疑難病例MDT結(jié)腸惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移術(shù)后

2021年4月30日腫瘤科MDT患者，男，49歲因“確診結(jié)腸惡性腫瘤6年余，乏力1周”于2021年04月29日步行入院。既往史：無其他特殊基礎(chǔ)病史。家族史：無腫瘤家族史入院查體：PS評分80分（勉強正常活動，有一些癥狀），營養(yǎng)不良，消瘦體型，貧血面容，瞼結(jié)膜蒼白，中腹部膨隆，雙下肢水腫診療經(jīng)過：2014.11

東方肝膽醫(yī)院查腫瘤標志物CA199＞1000U/ml，CEA29.5μg/L，CA242＞200IU/ml，2014.11.12

行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波熱凝肝癌損毀術(shù)2014.11.20

行橫結(jié)腸切除+脾動脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)中見橫結(jié)腸近脾曲處可見一質(zhì)硬腫瘤，約7.0×6.0×3.0cm大小，質(zhì)硬，表面粗糙，腫瘤局部浸潤至漿膜外，并累及部分脾臟下極。術(shù)后病理【橫結(jié)腸】粘液腺癌，中分化，伴結(jié)腸帶結(jié)節(jié)（7/7）轉(zhuǎn)移。免疫病理Hep-1（-），HBsAg（-），GPC-3（-），CD34（-），CK19（-），CK7（-）。2014.12.29-2017.1.16

市人民醫(yī)院

XELOX方案間斷化療，具體周期數(shù)不詳2015.12

CA199:12.16U/ml2017.05.23

CA199升高,改予FOLFIRI方案行姑息化療2程，后患者因無法耐受化療后毒副反應(yīng)中斷治療，患者口服中藥治療，定期于我院復(fù)診2018.4.20

