá)到相對充分的血運(yùn)重建≥75歲的患者，既往體質(zhì)較好且能接受PCI者，仍建議早期行血運(yùn)重建40整理ppt心源性休克病例女性，56歲；風(fēng)心MS、持續(xù)性房顫5年，2年前行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后無癥狀，華法令抗凝治療，近半未監(jiān)測出凝血時(shí)間等抗凝指標(biāo)；突發(fā)持續(xù)性胸痛8小時(shí)入院；血壓90/70mmHg，心率170次/分，金屬瓣膜音清晰，雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心電圖：寬QRS心動過速，140次/分；心肌酶譜（胸痛8小時(shí)）：CK1014U/L、CK-MB162U/L、TNI13.66ng/ml；INR：1.28；BNP：851pg/ml。TTE：LVDD62mmLVSD52mmLAD47mmPASP27mmHgEF29%（左室壁收縮活動彌漫性減弱至消失）41整理ppt心源性休克病例入CCU后出現(xiàn)昏迷，瞳孔散大，呼吸緩慢，口唇紫紺；急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。室速-室顫、200J電復(fù)律3次，可達(dá)龍、西地蘭、利多卡因、異搏定、硫酸鎂靜推后仍反復(fù)發(fā)作快速心律失常；血壓70/55mmHg，對升壓藥無有效反應(yīng)42整理ppt問題：

患者急性胸痛、室性心律失常伴心肌酶升高原因？冠脈血栓形成---急性心肌梗死冠脈栓塞---急性心肌梗死急性爆發(fā)性心肌炎換瓣術(shù)后心力衰竭急性發(fā)作43整理ppt問題：進(jìn)一步處理策略？強(qiáng)化內(nèi)科藥物支持治療心肌保護(hù)治療抗心衰治療+置入IABP急診CAG+PCI44整理ppt積極治療策略即床旁置入IABP輔助支持，血壓上升至85/70mmHg，但患者仍昏迷呼吸機(jī)應(yīng)用下送入導(dǎo)管室+IABP支持下，行CAG檢查45整理pptLAD近段閉塞，并可見巨大血栓征象

CAG46整理pptPCIMarverick2.5*20mm球囊預(yù)擴(kuò)張，植入Firebird3.5×33mm47整理ppt術(shù)后患者意識、自主呼吸恢復(fù)，血壓升至95/80mmHg；1天后撤除呼吸機(jī)；3天后血壓趨于穩(wěn)定在100/75mmHg左右，第6天撤除IABP；術(shù)后抗凝、抗血小板治療：阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg

低分子肝素5000Uq12h，一周后加用華法令2.5mgqd，三天后INR達(dá)2.5停用低分子肝素出院前一直維持阿司匹林、氯吡格雷和華法令三聯(lián)治療（INR2.5-2.7）,僅見腹部皮下肝素注射點(diǎn)出血瘀斑48整理ppt手術(shù)分析中年女性風(fēng)心病患者，二尖瓣置換術(shù)后2年；突發(fā)廣泛前壁心梗并心源性休克，LAD起始段血栓栓塞；病因：心臟血栓脫落至LAD---AMI---并發(fā)急性缺血性心功能不全嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定，藥物搶救無效---IABP輔助治療和急診PCI恢復(fù)冠脈血運(yùn)快速重建的強(qiáng)烈適應(yīng)征；突發(fā)性心肌缺血時(shí)間較長，心功能恢復(fù)較慢，使用IABP鞏固外周循環(huán)和冠脈灌注需維持較長時(shí)間；抗凝不足---血栓形成，急診PCI后采用三聯(lián)抗凝抗血小板治療，具有其特殊性。三聯(lián)治療會增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，密切監(jiān)測患者的出凝血情況，隨時(shí)調(diào)整用藥劑量和改為華法令維持治療是非常必要的49整理ppt主動脈內(nèi)球囊反搏泵IABP工作原理：在降主動脈處放置一個(gè)20-40mL的長球囊。主動脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致主動脈舒張壓增高，在球囊的反沖壓力下使舒張期冠脈的血流灌注增加，提高心肌血流灌注。收縮期前球囊被抽干，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低，起到輔助心肌功能恢復(fù)的作用。50整理pptIABP應(yīng)用適應(yīng)癥頑固性左心室衰竭伴心源性休克；急性心肌梗死合并心源性休克；急性心肌梗死出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥如乳頭肌斷裂、室間隔穿孔等；頑固性不穩(wěn)定型心絞痛；為高危外科及冠脈搭橋的病人提供心臟輔助過渡；外科重癥體外循環(huán)脫機(jī)過渡；高危PCI預(yù)防性置入。51整理pptIABP禁忌癥夾層；嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全；主動脈瘤；腹主動脈鈣化；嚴(yán)重外周血管病變52整理pptIABP放置要點(diǎn)球囊大小的選擇：

身高>165cm，選擇40mL球囊;

身高<165cm，選擇34mL球囊。球囊充盈壓的選擇：

主動脈氣囊充盈以阻塞主動脈85-90%內(nèi)徑為佳53整理ppt球囊置入部位的選擇54整理ppt

IABP撤機(jī)撤機(jī)應(yīng)逐漸進(jìn)行，由1：1（氣囊充氣：心率）改為1：2或1：3，若血流動力學(xué)穩(wěn)定，可停機(jī)。在撤