解讀《2023年中國血脂管理指南》

中國血脂管理指南

(2023年)《中國血脂管理指南（2023年）》與過往指南相比更新了以下幾項(xiàng)內(nèi)容：1.

血脂常規(guī)檢測項(xiàng)目在總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）基礎(chǔ)上增加了載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp（a）]作為血脂常規(guī)檢測項(xiàng)目。2.

血脂篩查頻率（1）40歲以下成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測；（2）40歲及以上成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測，至少要包含一次Lp（a）檢測；（3）血脂檢測應(yīng)列入小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項(xiàng)目；（4）家族性高膽固醇血癥（FH）先證者的一級(jí)和二級(jí)親屬均應(yīng)進(jìn)行血脂篩查。指南更新內(nèi)容(一）3.

血脂檢查的重點(diǎn)人群（1）有ASCVD病史；（2）存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等）人群；（3）有早發(fā)家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患ASCVD）或有家族性高脂血癥患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。4.

兒童血脂檢查（1）一級(jí)或二級(jí)親屬中的65歲以下女性或55歲以下男性有心肌梗死、心絞痛、腦卒中、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、支架置入、血管成形術(shù)、猝死病史的；（2）父母總膽固醇≥6.2mmol/L，或有已知的脂質(zhì)異常病史；（3）有皮膚黃瘤或腱黃瘤或脂性角膜弓；（4）有糖尿病、高血壓、肥胖（2~8歲）或超重（12~16歲）、有吸煙行為。此外，懷疑有FH的人，應(yīng)進(jìn)行血脂異?；蚝Y查。指南更新內(nèi)容(二）5.

調(diào)整了不同風(fēng)險(xiǎn)人群LDL-C和非HDL-C的目標(biāo)值6.

提出了“超高?！钡母拍睿?）將發(fā)生過≥2次嚴(yán)重ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件且合并≥2個(gè)高危險(xiǎn)因素的患者分類為超高危群組；（2）更嚴(yán)格的控制目標(biāo)：LDL-C＜1.4且較基線降低幅度＞50%。指南更新內(nèi)容(三）1.1概述血脂異常防治指南血脂管理指南《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》2023年3月，將原來的“中國血脂異常防治指南”修改為“血脂管理指南”[1]推薦LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)以危險(xiǎn)分層確定其目標(biāo)值推薦生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)以中等強(qiáng)度他汀類藥物作為起始藥物治療涵蓋了從兒童到老年全生命周期的血脂管理建議1.2概述低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素[3]《中國血脂管理指南（2023年）》仍推薦LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，以危險(xiǎn)分層確定其目標(biāo)值。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上。[1]近年來，我國ASCVD的疾病負(fù)擔(dān)仍繼續(xù)增加，防控工作形勢嚴(yán)峻。[2]心血管疾?。–VD）是全球范圍內(nèi)威脅人類生命健康最主要的慢性非傳染性疾病2.1血脂異常流行特征20世紀(jì)80年代以來,我國人群,包括兒童和青少年,血脂水平變化顯著,血脂異?；疾÷拭黠@增加?血脂成分的平均水平是評(píng)價(jià)人群血脂變化趨勢的重要指標(biāo)?2018年全國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[1],我國≥18歲成人血清TC平均為4.8mmol/L,LDL-C為2.9mmol/L,TG為1.7mmol/L,與2002年?2010年?2015年進(jìn)行的全國性調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)相比,各項(xiàng)血脂成分的平均水平均明顯升高[2,3]

