臨床麻醉學(xué)課件：全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥的防治

全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥的防治

(Preventionandtreatmentonseverecomplicationduringgeneralanesthesia)主要內(nèi)容概述呼吸道梗阻呼吸抑制心肌缺血高血壓與低血壓術(shù)中知曉和蘇醒延遲惡性高熱與術(shù)后寒戰(zhàn)術(shù)后惡心、嘔吐概述(overview)發(fā)生麻醉并發(fā)癥主要原因病人的疾病狀況麻醉醫(yī)師的素質(zhì)及技術(shù)藥物、器械和相關(guān)設(shè)備其中醫(yī)師占主導(dǎo)地位麻醉安全之墨菲定律和海恩法則中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院麻醉科---王亞平麻醉警示“墨菲定律”應(yīng)時(shí)刻警惕錯(cuò)誤的發(fā)生，尤其是一些不可思議的“低級(jí)”錯(cuò)誤不斷反思，尋找工作中不足之處和改進(jìn)措施“海恩法則”細(xì)節(jié)決定成敗防患于未然可防與不可防

呼吸道梗阻(respiratorytractobstruction)

臨床特點(diǎn)

與意義通氣障礙→hypoxaemia+hypercapnia多為為急性呼吸道梗阻，處理不當(dāng)可引起死亡

臨床分類上、下呼吸道梗阻完全性和部分呼吸道梗阻

臨床表現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸音低或無(wú)，哮鳴，“三凹征”呼吸困難，動(dòng)作強(qiáng)烈，通氣量無(wú)或很低上呼吸道梗阻處理及早、準(zhǔn)確

、

判定梗阻原因軟組織、腫瘤、分泌物異物、喉痙攣、機(jī)械通路常用處理方法熟練掌握常見病因的急救原則吸引器準(zhǔn)備與使用托起下頜、伸展頭部置入常用喉上人工氣道舌后墜（glossocoma）定義麻醉期間最常見的上呼吸道梗阻下頜及舌肌松弛，仰臥位時(shí)重力作用墜向咽部，阻塞上呼吸道常見誘因催眠藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、全麻藥易發(fā)生人群舌體過大、身體矮胖、頸短、咽后壁淋巴組織增生、扁桃體肥大、OSASChinNoseThroatOpenairwayTongueChinNoseThroatBlockedairwayTongue表現(xiàn)部分梗阻：有鼾聲完全梗阻：無(wú)鼾聲，有呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)呼吸交換，SpO2進(jìn)行性下降處理托下頜或放置口/鼻咽通氣道側(cè)臥頭后仰，也可以立即緩解俯臥位有時(shí)也具有一定作用手或耳貼近患者嘴部感受不到氣流異物、分泌物等阻塞氣道

(foreignsubstanceandsecretionblockedairway)原因分泌物增多常見于麻醉偏淺濕肺、鼻咽腔、口腔、唇裂手術(shù)脫落的牙齒或義齒

處理術(shù)前用藥應(yīng)給足量抗膽堿藥濕肺病人采用雙腔支氣管插管口、鼻、咽喉部手術(shù)應(yīng)氣管插管麻醉前取出活動(dòng)牙齒或義齒注意吸除積血和分泌物，拔管前取出阻塞物注意維護(hù)恢復(fù)期保護(hù)性反射反流、誤吸

(refluxingandaspiration)病因危險(xiǎn)因素飽胃、合并反流性疾病、腹內(nèi)壓增高近期創(chuàng)傷史、糖尿病患者、氣道表面麻醉后藥物作用抗膽堿、鴉片類、全麻藥和肌松藥等麻醉誘導(dǎo)氣道梗阻、胸內(nèi)壓下降、胃內(nèi)壓升高頭低位重力作用病理生理胃液性質(zhì)+容量+細(xì)菌污染程度pH2.5,反射機(jī)制,細(xì)胞因子,炎癥介質(zhì),異物反應(yīng)(肉芽腫、纖維化)臨床表現(xiàn)急性呼吸道梗阻Mendelson綜合征吸入性肺炎、肺不張預(yù)防嚴(yán)格術(shù)前禁食、禁飲減少胃內(nèi)容物、提高胃液pH、降低胃內(nèi)壓高危病人，避免全身麻醉或清醒插管或快速順序誘導(dǎo)插管紫紺，心動(dòng)過速支氣管痙攣、呼吸困難可聞及哮鳴音和羅音處理重建通氣道應(yīng)置病人頭低位，偏向一側(cè)，吸引支氣管沖洗NS或加入麻黃堿5~10mg糾正低氧血癥機(jī)械通氣者使用PEEP

