BNP與ACS患者住院期間并發(fā)AKI風險關系的研究

BNP與急性冠脈綜合征患者住院期間并發(fā)急性腎損傷風險關系的研究B-TypeNatriureticPeptideandRiskofAcuteKidneyInjuryinPatientsHospitalizedWithAcuteCoronarySyndromes1整理ppt意大利IRCCS醫(yī)學中心，Monzino介入心臟病學中心CCU；IstitutodiRicoveroeCuraaCarattereScientifico營養(yǎng)流行病學與環(huán)境醫(yī)學研究所，瑞典斯德哥爾摩卡羅林斯卡醫(yī)學院。2整理ppt目的：調(diào)查研究BNP水平是否可以預測急性冠脈綜合征患者并發(fā)急性腎損傷的進展。Objectives：ToinvestigatewhetheradmissionB-typenatriureticpeptidelevelspredictthedevelopmentofacutekidneyinjuryinacutecoronarysyndromes.3整理ppt設計：前瞻性研究。Design：Prospectivestudy.4整理ppt設置：單中心研究，有13張床位的大學心臟病學中心的CCU。（Monzino介入心臟病學中心CCU）Setting：Single-centerstudy,13-bedintensivecardiaccareunitataUniversityCardiologicalCenter.5整理ppt病人：639名行急診手術或緊急經(jīng)皮冠狀動脈介入手術的急性冠脈綜合征患者。Patients：Six-hundredthirty-nineacutecoronarysyndromespatientsundergoingemergencyandurgentpercutaneouscoronaryintervention.6整理pptInterventions：None.7整理ppt測量方法和主要結(jié)果測定急性冠脈綜合征住院患者的BNP（55%ST段抬高心肌梗死和45%非ST段抬高心肌梗死）。根據(jù)急性腎損傷網(wǎng)絡（AKIN）分期標準：1期，血清肌酐比基線增加≥0.3mg/dL（26.4umol/L）；2期，血清肌酐增加超過2-3倍基線；3期，血清肌酐增加＞3倍基線，或在≥4.0mg/dL（354umol/L）基礎上再急性升高≥0.5mg/dL（44umol/L），或需要腎臟替代治療。8整理ppt測量方法和主要結(jié)果85名患者(13%)發(fā)生了AKI，相比沒有AKI的患者有較高的死亡率(14%vs1%；p<0.001)。急性腎損傷患者的BNP水平高于那些沒有急性腎損傷的患者(264[112-957]vs98[44-271]pg/mL；p<0.001)，并根據(jù)AKI的嚴重程度表現(xiàn)出明顯的差別(1期224[96-660]pg/mLvs2-3期939[124-1650]pg/mL；p<0.001)。急性腎損傷發(fā)病率隨著BNP四分位數(shù)的值而增加(分別為5%，9%，15%，24%；p<0.001)。當評估BNP對于預測急性腎損傷發(fā)病率時，曲線下的面積為0.702(95%CI，0.642-0.762)。9整理ppt結(jié)論：在急性冠脈綜合征住院患者中，BNP水平與并發(fā)急性腎損傷及其嚴重程度密切相關。

未來的研究應該關注那些高危患者是否有針對性的措施來防治腎損傷，選定BNP的基礎值，防止AKI的發(fā)生和改善病人的預后。Conclusions:Inpatientshospitalizedwithacutecoronarysyndromes,B-typenatriureticpeptidelevelsmeasuredatadmissionareassociatedwithacutekidneyinjuryaswellasitsseverity.(CritCareMed2014;42:619–624)10整理ppt關鍵詞：急性冠脈綜合征ACS；急性腎損傷AKI；BNP；經(jīng)皮冠狀動脈介入PCI。KeyWords:acutecoronarysyndromes；acutekidneyinjury；B-typenatriureticpeptide；percutaneouscoronaryintervention11整理ppt急性腎損傷(AKI)是一種住院患者的常見并發(fā)癥。