疑難病例討論2型糖尿病并腎病IV期左甲狀旁腺瘤切除術后

內分泌疑難病例討論一般信息

姓名：

性別：女

年齡：73歲

住院號：733820

入院時間：2013-12-30

入院診斷：

1.2型糖尿病并腎病IV期2.高血壓病3級（很高危）

3.血脂異常（高甘油三脂血癥）

4.心律失常（房顫）

5.痛風

6.慢性支氣管炎急性發(fā)作

7.左甲狀旁腺瘤切除術后病史特點患者,老年女性，73歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年伴乏力3個月”入院。有糖尿病史5年，入院前治療：諾和靈50R16u-14u早晚餐前半小時，皮下注射，空腹血糖：8mmol/L左右，餐后兩小時血糖：10mmol/L左右。

降糖治療入院后：諾和靈R8u+N8u，諾和靈R7u+N7u，早晚餐前30分鐘皮下注射，餐前血糖波動于7mmol/L～8mmol/L，餐后2小時血糖波動于6mmol/L～8mmol/L，無血糖發(fā)生。既往有高血壓史30年；有血脂異常史3年；反復胸悶心悸5年，“房顫”1年，冠脈造影陰性。有慢性咳嗽咳痰病史５年，入院前因咳嗽咳痰曾口服頭孢呋辛片6天好轉，目前左氧氟沙星針靜滴，沐舒坦針靜滴后咳嗽不明顯，有少量白粘痰。無咯血、胸痛?；顒雍笥休p度氣促；

“雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死”３年；“痛風”史14年2009年2月在我院住院后查降鈣素15.8ng/L↑，15.5ng/L↑。PTH：94.12ng/L↑，105ng/L↑。Ca2.63mmol/l↑,2.81mmol/L↑。ECT：左側甲狀旁腺腺瘤（腺內型）。外科2月17日行“左甲狀旁腺瘤切除術”

，冰凍病理：甲狀旁腺腺瘤可能大。石蠟病理：腫瘤組織免疫酶標記結果：PTH(+)、TTF-1(-)、TG(-)、EMA(-)、P53(部分細胞+)結合HE切片診斷：（左側）：甲狀旁腺腺瘤，腫瘤旁見正常甲狀旁腺組織。日期術前2009-2-182009-2-212010-11-262012-12-12013-8-152013-12-31PTH94.12↑87.68↑

---71.74↑93.57↑183.9↑220.7↑Ca2.63↑2.85↑2.492.55----2.76↑2.46術前術后血PTH和血鈣變化術前術后血PTH變化術前術后血鈣變化入院查體：T37℃

