抑郁癥診治指南

抑郁癥診治指南疾病簡介：抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各類原因引發(fā)，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴峻者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的偏向，每次發(fā)作大多數(shù)能夠減緩，部份可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。抑郁癥至少有10%的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，現(xiàn)在應(yīng)診斷為雙相障礙。另外咱們常說的抑郁癥，實際上是指臨床上的重癥抑郁癥(majordepression)，人群中有16%的人在一生的某個時期會受其影響?；家钟舭Y除付出嚴峻的情感和社會代價之外，經(jīng)濟代價也是龐大的。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,抑郁癥已成為世界第4大疾患，估計到2020年，可能成為僅次于冠心病的第二大疾病。發(fā)病原因迄今為止，抑郁癥病因與發(fā)病機制還不明確，也無明顯的體征和實驗室指標異樣，歸納的說是生物、心理、社會(文化)因素彼此作用的結(jié)果。也正因為抑郁癥目前病因不明，有關(guān)假說很多，比較常見公認的病因假設(shè)包括：⑴遺傳因素：大樣本人群遺傳流行病學(xué)調(diào)查顯示，與患病者血緣關(guān)系愈近，患病概率越高。一級親屬患病的概率遠高于其他親屬，這與遺傳疾病的一般規(guī)律相符。生化因素：兒茶酚胺假說：主要指抑郁癥的發(fā)生可能與大腦突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)的濃度下降有關(guān)；由于很多抗抑郁劑，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)或選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)等利用后，雖然大腦突觸間隙這些神經(jīng)遞質(zhì)的濃度專門快升高，但抗抑郁的效果一般仍是需要2周左右才會起效，因此又有了5-HT和NE受體敏感性增高(超敏)的假說；心理-社會因素：各類重大生活事件突然發(fā)生，或長期持續(xù)存在會引發(fā)強烈或(和)持久的不愉快的情感體驗，致使抑郁癥的產(chǎn)生。疾病分類依照中國精神障礙分類與診斷標準第三版(CCMD-3)，按照對社會功能損害的程度抑郁癥可分為輕性抑郁癥或重癥抑郁癥;按照有無“幻覺、妄想，或緊張綜合征等神經(jīng)病性癥狀”，抑郁癥又分為無神經(jīng)病性癥狀的抑郁癥和有神經(jīng)病性癥狀的抑郁癥；按照之前(距離至少2個月前)是不是有過另1次抑郁發(fā)作，抑郁癥又分為首發(fā)抑郁癥和復(fù)發(fā)性抑郁癥。疾病癥狀抑郁癥臨床癥狀典型的表現(xiàn)包括三個維度活動的降低：情緒低落、思維遲緩、意志活動消退，另外一些患者會以軀體癥狀表現(xiàn)出為主。具體可表現(xiàn)為顯著而持久的抑郁悲觀，與現(xiàn)實環(huán)境不相稱。程度較輕的患者感到憂心忡忡，無愉快感，凡事缺乏興趣，感到“心里有壓抑感”、“高興不起來”；程度重的可悲觀失望，有度日如年、生不如死之感，患者常訴說“活著沒成心思”、“心里難受”等。更年期和老年抑郁癥患者可伴有煩躁不安、心神不寧、滿身燥熱、潮紅多汗等，而兒童和少年能夠表現(xiàn)為易激惹（如不耐煩、為一點小事發(fā)怒）。典型的抑郁心境還具有晨重夜輕節(jié)律的特點，即情緒低落在早晨較為嚴峻，而傍晚時可有所減輕?；颊弑救丝赡軙答伌竽X反映遲緩，或記憶力、注意力消退，學(xué)習(xí)或工作能力下降或優(yōu)柔寡斷，缺乏動力，什么也不想干，以往能夠勝任的工作生活此刻感到無法應(yīng)付;患者不僅開始自我評價降低，有時還會將所有的過錯歸咎于自己，常產(chǎn)生無用感、無希望感、無助感和無價值感，乃至開始自責(zé)自罪，嚴峻時可出現(xiàn)罪惡妄想（反復(fù)糾結(jié)與自己一些小的過失，以為自己犯了大錯，即將受到懲罰）、反復(fù)出現(xiàn)消極觀念或行為。