手術(shù)知情同意書

昭通西南醫(yī)院'U\腰椎間盤射頻消融術(shù)知情同意書患者姓名： 性別： 年齡： 床號：住院號：診斷：手術(shù)治療方案：1、 手術(shù)方式：2、 麻醉方式：一、 擬施手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥和危險性在我明確表示接受該手術(shù)之前醫(yī)師已將手術(shù)的方法、麻醉方式和術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥及其他風險向我做了詳細的說明，本人對醫(yī)生告知的內(nèi)容已經(jīng)清楚并表示理解。知道手術(shù)治療是一種創(chuàng)傷性的治療手段，也是一種有效的治療手段，但術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥包括但不限于以下情況：1、麻醉并發(fā)癥；2、術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異需變更術(shù)式；3、因病灶的復(fù)雜性或患者的健康等原因需終止手術(shù)；4、術(shù)中根據(jù)需要需要增加治療靶點或節(jié)段；5、椎間隙感染、血腫等；6、神經(jīng)根遺留癥狀、麻木、肌無力、發(fā)涼等與神經(jīng)根受壓的程度及時間長短有關(guān)。個體差異較大，而非手術(shù)操作問題;7、其它不可預(yù)知的情況。病情復(fù)雜治療效果不明顯。二、 需要說明的問題：1、由于該項新技術(shù)是間接減壓而不是直接取出突出的椎間盤組織，從而保護椎間盤后方纖維環(huán)的完整性與穩(wěn)重性，有利于腰椎的活動與穩(wěn)定性，而術(shù)后CT、MRI復(fù)查時可見到突出物明顯縮小、縮小不明顯或是不縮小等表現(xiàn)，而臨床癥狀減輕或消失，這種現(xiàn)象是該項技術(shù)的特點，患者及直系親屬需充分理解。2、雖然影像檢查突出物減少或消失，但手術(shù)后局部粘連與疤痕組織壓迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前醫(yī)學上尚未攻克的難題，而且因個體差異而表現(xiàn)的疼痛輕重不一，術(shù)后經(jīng)過長期的相關(guān)的多種治療可以緩解、減輕、消失。有個別人則難以消失，這種現(xiàn)象不能作為手術(shù)失敗的標準。3、腰椎間盤突出癥不是一種獨立的疾病，它是由于腰部軟組織因寒冷、潮濕、勞累、不良工作姿勢等因素長期反復(fù)累積性的勞損，導(dǎo)致椎間盤退行性病變，纖維環(huán)破裂，髓核脫出的一個病癥。伴隨它的還有棘上韌帶炎（勞損），腰背肌肉、筋膜炎（勞損），小關(guān)節(jié)韌帶炎（勞損、松弛），骶骼韌帶炎（勞損），局部軟組織無菌性炎癥、水腫，皮神經(jīng)卡壓等多種疾病。上述疾病與椎間盤術(shù)后遺留腰腿痛，腰椎側(cè)彎等現(xiàn)象，需要較長期輔助綜合治療配合功能鍛煉，方能達到較好的療效，并逐漸康復(fù)。4、術(shù)后嚴格遵醫(yī)囑，否則影響療效。本次手術(shù)治療的是，若十年以后同節(jié)段對側(cè)突出或相鄰節(jié)段的椎間盤突出，是疾病的另一種表現(xiàn)，而不是復(fù)發(fā)。最后患者本人明確表示同意做此手術(shù)?；颊?法定監(jiān)護人/委托代理人簽字：年月日主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名：年月日科主任（上級醫(yī)師）簽名：年月日

昭通西南醫(yī)院小針刀手術(shù)知情同意書患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號：診斷：手術(shù)治療方案：1、 手術(shù)方式：2、 麻醉方式：尊敬的病友：您好！首先感謝您對我們工作的信任、支持和配合！為了建立一個醫(yī)患之間的和諧環(huán)境，為了您的及時有效治療，請您認真理解以下條款，如同意，請簽字確認。一、 患者如果有其他器質(zhì)性疾病的合并癥，或有某種不適感，請主動如實告知。二、 在接受我們針刀治療期間，如果同時偶發(fā)其他疾病，應(yīng)視為正?，F(xiàn)象，純屬巧合，與針刀治療無關(guān)。三、 我們的針刀療法猶如針灸，并無痛苦，只有短暫的酸脹感，不會產(chǎn)生太大的刺激，但由于個別患者心理緊張，或因特殊的個體因素等原因，在初診或復(fù)診時，假如萬一出現(xiàn)不可預(yù)測的意外情況，（如：心、腦血管病變、精神性病變發(fā)作等等）。