CT胸部+腹部平掃+上腹部增強示“肝臟多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，較本院老片（2018-03-12）對比大致相仿；中下腹部腸間隙網(wǎng)膜區(qū)見多發(fā)軟組織密度腫物，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能；右側(cè)第4肋骨骨結(jié)構(gòu)破壞，考慮轉(zhuǎn)移瘤或骨纖？”CT下腹部增強：下腹部及盆腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)或腫物影，結(jié)合臨床病史考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。綜合影像學(xué)結(jié)果及腫瘤標志物變化，考慮PD診療經(jīng)過：2018.04.25-2020.01.06貝伐珠單抗375mg（5mg/kg）d1+伊立替康300mg（180mg/m2）d2q2w方案行姑息化療，未規(guī)律治療（治療間隔或長達1月）期間行影像學(xué)評估為PD，考慮未規(guī)律治療導(dǎo)致2020.02.21-2020.05.29予以貝伐珠單抗聯(lián)合XELOX方案化療4程復(fù)查腹部CT考慮疾病PD2020.07.04、2020.07.25更改伊立替康注射劑500mg+雷替曲塞5.2mg化療2程，化療后患者腹部疼痛明顯，無法耐受，CA199明顯升高2020.08.26-2020.11.29更換為卡瑞麗珠單抗200mgq21d+瑞戈非尼160mgd1-21q28d治療5程2020.12.20-2021.02.23因患者反復(fù)消化道出血并CA199持續(xù)升高，更改卡瑞麗珠單抗200mgq21d+瑞戈非尼160mgd1-21q28d+替吉奧q21d治療3程。2021.03.15CT：1.兩肺下葉少許感染性病變伴部分實變不張；2.橫結(jié)腸惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移射頻消融并根治術(shù)后改變，肝臟低密度結(jié)節(jié)與前片對比未見明顯變化，中腹部多發(fā)大小不等的腫物，與前片對比均有增大；3.雙側(cè)胸腔少量積液，少量腹水；4.右側(cè)第4肋骨增粗不規(guī)則，考慮骨纖維結(jié)構(gòu)不良可能性大，與前片對比未見變化。考慮PD2021.03.15予卡瑞利珠單抗200mg免疫治療?，F(xiàn)患者人軟乏力明顯，大便黑，雙下肢中度水腫。輔助檢查2014.11.25上海東方肝膽外科醫(yī)院術(shù)后病理：【橫結(jié)腸】粘液腺癌，中度分化，伴結(jié)腸帶結(jié)節(jié)（7/7）轉(zhuǎn)移。免疫病理：Hep-1（-），HBsAg（-），GPC-3（-），CD34（-），CK19（-），CK7（-）。2015.05.19市人民醫(yī)院胸部+腹部CT：1.結(jié)合臨床系結(jié)腸癌治療后改變；2.肝臟多發(fā)低密度灶；3.脾周液性密度影；4.右側(cè)局部肋骨骨質(zhì)異常，轉(zhuǎn)移？建議進一步檢查。2015.08.06市人民醫(yī)院胸部+上腹部CT平掃+增強：1.結(jié)合臨床系“結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移治療后”改變；肝臟多發(fā)低密度灶，與前片（2015.05.29）對比無明顯變化；2.脾周包裹性積液；3.右側(cè)局部肋骨骨質(zhì)異常，骨纖？其他性質(zhì)待排，與前對比大致相仿；3.雙側(cè)胸膜增厚。2018.03.12我院CT：1、橫結(jié)腸惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移射頻消融并根治術(shù)后改變；2、肝臟多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，較本院老片（2017-10-06）對比大致相仿；3、脾臟體積增大，脾臟下極囊性病灶，較前片對比未瘤比未見明顯變化；4、中下腹部腸間隙網(wǎng)膜區(qū)見多發(fā)軟組織密度腫物，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能；5、右側(cè)第4肋骨骨結(jié)構(gòu)破壞，考慮轉(zhuǎn)移瘤或骨纖？請結(jié)合臨床。輔助檢查2020-11-29我院CT：1、橫結(jié)腸惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移射頻消融并根治術(shù)后改變；2、中下腹部升結(jié)腸及部分橫結(jié)腸區(qū)域管壁彌漫性增厚并異常強化，擬腫瘤復(fù)發(fā)可能性大，較前片對比大致相仿；3、肝臟多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，較本院老片老片對比未見明顯改變；4、脾臟下極囊性病灶，較前片對比未見明顯變化；5、中下腹部腸間隙網(wǎng)膜區(qū)多發(fā)軟化轉(zhuǎn)移灶，與前片對比未見明顯變化；6、腸系膜根部區(qū)域多發(fā)腫大淋巴結(jié)；7、右側(cè)第4肋骨骨質(zhì)破壞,較原CT片未見明顯變化；8、左肺下葉條狀密度增高影，與前片對比未見明顯變化。9、雙側(cè)胸腔微量積液。2021-03-15我院CT：1、兩肺下葉少許感染性病變伴部分實變不張；2、橫結(jié)腸惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移射頻消融并根治術(shù)后改變，肝臟低密度結(jié)節(jié)與前片對比未見明顯變化，中腹部多發(fā)大小不等的腫物，與前片對比均有增大；3、雙側(cè)胸腔少量積液，少量腹水；4、右側(cè)第4肋骨增粗不規(guī)則，考慮骨纖維結(jié)構(gòu)不良可能性大，與前片對比未見變化。本次入院化驗結(jié)果：

21-04-27

血凝五項：活化部分凝血酶27.8s、凝血酶原時間16.1s、國際標準比值1.33、凝血酶時間18.4s、纖維蛋白原2.73g/L、D-二聚體1.13mg/L

21-04-27大生化：總蛋白37.70g/L↓、白蛋白16.20g/L↓、白球比0.75、肌酐58.0umol/L、鉀3.51mmol/L、鈉129.40mmol/L↓、氯99.00mmol/L、鈣1.72mmol/L、血清鐵2.70umol/L、不飽和鐵結(jié)合力23.00umol/L、總鐵結(jié)合力25.70umol/L

21-04-27血常規(guī)靜脈（五分類）：白細胞數(shù)目4.52×109/L、紅細胞數(shù)目1.57×1012/L、紅細胞壓積15.50%、血紅蛋白濃度47g/L↓、血小板數(shù)目199×109/L.

21-04-27男性腫瘤標志物五項：甲胎蛋白1.38ng/ml、癌胚抗原7.15ng/ml、糖類抗原CA199

640.40u/ml↑、糖類抗原CA125

135.20u/ml↑、前列腺特異性抗原0.43ng/ml

21-04-28血常規(guī)（輸注4單位紅懸后）：白細胞數(shù)目8.46×109/L、紅細胞數(shù)目2.37×1012/L、血紅蛋白濃度73g/L↓、紅細胞壓積24.10%、血小板數(shù)目235×109/L

21-04-30血常規(guī)：白細胞數(shù)目4.44×109/L、紅細胞數(shù)目2.21×1012/L、血紅蛋白濃度67g/L、紅細胞壓積21.60%、血小板數(shù)目214×109/L

21.04.30糞便潛血