氣管解痙劑和抗生素激素支持治療氣管鏡檢查關(guān)鍵在于預(yù)防早發(fā)現(xiàn)早處理氣管導(dǎo)管和麻醉機(jī)相關(guān)問題

(issuesontrachealtubeandanaesheticmachine)原因氣管導(dǎo)管或螺紋管扭曲、受壓氣管導(dǎo)管插入過深/過淺脫出、管腔堵塞等麻醉機(jī)故障（呼吸活瓣）處理查明原因，對(duì)因處理氣管受壓(tracheaoppression)原因頸部或縱隔腫塊、血腫、炎性水腫表現(xiàn)不同程度的呼吸困難頭頸部位置改變可使呼吸困難加重處理小內(nèi)徑氣管插管，插入深度越過狹窄部位爭(zhēng)取一次成功，保留自主呼吸或快速誘導(dǎo)插管注意拔管后氣管軟化問題口咽炎性病變、喉腫物及過敏性喉水腫特點(diǎn)常部分阻塞，有不同程度呼吸困難有時(shí)無(wú)法經(jīng)口腔插管，避免使用誘發(fā)喉痙攣藥物處理必要時(shí)先行氣管切開過敏性喉水腫病人，抗過敏，加壓給氧，甚至氣管切開注意掌握

困難氣道處理技術(shù)喉與支氣管痙攣

(laryngospasmandbronchospasm)常見于哮喘、慢支、過敏性鼻炎等病人氣道對(duì)外來異物刺激呈高敏反應(yīng)缺氧和二氧化碳蓄積更易誘發(fā)喉痙攣原

因支配咽部的迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使咽部興奮性增高，聲門關(guān)閉性增強(qiáng)誘

因藥物：如硫噴妥鈉、局麻藥中毒等缺氧和二氧化碳潴留、分泌物刺激等淺麻醉下的手術(shù)操作刺、麻醉操作激迷走神經(jīng)分布密集部位表現(xiàn)輕度：僅有吸氣哮鳴音中度：可有呼/吸哮鳴音重度：氣道完全阻塞，無(wú)哮鳴音處理輕度：多能自行緩解中度：面罩加壓給氧重度：環(huán)甲膜穿刺給氧，給予肌松劑氣管插管，人工通氣預(yù)防避免麻醉過淺避免缺氧和二氧化碳潴留吸氣性呼吸困難支氣管痙攣原因誘因與喉痙攣基本相似表現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呼氣相延長(zhǎng)、緩慢，伴哮鳴音HR↑，嚴(yán)重者有心律失常極度嚴(yán)重者可無(wú)呼吸和哮鳴音（寂靜肺）處理明確誘因、消除刺激因素，停用藥物輕度：手控呼吸多可解善重度：β2受體興奮劑治療

呼吸抑制(respiratorydepression)原因麻醉藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥呼吸性堿中毒、過度膨肺處理病因處理+同步輔助呼吸原因肌松藥的殘余作用低血鉀硬膜外阻滯平面過高處理病因處理+同步輔助呼吸中樞性呼吸抑制外周性呼吸抑制常指通氣不足，可表現(xiàn)為R↓，VT↓，PaO2↓，PaCO2↑立即行有效的人工通氣維持SpO2、PETCO2在正常范圍依呼吸抑制程度選用通氣方式如病人存有自主呼吸，但頻率慢或潮氣量不足，可行扶助呼吸予以適當(dāng)補(bǔ)償實(shí)施扶助呼吸須與病人呼吸同步，否則可使自主呼吸消失如病人無(wú)呼吸，須行控制呼吸低氧血癥（hypoxaemia）PaO2<60mmHg術(shù)后55%發(fā)生一次或一次以上SaO2<90%易發(fā)因素>65歲、體重超重、全身麻醉、吸煙史全麻時(shí)間>4h、胸腹部手術(shù)、麻醉藥物病因外部原因、氣道梗阻、換氣功能障礙通氣不足、氧輸送與釋放障礙、氧耗增加處理檢查呼吸環(huán)路、有無(wú)氣道受壓、胸壁結(jié)合臨床伴隨癥狀尋找原發(fā)病因并作相應(yīng)處理高碳酸血癥（hypercapnia）PaCO2>50mmHg病因通氣不足呼吸中樞抑制、神經(jīng)肌肉抑制、呼出氣體重復(fù)吸入呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)、氣道阻力增加CO2生成過多處理輔助通氣/增加MV直到查明病因針對(duì)病因采取相關(guān)措施