這是極少數(shù)人的特異性體質(zhì)引起，其不良后果與我們無關(guān)！四、 我們?yōu)槟愕慕】抵荒鼙M力，而不能保證一定能夠治好你的疾病。五、 因個體差異及某些不可預(yù)料的因素，在術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外，并發(fā)癥及預(yù)后向你告知如下：1、麻醉意外，如：麻藥過敏、中毒等。2、術(shù)后感染，如針孔，深部間隙。3、術(shù)中脊髓、血管神經(jīng)損傷出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙等。4、術(shù)后癥狀無改善或加重，或可能患者存在有潛伏未發(fā)現(xiàn)的其他疾病導(dǎo)致病情的變化。5、療效不明顯，術(shù)后復(fù)發(fā)及其他難以預(yù)料的意外發(fā)生（個體差異）等。6、病情嚴重，體質(zhì)虛弱，耐受酸脹感極差患者，治療可能失敗。7、你有權(quán)知道該療法的性質(zhì)、目的及其危險性，有權(quán)選擇同意或拒絕已擬定的治療方案。8、作為患者（及患者家屬、關(guān)系人），醫(yī)師已向我做了詳細的解釋，并已充分了解小針刀療法是目前適當?shù)倪x擇。但是，仍然存在無法保證一定能夠達到預(yù)期的治療效果對此表示理解。愿意接受和配合醫(yī)生給我做小針刀微創(chuàng)松解療法。我已經(jīng)仔細閱讀以上條款，并且已知情，我自愿簽字同意醫(yī)生為我施行小針刀微創(chuàng)松解療法，并自愿承擔由此產(chǎn)生的全部合理的治療風險和費用，不要醫(yī)師負責。附:治療后請注意以下事項：1、 針刀治療一次，7-15天后復(fù)診（門診患者），3—5次為一個療程。2、 走出治療室，應(yīng)適當休息一會。若有乏力、惡心、頭昏、胸悶等不適癥狀，半小時內(nèi)不要離開侯診室，防止術(shù)后暈針的發(fā)生。3、 治療后，當天不宜進行局部熱敷、理療及按摩等其他任何治療，以防治療部位有水腫或血腫的發(fā)生，否則責任自負。

4、 術(shù)后常規(guī)服用抗生素和消炎止痛藥物等配合治療3天以預(yù)防感染和減輕術(shù)后不適感及疼痛。5、 治療后遵守醫(yī)囑，按時復(fù)診，嚴格注意休息和防寒保暖；注意患處勿負重；三天后始可適當活動或循序漸進地鍛煉。6、 施術(shù)部位2天內(nèi)須避免洗澡水等污染，保持針孔處清潔，以防感染。7、 治療后局部有疼痛加重現(xiàn)象，應(yīng)為正常反應(yīng)，特別腰腿痛患者，腰痛治療后減輕（或腰痛不明顯減輕），下肢癥狀可能反而加重，最后自上而下消退，此屬正常現(xiàn)象，不必擔心和誤解。本協(xié)議適用于初診、復(fù)診治療全過程。最后患者本人明確表示同意做此手術(shù)。謝謝您的合作！ 預(yù)祝您早日康復(fù)！患者/法定監(jiān)護人/委托代理人簽字：年月 日主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名：年月 日科主任（上級醫(yī)師）簽名：年月日手術(shù)同意書姓名：性別：年齡：床號：住院號： 患者于年月日入住我院外科。術(shù)前診斷為：。根據(jù)診斷與手術(shù)指征決定擬行在

"”。術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥：1、麻藥過敏性反應(yīng)，麻醉意外；2、心律失常、心血管意外、心跳與呼吸驟停、心衰、腦血管意外；3、氣胸、肺栓塞、肺淤血、呼吸衰竭、呼吸驟停、氣管插管損傷、呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳潴留；4、脊髓、神經(jīng)損傷，硬膜外腔出血、感染、全脊髓麻醉；5、大出血、休克、心臟與呼吸驟停、肝腎功能衰竭、呼吸與循環(huán)衰竭；6、損傷血管、神經(jīng)、尿道、海綿體、龜頭等；7、陰莖缺血壞死、陽痿、早泄、性功能障礙、術(shù)后瘢痕形成、勃起性疼痛，皮下膿腫、皮下血腫、敗血癥、膿毒血癥、代謝性酸中毒；8、切口感染、竇道、漏管、脂肪液化、線結(jié)反應(yīng)、切口裂開及不愈合；9、原有疾病的復(fù)發(fā)或加重；10、其它難以預(yù)料的一些并發(fā)癥。病方已認真閱讀以上10項內(nèi)容。以上的術(shù)中、術(shù)后可能存在的并發(fā)癥向患者及家屬作了詳細的說明，患者及家屬已充分理解，經(jīng)慎重考慮，同意接受此手術(shù)治療?；颊撸ɑ蚣覍伲┖炞郑菏中g(shù)醫(yī)師簽字：云南省昭通西南醫(yī)院liiJ云南省昭通西南醫(yī)院liiJ手術(shù)同意書姓名：性別：年齡：床號：住院號：患者于年月日入住我院外科。