它的發(fā)展及其嚴重程度與發(fā)病率和死亡率、住院天數(shù)、住院費用的增加密切相關。改變其臨床過程的努力實際上是失敗的，因為目前不可能通過血清肌酐、尿量的變化來識別和早期診斷AKI，缺少有效的防治措施。12整理ppt最近，AKI，包括并發(fā)于ACS，一直被視為是一個復雜的心臟和腎臟功能障礙之間的相互作用的結(jié)果。事實上，在最近本院ACS患者評估指標中，左心室射血分數(shù)(LVEF)和血清肌酐是已發(fā)現(xiàn)AKI的強預測因子，以及BNP水平。因此，BNP可以被視為是一個早期預測ACS患者潛在AKI的指標。支持這一假設最近研究表明，BNP水平與心臟手術后患者AKI的風險相關以及與接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)的ST段抬高心肌梗死患者造影劑后腎病的風險相關。13整理ppt在目前的研究中，我們前瞻性研究是否BNP水平可以預測AKI的發(fā)生，以及其嚴重性。14整理ppt15整理ppt年齡、性別、體重、ST段抬高心肌梗死(STEMI)、糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙、priormyocardialinfarction陳舊性心肌梗死priorcoronaryarterybypassgraftsurgery冠狀動脈搭橋術后leftventricularejectionfraction左室射血分數(shù)Serumcreatinine血清肌酐Estimatedglomerularfiltrationrate估算腎小球濾過率Highestcreatinekinase–MBisoenzymeCKMB最高值Contrastvolume一種非離子型，低滲對比劑（碘美普爾）用量Atrialfibrillation房顫Atrioventricularblock房室傳導阻滯Mechanicalventilation機械通氣Cardiogenicshock心源性休克Acutepulmonaryedema急性肺水腫Bloodtransfusion輸血Ventriculartachycardia/ventricularfibrillation室性心動過速和心室顫動In-hospitaldeath住院死亡率16整理ppt17整理ppt18整理ppt19整理ppt20整理pptTheBNPcutoff,abletojointlymaximizesensitivityandspecificityforpredictionofAKI,was184pg/mLintheentirepopulation.Itwas,however,significantlylowerinSTEMI(91pg/mL)thaninNSTEMI(263pg/mL)patients.Ten-foldcross-validationshowedaverygoodvalidityofthecutoffsforboththewholepopulationandNSTEMIpatients,while,fortheSTEMIsubgroup,ahighervariabilityintheselectedcutoffsandtheirpredictiveabilitywasobserved(Table3).Themeanofthe10cutoffsidentifiedthroughcross-validationforthewholepopulation,STEMIpatients,andNSTEMIpatientswas187pg/mL(sensitivity:62%,specificity:68%),126pg/mL(sensitivity:60%,specificity:62%),and270pg/mL(sensitivity:66%,specificity:66%),respectively.Whenthesecutoffswereconsidered,patientswithBNPvaluesabovethemhadasignificantlyhigherprevalenceofAKIthanthosewithBNPvaluesbelowthesethresholds(Fig.3).21整理ppt腦鈉肽又稱B型鈉尿肽，英文縮寫B(tài)NP；N末端B型鈉尿肽是腦鈉肽前體之一，英文縮寫為NT-proBNP。