飲食中營養(yǎng)成分與炎癥性腸病發(fā)病的關(guān)系

飲食中營養(yǎng)成分與炎癥性腸病發(fā)病的關(guān)系

炎癥性腸病包括潰瘍性胃炎（rc）和克羅恩病（cd），營養(yǎng)和炎癥性腸病的發(fā)病機制和治療非常重要。關(guān)于飲食中的營養(yǎng)成分是否和發(fā)病有關(guān)、如何營養(yǎng)支持等問題一直受到關(guān)注。隨著我國炎癥性腸病發(fā)病率的不斷提高,此方面的研究值得引起重視。1飲食和疾病的影響炎癥性腸病的發(fā)病機制至今尚未明確,食物中的成分是否和發(fā)病有關(guān)呢?許多研究者設(shè)想飲食中某種物質(zhì)是一種刺激腸道免疫系統(tǒng)的抗原從而導(dǎo)致炎癥性腸病發(fā)病,故研究了食物成分和發(fā)病的關(guān)系。早在1976年Martini和Brandes首次報道CD患者攝入的含糖食物過量,此后關(guān)于飲食中營養(yǎng)成分和炎癥性腸病的關(guān)系方面的研究不斷出現(xiàn),所研究的營養(yǎng)成分包括糖、脂肪、蛋白、纖維素、水果等。飲食中研究最多的是糖的攝入和炎癥性腸病發(fā)病的關(guān)系,多數(shù)調(diào)查顯示高糖攝入和發(fā)病可能有關(guān)。Reif等分析了87例炎癥性腸病患者發(fā)病前的食譜,發(fā)現(xiàn)高蔗糖攝入可能增加患病概率,日本的一項多中心調(diào)查也得出同樣結(jié)論。Russel等在一項流行病學(xué)調(diào)查中對比研究了290例克羅恩病和398例UC患者的食譜后發(fā)現(xiàn)常攝入含糖量高的食物如巧克力、口香糖和可樂食品的人群易患炎癥性腸病。既然高糖很可能會增加發(fā)病概率,有研究者進(jìn)一步研究低糖飲食對疾病是否有誘導(dǎo)緩解的療效,但遺憾的是,這些較大例數(shù)的研究卻未發(fā)現(xiàn)低糖飲食對疾病緩解有明顯幫助。Ritchie等給190例CD患者攝入相對低糖高纖維食物,另162例患者攝入普通飲食,結(jié)果未發(fā)現(xiàn)有顯著性差異,Lorenz等的研究也同樣顯示低糖對CD的治療無效。脂肪和炎癥性腸病的發(fā)病也有一定關(guān)系。Reif等的研究顯示炎癥性腸病發(fā)病前的脂肪攝入增加,尤其是動物脂肪和膽固醇。Geerling等發(fā)現(xiàn)攝入過多的單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸可能會增加UC的發(fā)病概率。另有作者發(fā)現(xiàn)含有化學(xué)修飾脂肪的快餐飲食與炎癥性腸病的發(fā)病有關(guān)。日本學(xué)者也發(fā)現(xiàn)攝入過多脂肪,尤其是n-6多不飽和脂肪酸與CD發(fā)病率增加有關(guān)。蛋白質(zhì)的攝入和炎癥性腸病發(fā)病的關(guān)系不大,此方面的研究相對較少。Reif等的研究數(shù)據(jù)顯示蛋白攝入與炎癥性腸病無關(guān)。Targnone等雖然發(fā)現(xiàn)UC患者發(fā)病前飲食中蛋白質(zhì)攝入增加,但CD則無此現(xiàn)象。Mahmud等從另一個角度研究飲食成分和炎癥性腸病發(fā)病的關(guān)系,他認(rèn)為城市內(nèi)炎癥性腸病發(fā)病高于農(nóng)村的一個原因可能是城市中食物含有無營養(yǎng)的微顆粒物質(zhì)如污染物、食物添加劑、抗凝結(jié)物等,這些物質(zhì)可與腸內(nèi)成分如細(xì)菌脂多糖結(jié)合成抗原,引起免疫反應(yīng),并且發(fā)現(xiàn)如讓CD者減少食譜中此類物質(zhì)后疾病活動和激素用量均減少,此方面的研究值得深入。綜上所述,雖然目前尚無確切的證據(jù)表明某種特定食物成分在發(fā)病中起作用,但已經(jīng)有許多研究顯示食物中營養(yǎng)成分和炎癥性腸病的發(fā)病有一定關(guān)系,此方面的研究值得進(jìn)行。2富里安尼gbf食物蔬菜和水果似乎有保護(hù)作用,膳食纖維尤其是水果中的纖維素攝入和炎癥性腸病負(fù)相關(guān),所以許多研究認(rèn)為蔬菜水果對炎癥性腸病的治療有利。新近有多篇文章報道了從谷類中加工提取的富含谷氨酰胺和半纖維素的食物——GBF,它可被雙歧桿菌、真菌轉(zhuǎn)化為乳酸、醋酸和丁酸,可改善腸道炎癥,供給腸道特殊營養(yǎng),屬于益生素的一種,同時具有減少腹瀉的作用。Bamba等讓輕中度UC患者每日攝入20~30gGBF共4周,結(jié)果顯示實驗組癥狀積分明顯減少,認(rèn)為GBF是一種輔助治療UC的新藥物,其機理是GBF可增加丁酸和膽鹽吸收,抑制NF-κB活性,減少促炎因子生成,促進(jìn)結(jié)腸上皮增生。3cd治療方式的選擇患者如攝入熱量25~35kcal/標(biāo)準(zhǔn)體重,蛋白1~1.5g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重可以滿足正常的能量和蛋白。如達(dá)不到上述要求,應(yīng)開始營養(yǎng)支持。應(yīng)該如何選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)呢?