麻醉期間最常見的呼吸道梗阻是

A氣管受壓

B分泌物阻塞C反流與誤吸

D舌后墜E喉痙攣下列那種病人更容易出現(xiàn)返流與誤吸

A腸梗阻病人

B肝癌患者C膽結(jié)石病人

D肺癌患者E高血壓關(guān)于圍術(shù)期呼吸抑制的描述錯(cuò)誤的是

A肌松藥作用是引起外周性呼吸抑制的常見原因B過度通氣或過度膨肺引起的呼吸抑制應(yīng)減少通氣量C輕度通氣不足的病人即使吸入高濃度氧，PaO2也會(huì)明顯降低D對(duì)于麻醉性鎮(zhèn)痛藥物引起的呼吸抑制可用納洛酮拮抗E對(duì)于低鉀性呼吸抑制應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀關(guān)于喉痙攣描述正確的是

A吸氣性呼吸困難，可伴有低調(diào)的吸氣性哮鳴音B是呼吸道保護(hù)性反射-聲門閉合反射低下的臨床表現(xiàn)C應(yīng)避免在淺麻醉下氣管內(nèi)插管和進(jìn)行手術(shù)D發(fā)生輕度喉痙攣，應(yīng)立即粗靜脈針行環(huán)甲膜穿刺吸氧E發(fā)生重度喉痙攣時(shí)，吸氣和呼氣時(shí)都出現(xiàn)明顯喉鳴音低血壓(hypotension)概念血壓降低幅度超過麻醉前20%或SBP<80mmHg原因麻醉因素麻醉藥物：全麻藥、肌松藥、利尿劑等麻醉方法：椎管內(nèi)麻醉、低溫等手術(shù)因素術(shù)中出血過多、牽拉反應(yīng)、壓迫心臟和血管、體位影響等病人本身的因素術(shù)前水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、休克、心臟疾病等心肌收縮力體血管阻力靜脈回流↓預(yù)防術(shù)前糾正術(shù)前水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂嚴(yán)重貧血者應(yīng)盡可能糾正嚴(yán)格掌握、心梗病人、心衰病人擇期手術(shù)指征病竇和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人，術(shù)前放置起搏器

治療病因和對(duì)癥治療相結(jié)合減淺麻醉，加快輸液應(yīng)用血管活性藥物手術(shù)牽拉→暫停手術(shù)；皮質(zhì)功能不全→補(bǔ)充皮質(zhì)激素測(cè)不到血壓,盡早CPR高血壓(hypertension)麻醉因素麻醉偏淺或鎮(zhèn)痛不全、麻醉操作如氣管插管等缺氧、CO2蓄積早期，某些麻醉藥物不良反應(yīng)如氯胺酮手術(shù)因素顱內(nèi)手術(shù)刺激第5、9和10腦神經(jīng)、術(shù)中探查嗜鉻細(xì)胞瘤等病情因素高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、精神過度緊張等去除誘因（對(duì)癥）調(diào)整通氣、改善氧合加深麻醉、藥物治療治療心肌缺血

(myocardialischemia)概念通常指冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝所需的氧供ECG診斷病理性Q波ST段壓低>1mm或抬高>2mmT波低平、雙向或倒置原因緊張、恐懼和疼痛等術(shù)中持續(xù)血壓過低藥物抑制血管和心肌收縮力，導(dǎo)致回心血量減少缺氧、嚴(yán)重心律失常防治積極監(jiān)測(cè)，使HR、BP及心肌收縮力維持在適當(dāng)水平，保證心肌氧供需平衡積極治療高血壓，糾正心律失常，避免血壓過低和心動(dòng)過速，糾正貧血等術(shù)中知曉(awareness)

概念指病人術(shù)后能回憶起術(shù)中所發(fā)生的事情，并能告知有無(wú)疼痛

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)入睡前你所記得最后一件事情是什么？在醒來時(shí)你所記得第一件事情是什么？在這兩者之間你還記得什么？在手術(shù)中你做過夢(mèng)嗎？有關(guān)這次手術(shù)，你感覺最差是什么？術(shù)中知曉發(fā)生危險(xiǎn)因素病史、麻醉史曾經(jīng)有術(shù)中知曉發(fā)生史大量服用或?yàn)E用藥物慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史評(píng)價(jià)認(rèn)定或已知存在的困難氣道術(shù)前過度焦慮的手術(shù)病人ASA4-5級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備受限手術(shù)類型心臟手術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)創(chuàng)傷病人手術(shù)急診手術(shù)麻醉藥用量減少的癱瘓病人麻醉管理麻醉維持期使用肌松藥全憑靜脈麻醉使用笑氣-阿片的全身麻醉高危病人發(fā)生率較普通病人高5-10倍兒童術(shù)中知曉的發(fā)生率高于成人術(shù)前訪視與準(zhǔn)備判斷病人有無(wú)術(shù)中發(fā)生知曉的危險(xiǎn)因素根據(jù)具體的臨床醫(yī)療環(huán)境，告知病人發(fā)生知曉的可能性預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥用多種方法監(jiān)測(cè)麻醉深度以減少術(shù)中知曉的發(fā)生術(shù)中麻醉管理檢查麻醉機(jī)、監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備、靜脈導(dǎo)管通暢、三通等連接處和靜脈推注泵功能正常，確保其能夠正常工作；預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥，包括術(shù)前和術(shù)中麻醉減淺期間；如遇氣管插管困難時(shí)，應(yīng)追加鎮(zhèn)靜藥；吸入麻醉者，監(jiān)測(cè)呼氣末麻醉藥濃度，維持其濃度＞0.7MAC單純血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不是麻醉深度是否滿意的指標(biāo)，肌松藥可掩蓋對(duì)麻醉深度的傳統(tǒng)判定對(duì)于高?；颊咛岢媚X功能監(jiān)測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)麻醉（鎮(zhèn)靜）深度腦電雙頻譜（BIS）監(jiān)測(cè)儀，確保麻醉中BIS值＜60蘇醒延遲(delayedrecovery)定義一般全身麻醉，術(shù)后超過30min，病人意識(shí)不恢復(fù)