1988年deBold從豬腦中發(fā)現(xiàn)了一種具有利鈉利尿作用的多肽，命名為腦鈉肽，即B型鈉尿肽（BNP）。BNP主要在心室分泌，人心肌細胞首先合成的是含有108個氨基酸的B型鈉尿肽原，之后在內(nèi)切酶的作用下被切割為含有76個氨基酸的N末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）和含有32個氨基酸的C端多肽BNP。鈉尿肽家族與鈉尿肽受體結(jié)合發(fā)揮利鈉、利尿、擴血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的作用；而NT-proBNP無生物學活性。當心室容量負荷或者壓力負荷增加時，心肌合成和釋放BNP/NT-proBNP就會增多。22整理ppt臨床意義BNP和NT-proBNP是診斷心衰的很好的心肌標記物。目前應用于心衰的診斷、鑒別診斷及預后分析。可用于急診室心源性心臟病和肺源性心臟病的鑒別，BNP的靈敏度大于90%，特異性達80-90%。對慢性心衰患者進行危險性分層和預后評估。BNP是獨立的心衰預測因子，BNP水平低，存活期長；水平高，死亡率高（隨訪3年60%）。指導心衰的治療及效果監(jiān)測，目前還需大量臨床觀察，有待研究?？捎糜诩毙孕募」Ｋ赖奈ｋU性分級，其檢測可在心梗早期發(fā)現(xiàn)高危人群，從而給予積極干預，預防心衰以及再梗的發(fā)生。23整理ppt美國心臟病學學會（ACC）專家共識：BNP＜100ng/L，心衰可能性極小，其陰性預測值為90%；BNP＞500ng/L，心衰可能性極大，其陽性預測值為90%。NYHA分級：無心衰者，BNP＜80ng/L；心功能I級，BNP95-221ng/L；心功能II級，BNP221-459ng/L；心功能III級，BNP459-1006ng/L；心功能IV級，BNP≥1006ng/L.24整理pptNT-proBNP的臨床參考值25整理pptNT-proBNP與NYHA的關系NT-proBNP水平與心衰的嚴重程度相關。NT-proBNP水平越高，病變越嚴重，預后也越差。NT-proBNP有利于在早期階段或病變輕微階段發(fā)現(xiàn)心衰。NT-proBNP可以區(qū)分無癥狀或癥狀輕微的心衰患者（NYHAI級和II級）與非心衰患者。26整理ppt腦鈉肽在非心力衰竭疾病中的研究進展國家臨床重點?？平ㄔO項目腦鈉肽(BNP)又稱B型利鈉肽、腦利鈉肽，是利鈉肽家族重要一員，和氨基端腦鈉肽前體(NT-proBNP)由心肌細胞產(chǎn)生，兩者血漿濃度升高與左室功能下降程度及其所受壓力增大密切相關，在心力衰竭診斷方面具有極高的診斷價值。但心力衰竭并不是引起B(yǎng)NP升高的惟一原因，某些因素(如性別、年齡、肥胖、低血容量血癥等)、某些疾病(如其他心腦血管疾病、肺部疾病、腎功能不全、系統(tǒng)性硬化病、腦血管疾病等)均可導致其升高。大量研究表明，BNP有更加廣泛的臨床鑒別診斷及預后評估價值。27整理pptBNP對心衰及左心功能不全具有較高的診斷效價，但也由于它與心力衰竭的密切關系，臨床上容易把影響B(tài)NP水平的因素全部認定為心功能不全，而忽略非心衰的心臟疾病，以及其他系統(tǒng)疾病對BNP的影。大量研究發(fā)現(xiàn)BNP在非心衰性心臟疾病、肺部疾病、系統(tǒng)性硬化病、腦血管疾病、腎功能不全等疾病鑒別診斷和評估預后能力也具有重要價值。28整理ppt個體的基本情況對BNP水平的影響已知多種因素影響B(tài)NP水平，如性別、年齡、肥胖、低血容量血癥。研究發(fā)現(xiàn)，女性的BNP水平較男性高，這與代謝不同有關；老年人較青年人高，主要受亞臨床心肌結(jié)構(gòu)和功能改變影響。雖然女性BNP參考值較高，但兩種性別BNP水平均隨年齡增大而升高，故在評估BNP水平時側(cè)重于考慮年齡因素，而不是性別。肥胖患者往往比其他人BNP水平低，與脂肪組織分泌神經(jīng)肽酶降解BNP有關。Bunnag等在治療低鈉血癥過程中發(fā)現(xiàn)：低血容量性低鈉血癥的NT-proBNP水平較等液體量性低鈉血癥低。治療期間，NT-proBNP與細胞外液變化幅度相當，血容量增加，BNP濃度也相應上升。29整理ppt非心力衰竭的心臟疾病1、急性冠脈綜合征(ACS)大量研究提示，BNP與心肌梗死、缺血性心肌病關系密切。