?與2015年的數(shù)據(jù)相比,2018年高TC血癥年齡標(biāo)化患病率增高近1倍(從4.9%增至8.2%)?高LDL-C血癥患病率也持續(xù)上升,2018年≥18歲成人LDL-C≥4.1mmol/L的比例為8.0%,而2010年和2015年≥18歲成人LDL-C≥4.1mmol/L的比例分別為5.6%和7.2%[1]?我國兒童和青少年的高TC血癥患病率也明顯升高[2]?2012年全國7個(gè)省?自治區(qū)?直轄市6~17歲兒童和青少年調(diào)查顯示[3],5.4%的兒童和青少年有高TC血癥(TC>5.2mmol/L),較10年前升高約1.5倍，兒童中高TG和低HDL-C血癥則更為常見。2.2血脂異常流行特征提高公眾或ASCVD患者對(duì)血脂異常的知曉率?治療率和控制率則是ASCVD一級(jí)預(yù)防?二級(jí)預(yù)防的核心策略?2012~2015年進(jìn)行的調(diào)查顯示,中國≥35歲成人對(duì)血脂異常的知曉率僅為16.1%[1]?對(duì)于ASCVD高危人群和ASCVD患者,防治重點(diǎn)是提高降膽固醇藥物的治療率和LDL-C的達(dá)標(biāo)率?在一級(jí)預(yù)防的ASCVD高危人群中,降脂藥物的治療率僅為5.5%;在已患ASCVD人群中,降脂藥物的治療率為14.5%,LDL-C達(dá)標(biāo)率僅為6.8%[2]?2.3血脂異常流行特征3血脂與脂蛋白血脂是血清中的膽固醇?TG和類脂(如磷脂)等的總稱,與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG?血脂不溶于水,必須與特殊的蛋白質(zhì),即載脂蛋白(Apo),結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液,被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝?脂蛋白分為CM?VLDL?IDL?LDL和HDL?此外,還有一種脂蛋白稱為Lp(a)?脂蛋白的物理特性?主要成分?來源和功能見表1?臨床上血脂檢測的常規(guī)項(xiàng)目為總膽固醇(TC)、TG、LDL-C和HDL-C非HDL-C是指血液中除HDL以外其他脂蛋白所含膽固醇的總和，包括VLDL、IDL、LDL和Lp(a)中的膽固醇。非HDL-C可通過計(jì)算獲得，HDL-C=TC減去HDL-C，是降脂治療的次要干預(yù)靶點(diǎn)。國際上部分血脂指南建議將非HDL-C作為ASCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的首要目標(biāo)。國內(nèi)諸多大型醫(yī)院也開展了ApoA1、ApoB、Lp(a)檢測[1-2]

。部分有條件的單位可進(jìn)行sdLDL-C、脂蛋白顆?；騺喗M分等檢測，其臨床應(yīng)用價(jià)值也日益受到關(guān)注[2-4]

。4血脂檢測項(xiàng)目5.1動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略，ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂異常治療決策的基礎(chǔ)，推薦采用基于我國人群長期隊(duì)列研究建立的“ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層。本次修訂在《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦建議的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新研究證據(jù)和國內(nèi)外指南與共識(shí)，對(duì)2016版指南的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程進(jìn)行了更新：按是否

患有ASCVD分為二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防兩類情況；在已患有ASCVD的二級(jí)預(yù)防人群中進(jìn)一步劃分出

超（極）高危的危險(xiǎn)分層[1,2,3-4]；在尚無ASCVD的一級(jí)預(yù)防人群中，增加慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）3~4期作為直接列為高危的三種情