很多患者沒有節(jié)食時會伴有食欲下降或亢進、體重減輕或增加（例如，一個月內(nèi)體重轉(zhuǎn)變超過5%），幾乎天天都有失眠或睡眠過量，還有一些患者會出現(xiàn)性欲消退，女性患者會出現(xiàn)月經(jīng)的紊亂。值得注意的是，由于中國文化的特點，一些患者的情感癥狀可能并非明顯，突出的會表現(xiàn)為各類身體的不適，以消化道癥狀較為常見，如食欲消退、腹脹、便秘等，還會有頭痛、胸悶等癥狀，患者常常會糾纏于某一軀體主訴，并容易產(chǎn)生疑病觀念，進而進展為疑病、虛無和罪惡妄想，但內(nèi)科檢查卻發(fā)覺沒有大的問題，相應(yīng)的醫(yī)治效果也不明顯。疾病危害處于抑郁狀態(tài)的患者本人經(jīng)受著精神乃至軀體的極大痛苦，影響生活醫(yī)治，影響患者的家庭或職業(yè)功能，而且抑郁癥自殺風(fēng)險很高，一旦患者疑似有抑郁癥，需引發(fā)患者及家人的重視，及時去精神衛(wèi)生機構(gòu)進行專業(yè)診斷和醫(yī)治。需要特別指出的抑郁癥一經(jīng)識別最好同意及時、充分完全的醫(yī)治(即急性期醫(yī)治取得臨床痊愈，并有充分的鞏固醫(yī)治和維持醫(yī)治)，不然會致使疾病的慢性化、難治化。診斷辨別與很多內(nèi)外科疾病不同的是，由于抑郁癥目前病因未明，因此臨床至今尚未一種或一系列的檢查或化驗?zāi)軌蜻M行診斷，一些癥狀評估的量表可有助于醫(yī)生對抑郁癥狀嚴峻程度有量化的參考，但并非能作為診斷的依據(jù)。抑郁癥目前診斷仍是以臨床診斷為主，因此診斷需要到正規(guī)醫(yī)院進行專業(yè)判斷，確診為抑郁癥需要有2位精神科副主任醫(yī)師以上職稱者均一致診斷為抑郁癥才能確診。目前國內(nèi)常常利用的重性抑郁發(fā)作診斷標準包括CCMD-3標準和美國精神障礙精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版(DSM-W)診斷標準。CCMD—3抑郁發(fā)作診斷標準抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，能夠從憂心忡忡到悲痛欲絕，乃至發(fā)生木僵。嚴峻者可出現(xiàn)幻覺、妄想等神經(jīng)病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。【癥狀標準】以心境低落為主，并至少有下列4項:⑴興趣喪失、無愉快感；精力消退或疲憊感；精神運動性遲滯或激越；自我評價太低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺試探能力下降；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過量；食欲降低或體重明顯減輕；性欲消退。【嚴峻標準】社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果?！静〕虡藴省竣欧习Y狀標準和嚴峻標準至少已持續(xù)2周。(2)可存在某些割裂性癥狀，但不符合割裂癥的診斷。若同時符合割裂癥的癥狀標準，在割裂癥狀減緩后，知足抑郁發(fā)作標準至少2周?！九懦龢藴省颗懦髻|(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁疾病預(yù)后大部份抑郁癥患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病程遷延，反復(fù)發(fā)作，所以第一次抑郁發(fā)作醫(yī)治及時完全相當重要。第一次抑郁發(fā)作且經(jīng)藥物醫(yī)治臨床減緩的患者，藥物的維持醫(yī)治時刻多數(shù)學(xué)者以為需6月?1年;若為第二次發(fā)作，主張維持醫(yī)治3?5年;若為第三次發(fā)作，應(yīng)長期維持醫(yī)治。維持醫(yī)治的藥物劑量多數(shù)學(xué)者以為應(yīng)與醫(yī)治劑量相同，亦有學(xué)者以為可略低于醫(yī)治劑量，但應(yīng)囑患者按期隨訪。