Nadir等發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP水平與壓力誘導性心肌缺血有關，可作為壓力誘導性心肌缺血診斷、管理的參考指標。ACS的早期，心肌缺血誘導心肌細胞大量釋放BNP入血，其血漿濃度迅速升高。之后隨著心臟擴大，心室重塑，心臟收縮功能減低，心肌細胞張力增高，心室肌細胞再次大量分泌BNP。國內(nèi)對NT-proBNP在急性ST段抬高性心肌梗死急診冠狀動脈支架植入術后的研究發(fā)現(xiàn)，隨著急性ST段抬高性心肌梗死相關血管開通時間延遲，BNP水平逐漸增高。BNP有助于評價急性心肌梗死支架植入術后左心室重構(gòu)程度，對判斷預后有一定價值。30整理ppt2、心肌纖維化

心肌纖維化時心臟順應性下降，室壁牽拉引起B(yǎng)NP濃度顯著升高。BNP水平可以反應心肌纖維化程度。根據(jù)BNP水平可以更早的對心肌纖維化及心室重構(gòu)進行評估和治療。神經(jīng)激素水平測定提示BNP具有延緩心臟重塑作用。31整理ppt3、高血壓高血壓患者BNP水平明顯高于健康人，且與左室肥厚程度密切相關。Olsen認為，BNP是預測高血壓患者心血管意外的敏感指標。國內(nèi)蔣作鋒也證實BNP可作為高血壓左室擴大、收縮功能下降的評估指標。32整理ppt肺部疾病1、慢性阻塞性肺病(COPD)BNP水平與COPD，尤其是并發(fā)有慢性肺源性心臟病的COPD關系密切。vanGestel等認為，COPD是BNP水平的獨立影響因子，無論COPD程度輕重。COPD急性發(fā)作時，進行標準化治療，同時添加少量利尿劑，可以迅速的降低血BNP濃度，這與COPD急性發(fā)作期存在水鈉潴留，循環(huán)血量增加，心室負荷增大有關。33整理ppt2、肺動脈栓塞和肺動脈高壓急性肺動脈栓塞或肺動脈高壓合并右心室功能障礙時，BNP水平明顯升高。NT-proBNP＞500ng/L可作為預測肺動脈栓塞的獨立因子，而當BNP＞90pg/mL時，應重點考慮是否存在右心室功能障礙。肺動脈高壓患者右心室壓力超負荷時，BNP水平與平均肺動脈壓、右心房壓力、右心室舒張末期壓力和全肺阻力呈顯著正相關。34整理ppt3、急性呼吸困難BNP對呼吸困難患者使用呼吸機時間超過48h，脫離呼吸機后24h內(nèi)是否再次出現(xiàn)呼吸困難，有較高的預測能力。35整理ppt4、急性肺水腫5、胸腔積液36整理ppt其他疾病1、系統(tǒng)性硬化病相關性肺動脈高壓Oravec等研究發(fā)現(xiàn)，BNP與年齡、NYHA心功能分級、皮膚評分、全身動脈高壓病史、抗著絲點抗體、舒期功能障礙、肺彌散能力障礙、三尖瓣梯度呈正相關。三尖瓣梯度、年齡和全身動脈高壓是BNP水平的獨立影響因子。37整理ppt2、腦血管疾病在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，丘腦外側(cè)區(qū)和脊髓內(nèi)都含有BNP。BNP在急性腦血管意外患者中異常增高，增高程度與疾病輕重及腦梗死面積和腦出血量相關。急性腦血管病時全身神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心肌細胞壞死、心律失常，刺激心源性BNP分泌；急性腦血管意外，顱內(nèi)壓增高，造成腦組織缺血缺氧，繼發(fā)腦水腫，直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)BNP分泌，產(chǎn)生利鈉利尿、擴張血管，降低血腦屏障通透性，緩解腦水腫；腦出血、腦梗死患者出血量及梗死面積大小與BNP水平相關，病變區(qū)域也可能是BNP來源；SAH患者BNP升高幅度高于腦出血、腦梗死，是由于顱內(nèi)壓升高迅速，腦血管痙攣，進一步造成缺血，腦水腫明顯，病情進展快，從側(cè)面證實了BNP的分泌與顱內(nèi)壓的關系。另有研究發(fā)現(xiàn)，腦室內(nèi)注射BNP，可以觀察到腦水腫明顯減輕，可能與BNP直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關。38整理ppt3、慢性腎病慢性腎病患者由于腎功能較差，對NT-proBNP排泄障礙，NT-proBNP水平較健康人高。DeFilippi等研究發(fā)現(xiàn)，NT-pro