況之一[5]對(duì)＜55歲且ASCVD?10年風(fēng)險(xiǎn)為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危且余生風(fēng)險(xiǎn)不屬于高危的個(gè)體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素決定干預(yù)措施。在臨床實(shí)踐中，每位患者的實(shí)際情況可能較為復(fù)雜，特別是對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中危的人群，是否啟動(dòng)他汀類藥物治療有時(shí)難以確定。這種情況下可考慮結(jié)合ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，患者合并有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素時(shí)更傾向按高危處理。5.2動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)提示（1）LDL-C的參考水平僅適用于ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)為低危的人群。（2）在臨床實(shí)踐中判斷患者LDL-C控制水平時(shí)應(yīng)參照ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。在常用的血脂指標(biāo)中，與ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈因果關(guān)系且作為臨床首要治療靶點(diǎn)的血脂指標(biāo)是LDL-C。對(duì)于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)不同人群，LDL-C的合適水平和升高的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，啟動(dòng)降脂藥物治療的LDL-C水平和LDL-C的治療目標(biāo)也有所不同[1,2]。由于中國≥18歲成人大部分為ASCVD低危人群，因此，表3列出了適用于ASCVD低危人群的主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)，有助于醫(yī)務(wù)人員和公眾對(duì)血脂水平有基本認(rèn)知。7.1血脂異常分類：病因分類要點(diǎn)提示（1）血脂異常分類比較復(fù)雜，常用的有病因分類和臨床分類兩種，最實(shí)用的是臨床分類。血脂異常分類較繁雜，常用的有病因分類和臨床分類兩種，最實(shí)用的是臨床分類。一、病因分類：原發(fā)性（遺傳性）血脂異常：指無明確可引起血脂異常的繼發(fā)因素，如疾病、藥物等，所致的血脂異常。原發(fā)性血脂異常大多是由于單一基因或多個(gè)基因突變所致（表4）。繼發(fā)性（獲得性）血脂異常：指由導(dǎo)致血清脂質(zhì)和脂蛋白代謝改變的潛在的系統(tǒng)性疾病、代謝狀態(tài)改變、不健康飲食以及某些藥物引起的血脂異常。7.2血脂異常分類：臨床分類從實(shí)用角度出發(fā)，血脂異?？蛇M(jìn)行簡易的臨床分類（表5）8血脂篩查一、提高血脂異常的檢出率和知曉率的主要策略：（1）提高大眾對(duì)血脂定期檢測重要性的認(rèn)識(shí)；（2）增加常規(guī)醫(yī)療服務(wù)中為就診者提供的血脂檢測機(jī)會(huì)；（3）鼓勵(lì)健康體檢服務(wù)將血脂檢測作為常規(guī)檢查項(xiàng)目；（4）將兒童和青少年血脂檢測列入小學(xué)、初中和高中入學(xué)體檢的常規(guī)項(xiàng)目。要點(diǎn)提示（1）血脂檢測是發(fā)現(xiàn)血脂異常、評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和確定干預(yù)策略的基礎(chǔ)。（2）血脂篩查是提高血脂異常早期檢出率和知曉率的有效方式。（3）血脂檢測的頻率應(yīng)依據(jù)年齡、ASCVD風(fēng)險(xiǎn)及治療措施監(jiān)測的需要而定。二、血脂篩查的頻率和檢測指標(biāo)建議：（1）＜40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次[1]（2）ASCVD高危人群（參見ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分）應(yīng)根據(jù)個(gè)體化防治的需求進(jìn)行血脂檢測；（3）在上述人群接受的血脂檢測中，應(yīng)至少包括1次Lp(a)的檢測[2,3]；（4）血脂檢測應(yīng)列入小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項(xiàng)目；（5）FH先證者的一級(jí)和二級(jí)親屬均應(yīng)進(jìn)行血脂篩查，增加FH的早期檢出率。9血脂異常治療原則：血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理一、血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理LDL-C：首要降脂靶點(diǎn),薈萃分析顯示LDL-C每降低1mmol/L，ASCVD事件降低20%~23%[1-2,3]。非HDL-C：次要降脂靶點(diǎn)。ApoB檢測能更準(zhǔn)確反映致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的數(shù)量。LDL-C達(dá)標(biāo)后，TG仍高的患者應(yīng)同時(shí)降TG治療。Lp(a)與ASCVD及主動(dòng)脈瓣鈣化密切相關(guān)。低HDL-C是ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但通過藥物治療升高。HDL-C并未能降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，因此目前認(rèn)為HDL-C不是血脂干預(yù)靶點(diǎn)。要點(diǎn)提示（1）LDL-C是防治ASCVD的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C為次要干預(yù)靶點(diǎn)。