術(shù)前診斷為：。根據(jù)診斷與手術(shù)指征決定擬行在“。術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥：1、麻藥過敏性反應(yīng)，麻醉意外；2、心律失常、心血管意外、心跳與呼吸驟停、心衰、腦血管意外；3、氣胸、肺栓塞、肺淤血、呼吸衰竭、呼吸驟停、氣管插管損傷、呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳潴留；4、脊髓、神經(jīng)損傷，硬膜外腔出血、感染、全脊髓麻醉；5、大出血、休克、心臟與呼吸驟停、肝腎功能衰竭、呼吸與循環(huán)衰竭；6、術(shù)中損傷鄰近組織或器官。7、術(shù)中或術(shù)后傷口出血。8、術(shù)后傷口感染經(jīng)久不愈，術(shù)后肛門狹窄或失禁。9、術(shù)后瘢痕攣縮疼痛。10、其它難以預(yù)料的一些并發(fā)癥。病方已認真閱讀以上10項內(nèi)容。以上的術(shù)中、術(shù)后可能存在的并發(fā)癥向患者及家屬作了詳細的說明，患者及家屬已充分理解，經(jīng)慎重考慮，同意接受此手術(shù)治療。患者（或家屬）簽字：手術(shù)醫(yī)師簽字：年月日云南省昭通西南醫(yī)院手術(shù)同意書姓名：性別：年齡：床號：住院號： 患者于年月日入住我院外科。術(shù)前診斷為：。根據(jù)診斷與手術(shù)指征決定擬行在"”。術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥：1、麻藥過敏性反應(yīng)，麻醉意外；2、心律失常、心血管意外、心跳與呼吸驟停、心衰、腦血管意外；3、氣胸、肺栓塞、肺淤血、呼吸衰竭、呼吸驟停、氣管插管損傷、呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳潴留；4、脊髓、神經(jīng)損傷，硬膜外腔出血、感染、全脊髓麻醉；5、大出血、休克、心臟與呼吸驟停、肝腎功能衰竭、呼吸與循環(huán)衰竭；6、損傷血管、神經(jīng)、肌腱等；7、術(shù)后瘢痕形成、雙上肢功能障礙、術(shù)后復(fù)發(fā)、皮膚壞死需要植皮、需要二次手術(shù)、長期疼痛、雙上肢不能抬起、皮下膿腫、皮下血腫、敗血癥、膿毒血癥、代謝性酸中毒;8、切口感染、竇道、漏管、脂肪液化、線結(jié)反應(yīng)、切口裂開及不愈合；9、原有疾病的復(fù)發(fā)或加重；10、其它難以預(yù)料的一些并發(fā)癥。病方已認真閱讀以上10項內(nèi)容。以上的術(shù)中、術(shù)后可能存在的并發(fā)癥向患者及家屬作了詳細的說明，患者及家屬已充分理解，經(jīng)慎重考慮，同意接受此手術(shù)治療?；颊撸ɑ蚣覍伲┖炞郑菏中g(shù)醫(yī)師簽字：年月日云南省昭通西南醫(yī)院

手術(shù)同意書姓名：性別：年齡：床號：住院號： 患者于年月日入住我院外科。術(shù)前診斷為：。根據(jù)診斷與手術(shù)指征決定擬行在"”。術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥：1、麻藥過敏性反應(yīng)，麻醉意外；2、心律失常、心血管意外、心跳與呼吸驟停、心衰、腦血管意外；3、氣胸、肺栓塞、肺淤血、呼吸衰竭、呼吸驟停、氣管插管損傷、呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳潴留；4、脊髓、神經(jīng)損傷，硬膜外腔出血、感染、全脊髓麻醉；5、大出血、休克、心臟與呼吸驟停、肝腎功能衰竭、呼吸與循環(huán)衰竭；6、損傷血管、神經(jīng)；7、術(shù)后瘢痕形成、術(shù)后復(fù)發(fā)、皮膚壞死需要植皮、需要二次手術(shù)、長期疼痛、皮下膿腫、皮下血腫、敗血癥、膿毒血癥、代謝性酸中毒；8、切口感染、竇道、漏管、脂肪液化、線結(jié)

反應(yīng)、切口裂開及不愈合；9、原有疾病的復(fù)發(fā)或加重；10、其它難以預(yù)料的一些并發(fā)癥。病方已認真閱讀以上病方已認真閱讀以上10項內(nèi)容。以上的術(shù)中、術(shù)后可能存在的并發(fā)癥向患者及家屬作了詳細的說明，患者及家屬已充分理解，經(jīng)慎重考慮，同意接受此手術(shù)治療?；颊撸ɑ蚣覍伲┖炞?