疑難病例討論胰尾占位

疑難病例討論姓名：性別：男年齡：65歲入院診斷：1.胰尾占位2.2型糖尿病3.高血壓病2級很高危

。

主訴：反復(fù)燒心30余年，腹瀉10余年?；颊?0年前無明顯誘因下出現(xiàn)燒心，反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)時間不等，曾就診醫(yī)院，鋇餐檢查示淺表性胃炎，予以胃粘膜保護(hù)藥胃舒平（復(fù)方氫氧化鋁）治療，平時不規(guī)律服藥，每次發(fā)作后服用胃粘膜保護(hù)藥或抑酸藥緩解，2010年曾于我院行GI檢查示胃炎、胃扭轉(zhuǎn)，十二指腸潰瘍。近年來發(fā)作服用達(dá)喜即可緩解。10年前出現(xiàn)腹瀉，多于晨起時出現(xiàn)，進(jìn)食牛奶或油膩食物容易誘發(fā)，每次間隔時間不等，大便不成形，最多3-4次/日，每日最大量約500ml。無腹痛、腹脹、反酸、嘔血，無水樣便、黑便、黏液便，無貧血、乏力、黃疸，無周期性麻痹。2015.01.28體檢胰腺CT動態(tài)增強(qiáng)示1.胰尾部胰島細(xì)胞瘤可能大2.胰尾旁小結(jié)節(jié)，副脾可能大3.肝左葉小囊腫左腎囊腫5.附見：縱膈右移。左側(cè)膈疝。現(xiàn)為進(jìn)一步明確診斷，收住入院，入院隨機(jī)血糖13.4mmol/L?，F(xiàn)病史：患者發(fā)病以來無視物模糊，無泡沫尿

，無胸悶，無心悸，無四肢麻木，無四肢疼痛，無間歇性跛行

。既往無酮癥或酮癥酸中毒史。近期否認(rèn)低血糖發(fā)作史。患者目前精神尚可，胃納可，睡眠尚可。大小便正常，近2年體重增加5kg?，F(xiàn)病史：既往史：有糖尿病病史15年，服用諾和龍1mgpotid艾汀15mgpoqd倍欣0.2mgpoqd控糖，血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后2h血糖13mmolL左右。患者有心慌、出冷汗、手抖等低血糖發(fā)作癥狀，每年發(fā)作3-4次不等，常于午餐前發(fā)作，當(dāng)時未監(jiān)測血糖，進(jìn)食后緩解。有高血壓史20年，血壓最高170/100mmHg，平時服用科索亞治療，血壓控制130/80mmHg。有強(qiáng)直性脊柱炎病史８年，口服西樂葆、帕夫林治療２年后明顯好轉(zhuǎn)。有肝功能受損病史４年。有腎臟疾病史（有慢性腎炎病史45年，主要為蛋白尿，中藥治療至今）。既往史：既往史否認(rèn)膽結(jié)石病史。否認(rèn)血脂異常史。否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)腦血管病史

。否認(rèn)甲亢病史。否認(rèn)皮質(zhì)醇增多癥病史。否認(rèn)長期服用利尿劑史。否認(rèn)長期服用糖皮質(zhì)激素史。否認(rèn)急慢性胰腺炎病史。否認(rèn)肝炎、否認(rèn)結(jié)核、否認(rèn)傷寒、否認(rèn)血吸蟲傳染病史。否認(rèn)青霉素過敏史。否認(rèn)食物過敏史

。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。

體檢：血常規(guī)日期1210.1012.26137.67.819:307.821:407.137.147.307.31RBC4.44.524.244.374.173.853.823.713.75Hb126130120122117108109104103Hct3637343533313232.132.1WBC4.62.735.214.213.415.856.124.23.3N35.44254.674.29056.561.365.964.9PLT192184132173146223267125109CRP35.2629.0613.293.05尿常規(guī)日期12.10.1013.7.97.308.1RBC2-3（鏡檢）4359WBC4+57030蛋白1+1+1+-Glu---2+隱血3+3+3+2+酮體-4+--肝功能：日期1210.1013.7.87.97.137.247.307.31TP64615551.350.65956ALB42413330.732.93532ALT10101119172017AST24464619131316TBIL26.825.115.63.312.32032TC3.302.224.71TG1.960.341.45LDL2.040.882.62HDL1.131.191.12腎功能電解質(zhì)日期1210.1013.7.87.97.137.247.307.31BUN3.554.102.583.893.113.72.6Cr76.4577367594352UA291379288.949.1121.6122152K3.804.543.283.213.03.5Na141139.3147.4148.6141139Cl106106.0106.1110.7101100Ca2.142.052.132.162.08甲功日期12.10.1012.12.2213.7.913.7.1613.7.2413.8.3T30.58-1.592.211.340.530.560.86T44.87-11.7262.996.003.844.767.06FT30.35-4.944.853.561.541.632.732.43FT41.71-3.714.930.820.640.801.1014.59TSH0.70-1.4822.186.55910.37313.40113.0217.67抗甲狀腺球蛋白抗體15.2104.89102.95抗甲狀腺過氧化物酶抗體>1092>1000>1000PTH86.6736.7血糖日期12.10.1013.7.87.97.247.30BG4.421.109.014.054.7Alc4.35.5心梗一套日期13.7.813.7.1313.7.31肌鈣蛋白0.3820.0210.009肌紅蛋白>100095.480.5CK-MB17.291.719.8凝血功能日期12.12.267.8

19:307.821:407.31凝血酶原時間13.317.918.312.2凝血酶原活性76.8143.141.3凝血酶原時間比值1.211.631.66國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.231.681.721.09纖維蛋白原2.174.644.093.45活化部分凝血活酶時間38.253.954.2D二聚體0.660.880.85皮質(zhì)醇日期時間皮質(zhì)醇7.90.142.3-19.407.1314.413.931.817.258am0.537.264pm63.447.314pm氫化可的松200mgACTH<1.00ng/L8.10am34.99ACTH<1.00ng/L

8am3.27氫化可的松200mgACTH<1.00ng/L4pm0.01性激素日期13.7.128.2（患末次月經(jīng)為7.10）卵泡刺激素11.25卵泡期3.35-21.63排卵期4.97-20.82黃體期1.11-13.99絕經(jīng)期2.58-150.5317.37黃體生成素3.1卵泡期2.39-6.60排卵期9.06-74.24黃體期0.90-9.33絕經(jīng)期10.39-64.5722.96孕酮<0.30未孕：卵泡期0-0.95排卵期3.82-50.56絕經(jīng)期0-0.95懷孕：1-3月8.90-468.413-6月71.55-303.056-9月88.72-771.15<0.67雌二醇45.00卵泡期77.10-921.20排卵期139.50-2381.80黃體期77.10-1145.00絕經(jīng)期0-36.70123.36泌乳素913.6125.44-634.52316.45其他檢查12.11.20ANA譜3：（-）13.07.08BNP、膽堿酯酶（-）13.07.09降鈣素原：1.480ng/ml（0-0.046），病毒抗體：（-），ANA譜3：（-）抗核抗體1:100弱陽性，血、腦脊液培養(yǎng)（-）13.07.11BNP542.64pg/ml（0-100），腦脊液（-）13.07.13降鈣素原：0.189ng/ml（0-0.046）13.07.31血沉34mm/h

抗核1:320弱陽性。其他檢查12.10.10胸片、EKG（-）超聲：膽囊炎，膽囊結(jié)石；雙側(cè)甲狀腺彌漫性病變。13.07.29腦電圖：廣泛輕-中度異常、13.