（2）根據(jù)個(gè)體的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)確定相應(yīng)的LDL-C及非HDL-C目標(biāo)值。（3）健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基礎(chǔ)。（4）降LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物為初始治療。（5）他汀類藥物治療后LDL-C未達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑。（6）他汀類藥物治療后TG仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯(eicosapentaenoicacid，EPA)或高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。9血脂異常治療原則：血脂干預(yù)靶點(diǎn)目標(biāo)值二、血脂干預(yù)靶點(diǎn)目標(biāo)值多項(xiàng)他汀類藥物一級(jí)預(yù)防臨床研究顯示，不論中危還是高?；颊撸械葟?qiáng)度他汀類藥物將LDL-C降至2.6mmol/L以下可顯著降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)或全因死亡[1-3]極高?；颊週DL-C降至1.8mmol/L以下，能進(jìn)一步顯著降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)[3]。二級(jí)預(yù)防研究的薈萃分析顯示，大劑量他汀類藥物治療后LDL-C達(dá)到1.8mmol/L以下的患者，LDL-C下降>50%可進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，提示LDL-C下降>50%可作為強(qiáng)化降脂的目標(biāo)[4-5]。9血脂異常治療原則：降脂達(dá)標(biāo)的策略三、降脂達(dá)標(biāo)的策略，包括：生活方式干預(yù)、藥物治療（表8）1、生活方式干預(yù)①降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對(duì)血脂影響較大(表9)。②關(guān)于ASCVD預(yù)防中的膳食推薦，較為一致的認(rèn)識(shí)是要限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入(表10)。9血脂異常治療原則：降脂達(dá)標(biāo)的策略三、降脂達(dá)標(biāo)的策略，包括：生活方式干預(yù)、藥物治療。2、藥物治療我國急性冠脈綜合征強(qiáng)化降脂研究（ChinaIntensiveLipidLoweringwithStatinsinAcuteCoronarySyndrome，CHILLAS）提示他汀類藥物增加1~2倍劑量并未進(jìn)一步減少心血管事件[1]。結(jié)合我國人群對(duì)大劑量他汀類藥物的耐受性較歐美人群差，不建議使用高強(qiáng)度大劑量他汀類藥物，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。當(dāng)他汀類藥物或血脂康不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布有更高的LDL-C達(dá)標(biāo)率和更好的耐受性，且ASCVD事件有降低趨勢，提示中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合非他汀類藥物可替代高強(qiáng)度他汀類藥物，療效和安全性更好。9血脂異常治療原則：其他血脂指標(biāo)的干預(yù)及監(jiān)測四、其他血脂指標(biāo)的干預(yù)TG升高與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。TG升高與不良生活方式及飲食密切相關(guān)，運(yùn)動(dòng)和控制飲食可減少肥胖及胰島素抵抗，有效降低TG。飲酒是TG升高的非常重要的因素，TG升高的個(gè)體更需要嚴(yán)格限制酒精攝入。降低TG的藥物主要包括煙酸類藥物、貝特類藥物及高純度ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3脂肪酸）。這三類藥物均可用于嚴(yán)重高TG血癥患者，減少胰腺炎發(fā)生。(表11)五、治療過程的監(jiān)測觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值了解藥物的潛在不良反應(yīng)10降脂藥物治療一、主要降膽固醇藥物作用機(jī)制是抑制肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成和（或）增加肝細(xì)胞肝外組織的LDL受體（LDLR），或減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，或加速LDL分解代謝。包括：他汀類藥物膽固醇吸收抑制劑PCSK9抑制劑普羅布考膽酸螯合劑及其他降脂藥（脂必泰、多廿烷醇）要點(diǎn)提示（1）他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石（2）中等強(qiáng)度的他汀類藥物是中國人群降脂治療的首選策略（3）降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療策略的基本趨勢（4）降脂治療應(yīng)定期隨訪觀察療效與不良反應(yīng)并調(diào)整治療方案，認(rèn)真貫徹長期達(dá)標(biāo)理念臨床上可供選用的降脂藥物有許多種類，降脂藥通常既能降低膽固醇，又能改變其他血脂組分。但根據(jù)其主要作用分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。其中部分降脂藥既能顯著降低膽固醇，又能明顯降低TG。臨床實(shí)踐中通常根據(jù)血脂異常類型、基線水平以及需要達(dá)到的目標(biāo)值決定是否啟動(dòng)降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用。