疼痛診療學(xué)課件：第四章 疼痛的藥物

疼痛的藥物治療第四章一、非甾體抗炎藥二、糖皮質(zhì)激素三、抗癲癇藥四、其他：膠原酶主要內(nèi)容一、非甾體抗炎藥（NSAIDs）（一）、NSAIDs藥理細胞膜磷脂

磷脂酶A2炎癥刺激生理刺激花生四烯酸脂氧化酶環(huán)氧化酶白三烯前列腺素、血栓素A2非甾體抗炎藥脂氧酶抑制劑

糖皮質(zhì)激素++---+增強-抑制環(huán)氧化酶（COX）三個亞型

3.環(huán)氧化酶-3

（COX-3）：在疼痛中有起作用生理狀態(tài)：在大多數(shù)組織內(nèi)檢測不到；正常人胃腸粘膜有表達，有一定的生理作用。炎癥：細胞受刺激后開始合成表達、活化。2.環(huán)氧化酶-2

（COX-2）：1.環(huán)氧化酶-1（COX-1）：生理狀態(tài)：大多數(shù)組織細胞中持續(xù)低濃度表達炎癥：表達也增多結(jié)構(gòu)型酶—功能酶誘導(dǎo)型酶——致炎酶COX-1與COX-2作用差異花生四烯酸PGE2血栓素A2（內(nèi)皮胃粘膜腎）（血小板）PG非甾體抗炎藥---抑制COX-2COX-1非甾體抗炎藥細胞生理功能促進炎癥選擇性COX-2抑制劑非甾體抗炎藥致胃腸道損傷機制NSAIDs濃聚于胃粘膜細胞內(nèi)，致細胞膜通透性改變，使K+、Na+進入胃液內(nèi)，而H+逆向擴散入粘膜細胞內(nèi)，造成粘膜細胞損傷。前列腺素使碳酸氫鹽分泌↑、胃酸生成↓、促胃粘膜血流、促上皮再生→胃粘膜保護作用。抑制前列腺素出現(xiàn)上述相反結(jié)果。

1.抑制前列腺素2.與弱酸有關(guān)

減少NSAIDs致胃腸道損傷的方法3.同時使用質(zhì)子泵抑制劑、膠體次枸櫞酸鉍抑制胃酸分泌、胃蛋白酶分泌減少抑制胃蛋白酶活性、促進粘膜合成PG、增加粘液和碳酸氫鹽分泌4.選用選擇性COX-2抑制劑：如昔布類1.餐后服用2.服用腸溶劑型非甾體抗炎藥藥品類型適應(yīng)癥禁忌癥用法注意塞來昔布選擇性COX-2抑制劑骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)關(guān)、軟組織病痛，成人急性痛磺胺過敏200mgQd或BidPO急性痛400mg長期使用致心肌缺血依托考昔選擇性COX-2抑制劑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、腰背痛、類風(fēng)關(guān)、強直炎、痛經(jīng)缺血性心臟病、腦卒中60~120mgQdPO雙氯芬酸鈉非選擇性COX抑制劑關(guān)節(jié)炎、軟組織病痛、神經(jīng)炎、癌痛、發(fā)熱胃腸潰瘍75mgQd或BidPO25~50mgTidPO吲哚美辛非選擇性COX抑制劑關(guān)節(jié)炎、癌痛、發(fā)熱胃腸潰瘍病史25~50mgTidPO關(guān)節(jié)炎不首選二、糖皮質(zhì)激素藥品成份適應(yīng)癥禁忌癥用法注意地塞米松棕櫚酸酯(利美達松）每支:地塞米松棕櫚酸酯4mg（含地塞米松2.5mg）急、慢性疼痛性疾?。侯i肩腰腿痛、關(guān)節(jié)炎、肌腱炎血糖或血壓未控制、感染、活動性胃腸潰瘍局部、靜脈、關(guān)節(jié)、硬外注射：0.5~2支/次、1~2周1次可加利多卡因、生理鹽水稀釋用藥當(dāng)天可引起失眠前必須詢問有無血糖病、高血壓病、胃腸潰瘍復(fù)方倍他米松（得寶松）每支1ml:倍他米松磷酸鈉2mg和二丙酸倍他米松5mg同上同上局部、關(guān)節(jié)、硬外注射：0.5~1支/次、2~3周1次可加利多卡因、生理鹽水稀釋不宜肌腱內(nèi)注射、可出現(xiàn)低血鉀致乏力其他同上得寶松：起效迅速、療效持久倍他米松磷酸鈉2mg為水溶性，釋放迅速肌注后1小時達到血漿峰濃度二丙酸倍他米松5mg為脂溶性，難溶于水，釋放緩慢注射后第19天，只有52%的代謝產(chǎn)物被排出體外1ml注射液中含有兩種倍他米松酯天排泄百分比%二丙酸倍他米松——排泄緩慢三、抗癲癇藥拮抗鈉通道或鈣通道→減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸、P物質(zhì)、去甲腎上腺素等）的釋放→使過度興奮的神經(jīng)元恢復(fù)正常狀態(tài)卡馬西平增加鈉通道滅活效能普瑞巴林與電壓門控鈣通道α2-σ蛋白亞單位結(jié)合）藥品制劑適應(yīng)癥禁忌癥用法注意卡馬西平每片：100mg三叉神經(jīng)痛心肝腎功能不全、房室傳阻、有骨髓抑制史300~1200mg/日PO分2~4次療程最長3個月易出現(xiàn)頭暈、視物模糊、定向障礙，服藥期間勿開車和遠行。普瑞巴林每膠囊：75mg150mg帶狀皰疹（后）神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛開始75mgBid→每日：300~600mg常見嗜睡、頭暈。服藥初明顯。四、膠原酶藥品藥理適應(yīng)癥禁忌癥用法注意膠原酶（膠原蛋白水解酶）使膠原纖維降解為氨基酸頸、腰椎間盤突出癥脊椎滑脫、突出間盤大部分鈣化突出物內(nèi)注射：300~600單位加0.9%生理鹽水0.5~1ml嚴(yán)禁注入神經(jīng)組織內(nèi)1.減少NSAIDs致胃腸道損傷的方法2.COX2特異性抑制是——（雙氯芬酸鈉、尼美舒利、塞來昔布）3.卡馬西平最常見的不良反應(yīng)————4.膠原蛋白水解酶的藥理是使膠原纖維降解為——。5.復(fù)方倍他米松(得寶松)起效迅速、療效持久?6.使用糖皮質(zhì)激素前必須詢問有無血糖病、高血壓病、胃腸潰瘍、感染性疾病等，為什么？思考題預(yù)習(xí)第六章（第一、二節(jié)）：射頻和臭氧治療預(yù)習(xí)題1.神經(jīng)射頻術(shù)是通過什么機理止痛？2.下列關(guān)于射頻熱凝工作原理的描述，正確的