腸內(nèi)營養(yǎng)指通過經(jīng)口攝食或管飼途徑補充營養(yǎng)素的支持性治療方法,它符合生理要求、方便、并發(fā)癥低、費用低,最大的優(yōu)點是保持胃腸道功能的連續(xù)性,避免靜脈營養(yǎng)時可能發(fā)生的腸道粘膜萎縮,有利于保持腸道粘膜屏障和提高免疫功能,保持腸道菌群的正常分布和平衡,防止細(xì)菌移位。腸內(nèi)營養(yǎng)也有一定的并發(fā)癥如腹瀉、腹脹、胃腸反流、窒息、插管過程中可能會導(dǎo)致胃腸穿孔或粘膜糜爛,但相對腸外營養(yǎng)來說并發(fā)癥減少,許多研究主張將腸內(nèi)營養(yǎng)作為炎癥性腸病尤其是CD病的基礎(chǔ)治療方法。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為3種:(1)由結(jié)晶氨基酸為氮源組成的要素膳(如愛倫多),不需消化過程便可吸收;(2)由蛋白水解物(氨基酸、低聚肽、二肽和三肽)為氮源的要素膳(如百普素);(3)由整蛋白為氮源的的非要素膳(如能全素、安素、能全力)。由于CD患者常存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良,長期糖皮質(zhì)激素治療容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,有許多人將腸內(nèi)營養(yǎng)替代糖皮質(zhì)激素作為CD的主要治療方法。研究發(fā)現(xiàn)活動性CD患者使用要素膳的療效較好,其營養(yǎng)指標(biāo)的改善甚至優(yōu)于激素組。要素膳起效的原因可能是減少了食物中抗原刺激,還有研究表明要素膳可調(diào)節(jié)腸道菌群。另外,也有作者認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少腸局部粘膜細(xì)胞因子的表達(dá),改善腸道通透性。雖然要素膳腸內(nèi)營養(yǎng)治療可起到較好的誘導(dǎo)緩解作用,但尚不能完全取代糖皮質(zhì)激素。一項雙盲對比的研究顯示使用激素的患者緩解率高于要素膳組,要素膳組復(fù)發(fā)率高,未發(fā)現(xiàn)要素膳較糖皮質(zhì)激素更具優(yōu)越性。另有數(shù)項研究比較了腸內(nèi)營養(yǎng)和糖皮質(zhì)激素治療活動期CD,結(jié)果也表明僅腸內(nèi)營養(yǎng)臨床緩解率低,復(fù)發(fā)率相對高。目前比較一致的看法是激素治療CD的緩解率高,約達(dá)80%,而腸內(nèi)營養(yǎng)為60%,且激素誘導(dǎo)緩解所需時間較短,故認(rèn)為激素治療CD的療效優(yōu)于腸內(nèi)營養(yǎng),但如果使用激素產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)或臨床有禁忌證時腸內(nèi)營養(yǎng)仍不失為一種很好的替代療法。較腸外營養(yǎng)而言,腸內(nèi)營養(yǎng)有順從性好,費用低,并發(fā)癥少等優(yōu)點,所以只要有可能,就應(yīng)該盡可能的采用腸內(nèi)營養(yǎng),但在大出血、穿孔、腸梗阻和中毒性巨結(jié)腸時,腸內(nèi)營養(yǎng)為禁忌,此時,全胃腸外營養(yǎng)(TPN)可以使腸道得到休息,減輕食物對炎癥粘膜的刺激,促進(jìn)粘膜愈合與再生。另外,病情惡化或重癥、術(shù)前糾正營養(yǎng)不良時,均需要腸外營養(yǎng)(PN)。住院期間通過TPN可使CD臨床緩解率達(dá)81%,UC為35%。許多報道觀察了TPN的療效,認(rèn)為TPN對CD,尤其是內(nèi)科治療無效的患者似乎有一定效果,多項回顧性研究表明TPN的初始臨床緩解率達(dá)30%~100%,在415例患者中,224例(54%)依靠TPN獲得了緩解,隨訪的302例中145例(48%)持續(xù)緩解。Mulle等對30例CD患者進(jìn)行為期12周的TPN作為唯一的治療方法,結(jié)果顯示25例(83%)緩解,但2年內(nèi)18例(60%)復(fù)發(fā),認(rèn)為僅用TPN有高復(fù)發(fā)率的問題。TPN治療UC不如CD那么有效,87例患者中僅36例(41%)初始緩解,且30%在6~12個月后復(fù)發(fā),所以美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會推薦如其他形式的營養(yǎng)無法實現(xiàn),才對中度活動性UC進(jìn)行7~10d腸外營養(yǎng)。炎癥性腸病患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時需要手術(shù)治療,而術(shù)后有28%患者出現(xiàn)并發(fā)癥。營養(yǎng)支持可有效減少并發(fā)癥。一項大樣本的前瞻性研究表明7~10d的術(shù)前TPN可以明顯減少嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者的并發(fā)癥。孫錦梅報道了8例UC患者在圍手術(shù)期實施TPN和生長激素治療,取得了顯著的臨床療效。少數(shù)炎癥性腸病患者需要長期腸外營養(yǎng),近年有許多人開展家庭腸外營養(yǎng)(HPN)。Scolapio等回顧了一項大規(guī)模的家庭腸外營養(yǎng)(其中50例為炎癥性腸病),發(fā)現(xiàn)其中炎癥性腸病5年