10降脂藥物治療一、主要降膽固醇藥物（1）他汀類藥物他汀類藥物亦稱3羥基3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶，即3羥基3甲基戊二酰輔酶A還原酶，減少膽固醇合成，同時(shí)上調(diào)細(xì)胞表面LDLR，加速血清LDL分解代謝。因此，他汀類藥物能顯著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能輕度降低血清TG水平和升高HDL-C水平。大量循證證據(jù)均證實(shí)他汀類藥物可顯著降低ASCVD患者的心血管事件[1,5]在ASCVD高危人群的一級(jí)預(yù)防中也具有降低心血管事件的作用[2-4]最新薈萃分析發(fā)現(xiàn)他汀類藥物治療可降低全因死亡9%，心肌梗死29%，腦卒中14%[6]在ASCVD危險(xiǎn)分層不同的人群中，他汀類藥物治療后，LDL-C每降低1mmo1/L，MACE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少20%~23%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡未見增加[1]10降脂藥物治療一、主要降膽固醇藥物（1）他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治在應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物基礎(chǔ)上仍不達(dá)標(biāo)，則考慮聯(lián)合治療（聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑）他汀類藥物可在任何時(shí)間段每天服用1次，但晚上服用時(shí)LDL-C降幅可稍有增加。10降脂藥物治療一、主要降膽固醇藥物（2）膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑在腸道刷狀緣水平通過與尼曼匹克C1相互作用從而抑制飲食和膽汁膽固醇在腸道的吸收，而不影響脂溶性營養(yǎng)素的吸收，包括依折麥布和海博麥布。依折麥布：推薦劑量為10mg/d，可晨服或晚上服用，其安全性和耐受性良好。輕度肝功能不全或輕至重度腎功能不全患者均無須調(diào)整劑量，危及生命的肝功能衰竭極為罕見。不良反應(yīng)輕微，且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀。與他汀類藥物聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等不良反應(yīng)，禁用于妊娠期和哺乳期。海博麥布：近期上市的國產(chǎn)一類新藥，其作用機(jī)制、用法和降脂療效等與依折麥布相似[1-3]10降脂藥物治療一、主要降膽固醇藥物（3）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDLR結(jié)合并使其降解，從而減少LDLR對(duì)血清LDL-C的清除。通過抑制PCSK9，可阻止LDLR降解，促進(jìn)LDL-C的清除。PCSK9單抗的作用機(jī)制系靶向作用于PCSK9蛋白[1]。PCSK9抗體結(jié)合血漿PCSK9，減少細(xì)胞表面的LDLR分解代謝，從而降低循環(huán)LDL-C水平[2]。目前獲批上市的有2種全人源單抗，分別是依洛尤單抗（evolocumab）和阿利西尤單抗（alirocumab）。10降脂藥物治療一、主要降膽固醇藥物（4）普羅布考普羅布考通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。常用劑量為0.5g/次，2次/d。主要適用于家族性高膽固醇血癥（FH）患者，尤其是純合子型FH（HoFH）及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。室性心律失常、QT間期延長、血鉀過低者禁用。（5）膽酸螯合劑膽酸螯合劑為堿性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收。與他汀類藥物聯(lián)用，可明顯提高降脂療效。常見不良反應(yīng)有胃腸道不適、便秘、影響某些藥物的吸收。此類藥物的絕對(duì)禁忌證為異常β脂蛋白血癥和血清TG＞4.5mmol/L。（6）其他降脂藥：脂必泰、多廿烷醇10降脂藥物治療二、主要降甘油三酯藥物（1）貝特類藥物貝特類藥物通過激活PPARα和激活LPL而降低血清TG水平和升高HDL-C水平[1-2]。常見不良反應(yīng)與他汀類藥物相似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等，血清CK和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高的發(fā)生率均＜1%。臨床試驗(yàn)結(jié)果及薈萃分析提示，貝特類藥物可顯著降低TG和升高HDL-C，但心血管獲益尚不肯定。Pemafibrate是一種新型PPARα激動(dòng)劑，該藥通過選擇性結(jié)合PPARα受體調(diào)控PPARα的表達(dá)，從而降低血清TG水平。用于治療成人高TG血癥。（2）高純度ω-3脂肪酸煙酸類藥物大劑量時(shí)具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。降脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感酶活性、減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟和降低VLDL分泌有關(guān)。（3）煙酸類藥物煙酸類藥物大劑量時(shí)具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。降脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感酶活性、減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟和降低VLDL分泌有關(guān)。10降脂藥物治療三、新型降脂藥物四、降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用11降脂治療的其他措施一、脂蛋白分離脂蛋白分離（LA）是FH，尤其是HoFH患者重要的輔助治療措施，可使LDL-C水平降低55%~70%