P78次/分R16次/分BP150/100mmHg神清，氣平，全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，眼瞼無蒼白，無鞏膜黃染，無結膜充血，口唇無紫紺，伸舌居中，咽喉未見充血，雙側扁桃體無腫大及滲出。頸軟，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征（－）。氣管居中，雙側甲狀腺無腫大。胸廓飽滿，兩側呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，無胸膜摩擦感。叩診局部濁音，雙肺呼吸音減弱，左下肺可及少量濕羅音，未及胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起，心尖部無震顫、摩擦感、抬舉樣搏動。叩診心濁音界無明顯擴大。心率86次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，腹軟，無肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫，四肢肌力V級，四肢肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院后實驗室檢查【三大常規(guī)】：(2013-12-31)血常規(guī)：白細胞8.4*10^9，紅細胞4.87*10^9，血紅蛋白138g/l，細胞比積43.2%，血小板233*10^9。中性百分比77.0%↑，(2013-12-31)尿常規(guī)：尿白細胞1/ul，尿紅細胞9/ul，尿糖（陰性）尿蛋白（++）酮體（陰性）。(2014-1-1)糞常規(guī)：糞白細胞0/HP，糞紅細胞0/HP，糞血紅蛋白陰性，糞轉鐵蛋白陰性?！旧浚?2013-12-31)生化指標：白蛋白40g/L，谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶30U/L，γ－GT45U/L，總膽紅素13.9umol/l。直接膽紅素4.7umol/l，總蛋白64g/L，總膽固醇4.72mmol/l，甘油三酯1.54mmol/l，高密度脂蛋白0.85mmol/l↓，低密度脂蛋白3.22mmol/l。尿素14.2mmol/L↑，肌酐207μmol/L↑，尿酸520μmol/L↑。胱抑素-C3.1mg/L，鉀3.9mmol/l，鈉144mmol/l，氯101mmol/l，鈣2.46mmol/l，磷1.15mmol/l，鎂1.07mmol/l，前白蛋白315g/L，堿性磷酸酶68U/L，(2014-1-7)生化指標：鉀3.5mmol/l，鈉144mmol/l，氯103mmol/l，鈣2.54mmol/l，磷1.18mmol/l，鎂0.97mmol/l，【甲狀腺相關】：(2013-12-31)甲功：游離T33.55pmol/l，游離T416.89pmol/l，超敏TSH3.95IU/L?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w（TGAb）14.06KIU/L?？辜谞钕龠^氧化物抗體（TPOAb）5.00KIU/L。甲狀腺球蛋白35.44ug/L?！綜RP及免疫相關】：(2013-12-31)免疫：C反應蛋白5.17mg/l。(2013-12-31)免疫：抗“O”56.9IU/ML，類風濕因子10IU/ML。【血糖相關】：(2013-12-31)空腹血糖：5.31mmol/L，(2013-12-31)餐后30min血糖：10.35mmol/L，(2013-12-31)餐后2h血糖：7.82mmol/L↑。(2013-12-31)糖化血紅蛋白7.20%↑。(2013-12-31)糖化白蛋白15.00％；【腫瘤指標及內分泌激素】：(2013-12-31)生化檢驗：皮質醇8am30.06ug/dL，(2013-12-31)生化檢驗：孕酮0.67ng/ml，睪酮1.40ng/dl，泌乳素840.29ng/ml，雌二醇128.04pg/ml，卵泡刺激素78.80mIU/ml，黃體生成素35.75mIU/ml。脫氫表雄酮26.70ug/dl，(2013-12-31)生化檢驗：甲胎蛋白2.82ug/L，癌胚抗原1.16ug/L，神經元特異烯醇18.01ug/L，糖類抗原19923.64KU/L，糖類抗原12565.30KU/L↑，糖類抗原1537.81KU/L，糖類抗原24213.87IU/ml，糖類抗原5022.17IU/ml，鱗狀細胞癌抗原0.70ug/L，甲狀旁腺激素220.70ng/L↑；25羥維生素D25.26ug/L；骨鈣素：25.33ng/mL；(2014-1-3)生化檢驗：25羥維生素D25.29ug/L；(2014-1-3)生化檢驗：甲狀旁腺激素213.60ng/L↑；(2014-1-7)生化檢驗：泌乳素1003.14ng/ml，