并發(fā)癥對抑郁癥，一般人的理想，是預(yù)防疾病發(fā)生，中國古代醫(yī)生就有“不治已病治未病”的預(yù)防思想，可是科學(xué)進展至今天，還不能說對所有的疾病都能“防患于未然”，使之不發(fā)生。抑郁癥，專門是其主要類型，有躁狂抑郁交替發(fā)作的雙相型抑郁，其根本發(fā)病原因未明，所以目前還談不上有效的病因預(yù)防，它不像染病那樣，通過切斷傳染源，打預(yù)防針增加機體抵抗力，就可以夠避免疾病發(fā)生，但預(yù)防工作也并非完全無所作為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不僅能夠幫忙病人“走出抑郁陰影”，而且可以告知人們?nèi)绾伪苊馄浒l(fā)生，各個年齡的軀體疾病，酗酒，吸毒，亂用藥等不良生活方式，都能夠致使抑郁發(fā)病，那么，避免這些“體因性”的因素侵害人體，維持身體健康，就可以夠減少抑郁癥的發(fā)生，因此身體內(nèi)臟疾病患者，外科手術(shù)和有嚴峻慢性疾病的人，都應(yīng)作為抑郁癥預(yù)防重點人群。由于精神刺激引發(fā)的一大組“心因性”抑郁癥，應(yīng)該說是能有效預(yù)防的，人生活著，不可能不碰著外來刺激，不會沒有一點心理矛盾，從根本上消除刺激源不可能，那只好增強對刺激的抗力，增強心理免疫的能力，從而大大降低心因性抑郁癥的發(fā)病率。即便對于“內(nèi)因性抑郁癥”，醫(yī)學(xué)也不是完全無能為力的，預(yù)防工作能夠從“優(yōu)生優(yōu)育，改善素質(zhì);靈敏發(fā)展。更多抑郁癥的常識:抑郁癥常規(guī)醫(yī)治流程檢查項目檢查項目檢查措施診斷檢查診斷記憶力是否下降，是否常丟—洛四。脾氣變壞，急躁勿怒，注意力難以集中。經(jīng)常莫明其妙地感到心慌，惴惴不安。自我檢查一般而言，青春期、更年期及老年期是三個相對集中的發(fā)病年齡段，但其他發(fā)病年齡段的患者也不少見?？词欠翊嬖谛睦砩鐣蛩兀缬H人亡故、地震、水災(zāi)、婚變等屬于創(chuàng)傷性生活事件。抑郁癥CT腦部檢查CT正常不能確定無抑郁癥,建議積極確診治療。醫(yī)治流程治療方法實施細則—般適應(yīng)癥

目前一線的抗抑郁劑包括SSRI類藥物，如帕羅西汀(Paroxetine)、舍曲林(SertralineHydrochloridetablets)、氟西汀(Fluoxetine)、西酞普蘭(citalopram)、氟伏沙明(Fluvoxamine)等，SSRI類不良反應(yīng)較少而輕微，尤其是抗膽堿能及心臟的不良反應(yīng)少。SNRI類藥物，如文拉法辛(venlafaxine)、度洛西汀(duloxetine)，SNRI療效肯定，起效較快，有明顯的抗抑郁藥物治及抗焦慮作用。NaSSAs類(NE藥物治及抗焦慮作用。NaSSAs類(NE和特異性適合于任何時期的抑郁癥患5-HT能抗抑郁藥)，如米氮平者。(mirtazapine)，有良好的抗抑郁、抗焦慮及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗膽堿能作用小，有鎮(zhèn)靜作用，對性功能幾乎沒有影響，常見不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加;安非他酮(bupropion)，(mirtazapine)，有良好的抗抑郁、抗焦慮及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗膽堿能作用小，有鎮(zhèn)靜作用，對性功能幾乎沒有影響，常見不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加;安非他酮(bupropion)，去甲腎上腺素對單胺氧化酶沒有抑制作用，適用于抑郁癥以及雙相抑郁。對于一些焦慮明顯、伴有睡眠障礙的患者，如佐匹克隆(zopiclone)。物理治包括改良電休克(MECT)治療物理治包括改良電休克(MECT)治療適合于急性期無消極觀念的輕療(MECTtherapy)以及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療。MECT對于有嚴重消極自殺言行、抑郁十生木僵患者MECT治療(MECTtherapy)應(yīng)是首選的治療，對于難治性抑郁癥患者可米用MECT治療(MECTthera