[1-2]。長期治療可使皮膚黃色瘤消退。最佳的治療頻率是每周1次，但多采用每2周1次。妊娠期間LA仍可應(yīng)用。但因該治療措施價(jià)格昂貴、耗時(shí)及存在感染風(fēng)險(xiǎn)而限制了該治療在臨床的廣泛應(yīng)用，尤其是在中國。不良反應(yīng)包括低血壓、腹痛、惡心、低鈣血癥、缺鐵性貧血和過敏性反應(yīng)，但發(fā)生率低。二、肝移植和外科手術(shù)肝移植可使LDL-C水平明顯改善，為避免心血管并發(fā)癥發(fā)生，主張?jiān)谛难苁芾矍斑M(jìn)行。單純肝移植或與心臟聯(lián)合移植，雖然是一種成功的治療策略，但因移植術(shù)后并發(fā)癥多和死亡率高、供體缺乏、需終生服用免疫抑制劑等，臨床極少應(yīng)用。要點(diǎn)提示脂蛋白分離、肝移植、部分回腸旁路手術(shù)和門腔靜脈分流術(shù)，作為輔助治療措施用于FH患者。脂蛋白血漿置換效果肯定。12特定人群的血脂管理要點(diǎn)提示特定人群是指具有某些共存疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、CKD、腦卒中）、特殊生理狀態(tài)（妊娠）、兒童、高齡老年人及特殊血脂代謝異常（家族性高膽固醇血癥）的患者。其血脂代謝狀態(tài)及對(duì)藥物治療的反應(yīng)具有一定的特殊性，所以需要采取更為個(gè)體化的血脂管理策略。一、高血壓高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，高血壓患者動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及內(nèi)膜增厚均可加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展。因此，在進(jìn)行人群SCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，將有無高血壓特別列出，強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓患者血脂管理的重要性。應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層，確定高血壓個(gè)體相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值，予以積極降膽固醇治療[1]12特定人群的血脂管理二、糖尿病糖尿病是ASCVD的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血脂異常對(duì)糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)影響最大。糖尿病患者的血脂異常特點(diǎn)為TG升高，HDL-C降低，LDL-C正?；蜉p度升高。糖尿病合并高TG，提示富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）膽固醇比例升高，糖尿病患者推薦采用LDL-C和非HDL-C同時(shí)作為降脂目標(biāo)。大量一級(jí)與二級(jí)降脂干預(yù)預(yù)防研究顯示他汀類藥物顯著降低糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。建議糖尿病高?；颊哌x擇他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL-C不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑[1，2]。如果LDL-C達(dá)標(biāo)后仍有TG增高或非HDL-C不達(dá)標(biāo)，考慮聯(lián)合高純度IPE、ω-3脂肪酸或貝特類藥物。12特定人群的血脂管理三、慢性腎臟病合并CKD的CVD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。CKD3~4期患者直接歸于ASCVD高危人群。CKD患者的血脂特點(diǎn)為TG升高明顯而HDL-C降低及sdLDL顆粒明顯增加。他汀類藥物治療對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的降低受患者腎功能狀態(tài)的影響，在輕中度腎功能不全患者中，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)[1，2]CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，尤其是在腎功能進(jìn)行性減退或估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜30ml/時(shí)，并且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。12特定人群的血脂管理四、腦卒中在缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中，他汀類藥物每降低1mmol/L的LDL-C，腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低12%，同時(shí)降低心肌梗死和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。他汀類藥物薈萃分析顯示，每降低1mmol/L的LDL-C，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低21.1%[2]。關(guān)于降脂治療與出血性腦卒中的關(guān)系存在分歧，在以缺血性腦卒中患者為對(duì)象的SPARCL研究中，80mg阿托伐他汀治療顯著降低致死或非致死性腦卒中16%，但出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)輕度增高?？傮w說來，降低LDL-C的獲益遠(yuǎn)大于潛在出血性腦卒中的危害[1，2]。12特定人群的血脂管理五、75歲及以上老年人≥75歲的ASCVD患者可與＜75歲患者采取同樣的降脂原則?！?5歲組與＜75歲的年齡組都能從他汀類藥物治療中獲益，但在沒有基礎(chǔ)ASCVD的老年組（70~75歲，≥75