(2013-12-31)降鈣素2.70ng/L。(2013-12-31)雄烯二酮0.79ng/ml。日期2013-12-312011-1-4泌乳素840.2925.2625羥VD1003.1425.29【ACTH及其他激素】：(2013-12-31)ACTH15.87ng/L，(2013-12-31)proBNP15285.00ng/L↑，【心臟相關】：(2013-12-31)心梗一套：CKMB1.6ug/L，肌紅蛋白59.2ug/L?！狙弘s項】：(2013-12-31)血沉23mm/h↑；(2013-12-31)凝血全套：PT11.7s，KPTT23.1s↓，INR1.06，纖維蛋白原3.450g/L。D二聚體0.30mg/L?！咎悄虿∧I病相關】：(2014-1-6)24h尿鉀42mmol/24H，24h尿鈉119mmol/24H↓，24h尿氯87mmol/24H↓，24h尿鈣2.75mmol/24H，24h尿磷15.37mmol/24H↓，(2013-12-31)尿微量白蛋白/肌酐1353.55ug/mg↑。尿微量白蛋白565.00mg/L↑，(2014-1-2)尿微量白蛋白/肌酐792.83ug/mg↑。尿微量白蛋白389.00mg/L↑，(2014-1-3)尿微量白蛋白/肌酐1234.36ug/mg↑。尿微量白蛋白555.00mg/L↑，【各種抗體】：(2014-1-2)抗U1-RNP/Sm陰性，抗SM陰性，抗SS-A陽性（++），抗SS-B陰性，抗Scl-70陰性，抗Jo-1陰性?？筊o-52陰性，抗PM-Scl陰性，抗著絲點陰性，抗PCNA陰性，抗核小體陰性，抗組蛋白陰性，抗核糖體P蛋白陰性，(2014-1-2)抗雙鏈DNA10.00IU/ML，(2014-1-3)抗心肌抗體陰性，抗核抗體（滴度）<1:100，(2014-1-3)pANCA滴度<1:10，cANCA滴度<1:10。(2014-1-4)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體25RU/ml，葡萄糖6磷酸異構酶0.20mg/L，(2013-12-30)心電圖：心房顫動、ST段水平壓低伴T波改變（ⅡV4V5V6）

。B超【周圍血管相關】：(2013-12-31)頸動脈B超：雙側頸動脈輕度硬化，未見明顯斑塊形成頸靜脈未見明顯異常。(2014-1-2)雙下肢B超：兩下肢動脈輕度硬化伴小斑塊形成。B超【消化系及泌尿系】：(2014-1-2)消化系B超：肝膽胰脾未見明顯異常。(2013-12-31)泌尿系B超：1.雙腎囊腫2.雙側輸尿管未見擴張3.膀胱未見明顯異常。(2013-12-31)殘尿B超：殘余尿15ml。(2013-12-31)甲狀腺B超：雙側甲狀腺結節(jié)。（2014-1-2)腎上腺B超：雙側腎上腺區(qū)域未見明顯占位。(2014-1-3)GFR：左GFR16.8ml/min，右GFR29.7ml/min，左側腎小球濾過功能重度降低，右側腎小球濾過功能中度降低。，雙側腎圖呈水平延長線型曲線，左腎血流灌注減低，右腎血流灌注正常(2014-1-3)24H動態(tài)心電圖：1.持續(xù)性心房顫動（時呈快速心室率）2.室性早搏3.ST段壓低(2014-1-2)心超：1.左房擴大2.左室壁對稱性增厚3.主肺動脈擴張4.升主動脈擴張5.二尖瓣反流（輕度）6.主動脈瓣反流（輕度）7.三尖瓣反流（輕度）8.左室收縮功能減低（輕度）9.心包積液（少量）。

(2013-12-31)胸部CT：1.右肺中葉少許炎癥。2.右肺中葉小結節(jié)影，建議隨訪。3.右上肺及左肺上葉下舌段陳舊性病灶。4.心臟略增大，心包少量積液。5.兩側胸腔積液。2014-1-7甲狀旁腺ECT：雙側甲狀旁腺未見異常。目前考慮診斷1.2型糖尿病并腎病IV期并周圍血管病變2.慢性腎臟疾病IV期3.高血壓病3級（很高危）4.血脂異常（高甘油三脂血癥）5.心律失常（房顫）、慢性心功能不全、心功能Ⅲ級6.痛風7.慢性支氣管炎急性發(fā)作(右肺感染、雙側胸腔積液)8.左甲狀旁腺瘤切除術后9.雙側甲狀腺結節(jié)10.雙腎囊腫目前治療方案

1.糖尿病宣教，飲食控制，休息為主；計24小時尿量，控制水的攝入量。

2.降糖治療(諾和靈R8u+N8u