手術(shù)醫(yī)師簽字:云南省昭通西南醫(yī)院手術(shù)通知單號：姓名:性別:年齡:科別:住院號： 床術(shù)前診斷:預(yù)作手術(shù)時間:麻醉方式:麻醉醫(yī)師:擬行手術(shù):手術(shù)醫(yī)師:助手：護士:云南省昭通西南醫(yī)院liiJ號：姓名:性別:年齡:科別:住院號： 床術(shù)前診斷:預(yù)作手術(shù)時間:麻醉方式:麻醉醫(yī)師:擬行手術(shù):手術(shù)醫(yī)師:助手：護士:云南省昭通西南醫(yī)院liiJ治療單號:號:姓名:性別:年齡:科別:住院號:入院診斷:醫(yī)師:云南省昭通西南醫(yī)院病重（危）通知書姓名:性別:年齡:科別:住院號:號:號:姓名:性別:年齡:科別:住院號:入院診斷:醫(yī)師:云南省昭通西南醫(yī)院病重（危）通知書姓名:性別:年齡:科別:住院號:尊敬的患者家屬或患者法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人:你好！你的家人現(xiàn)在我院科住院治療。你好！你的家人現(xiàn)在我院科住院治療。目前診斷為:雖經(jīng)醫(yī)護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：1、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；2、上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝；3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；4、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；5、多器官功能衰竭；6、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；7、其他。腦出血、腦梗死、腦疝；3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；4、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；5、多器官功能衰竭；6、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；7、其他。上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者的生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、胸外心臟按壓、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院搶救治療等措施。根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)師可以在不征得你同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必須的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請你給予理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如你還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)師了解咨詢。請你留下準確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護人員隨時與你聯(lián)系溝通。此外，限于目前醫(yī)學科學技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請患者家屬給予理解。醫(yī)師陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人詳細告知。醫(yī)師簽名：簽署日期年—月日時分患者家屬或患者法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我了解患者病情危重，并同意醫(yī)護人員進行（同意劃"，不同意劃X）：氣管切開呼吸機輔助呼吸電除顫胸外心臟按壓其他有創(chuàng)搶救措施藥物性治療對拒絕救治所發(fā)生的一切后果由我們自行承擔責任與醫(yī)院無關(guān)。系：患者家屬或患者法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人簽名:與患者關(guān)系：患者家屬或患者法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人簽名:與患者關(guān)簽署日期年月注：病危（重）通知書一式兩份，一份歸病歷中保存，另一份交患方保存。云南省昭通西南醫(yī)院出院證姓名:性別:年齡:科別:住院號:床號:姓名:性別:年齡:科