原因藥物影響呼吸抑制術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥低血壓或低體溫術(shù)前有腦部疾患治療查明原因病因治療協(xié)助會(huì)診

惡性高熱(malignanthyperpyrexia)概述一種神經(jīng)肌肉疾病，常見于麻醉中接觸觸發(fā)劑后，患者出現(xiàn)體溫急劇升高和重癥酸中毒的典型臨床綜合征發(fā)病機(jī)制不全清楚，抑制因子缺乏，細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平調(diào)節(jié)失常，嚴(yán)重骨骼肌代謝亢進(jìn)，進(jìn)一步發(fā)展為橫紋肌溶解多有家族史，同時(shí)肌肉細(xì)胞有遺傳性缺陷觸發(fā)因素全部強(qiáng)效吸入麻醉劑和琥珀膽堿應(yīng)激環(huán)境（運(yùn)動(dòng)、熱應(yīng)激、缺氧、恐懼等）臨床表現(xiàn)術(shù)前體溫正常，給藥后數(shù)分鐘體溫急劇上升，伴有皮膚斑壯發(fā)紅全身肌肉強(qiáng)烈收縮，角弓反張，肌松劑不能緩解反而加重嚴(yán)重低血壓、心律失常等循環(huán)衰竭的表現(xiàn)CPK↑伴肌紅蛋白尿PaCO2↑，pH及HCO3-↓治療停用所用的麻醉藥物，純氧過度通氣糾正酸中毒，降低血鉀，堿化尿液，保護(hù)腎功能降溫，38~39℃停止降溫靜注dantrolene2mg/kg，5-10分鐘重復(fù)，至肌肉強(qiáng)烈收縮消失、高熱下降激素支持入ICU進(jìn)一步監(jiān)測(cè)治療術(shù)后惡心嘔吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)傾向性因素青年、女性、早期妊娠、月經(jīng)周期、非吸煙肥胖、暈動(dòng)病史、PONV病史、術(shù)前焦慮麻醉用藥與方法全麻較多見（僅丙泊酚有內(nèi)在止吐特性）主要因素：吸入麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥或氧化亞氮硫噴妥鈉、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV發(fā)生率手術(shù)部位與方式手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、眼科斜視矯形術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和頭面部整形手術(shù)術(shù)后因素疼痛、運(yùn)動(dòng)、低血壓、大量飲水、胃腸減壓導(dǎo)管刺激等神經(jīng)反射中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶皮層：視覺嗅覺、味覺5-HT3

受體5-HT4

受體阿片受體多巴胺受體膽堿受體大麻受體咽喉胃腸內(nèi)耳前庭冠狀動(dòng)脈化學(xué)觸發(fā)帶迷走、膈神經(jīng)交感神經(jīng)傳至效應(yīng)器預(yù)防與處理藥物治療丁酰苯：氟哌利多（0.125mg）；胃動(dòng)力藥物：甲氧氯普安5-HT拮抗藥：托烷司瓊同時(shí)阻斷5-HT3/4

受體【急性嘔吐（5-HT3

受體參與），遲發(fā)嘔吐（5-HT4

受體）】。半衰期：托烷司瓊

8~12h，昂丹司瓊

3h，格拉司瓊

3.1～5.9h抗膽堿藥物：東莨菪堿貼劑；腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松8mg非藥物治療吸氧（FiO2>0.3）、充分補(bǔ)液、穴位刺激多模式綜合治療急性肺栓塞

(acutepulmonaryembolism)

定義外源性或內(nèi)源性栓子突然堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起的病理生理改變和臨床綜合征

病理生理血栓栓塞脂肪栓塞氣體栓塞羊水栓塞