飲食中營(yíng)養(yǎng)成分與炎癥性腸病發(fā)病的關(guān)系

飲食中營(yíng)養(yǎng)成分與炎癥性腸病發(fā)病的關(guān)系

炎癥性腸病包括潰瘍性胃炎（rc）和克羅恩?。╟d），營(yíng)養(yǎng)和炎癥性腸病的發(fā)病機(jī)制和治療非常重要。關(guān)于飲食中的營(yíng)養(yǎng)成分是否和發(fā)病有關(guān)、如何營(yíng)養(yǎng)支持等問(wèn)題一直受到關(guān)注。隨著我國(guó)炎癥性腸病發(fā)病率的不斷提高,此方面的研究值得引起重視。1飲食和疾病的影響炎癥性腸病的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確,食物中的成分是否和發(fā)病有關(guān)呢?許多研究者設(shè)想飲食中某種物質(zhì)是一種刺激腸道免疫系統(tǒng)的抗原從而導(dǎo)致炎癥性腸病發(fā)病,故研究了食物成分和發(fā)病的關(guān)系。早在1976年Martini和Brandes首次報(bào)道CD患者攝入的含糖食物過(guò)量,此后關(guān)于飲食中營(yíng)養(yǎng)成分和炎癥性腸病的關(guān)系方面的研究不斷出現(xiàn),所研究的營(yíng)養(yǎng)成分包括糖、脂肪、蛋白、纖維素、水果等。飲食中研究最多的是糖的攝入和炎癥性腸病發(fā)病的關(guān)系,多數(shù)調(diào)查顯示高糖攝入和發(fā)病可能有關(guān)。Reif等分析了87例炎癥性腸病患者發(fā)病前的食譜,發(fā)現(xiàn)高蔗糖攝入可能增加患病概率,日本的一項(xiàng)多中心調(diào)查也得出同樣結(jié)論。Russel等在一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查中對(duì)比研究了290例克羅恩病和398例UC患者的食譜后發(fā)現(xiàn)常攝入含糖量高的食物如巧克力、口香糖和可樂(lè)食品的人群易患炎癥性腸病。既然高糖很可能會(huì)增加發(fā)病概率,有研究者進(jìn)一步研究低糖飲食對(duì)疾病是否有誘導(dǎo)緩解的療效,但遺憾的是,這些較大例數(shù)的研究卻未發(fā)現(xiàn)低糖飲食對(duì)疾病緩解有明顯幫助。Ritchie等給190例CD患者攝入相對(duì)低糖高纖維食物,另162例患者攝入普通飲食,結(jié)果未發(fā)現(xiàn)有顯著性差異,Lorenz等的研究也同樣顯示低糖對(duì)CD的治療無(wú)效。脂肪和炎癥性腸病的發(fā)病也有一定關(guān)系。Reif等的研究顯示炎癥性腸病發(fā)病前的脂肪攝入增加,尤其是動(dòng)物脂肪和膽固醇。Geerling等發(fā)現(xiàn)攝入過(guò)多的單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸可能會(huì)增加UC的發(fā)病概率。另有作者發(fā)現(xiàn)含有化學(xué)修飾脂肪的快餐飲食與炎癥性腸病的發(fā)病有關(guān)。日本學(xué)者也發(fā)現(xiàn)攝入過(guò)多脂肪,尤其是n-6多不飽和脂肪酸與CD發(fā)病率增加有關(guān)。蛋白質(zhì)的攝入和炎癥性腸病發(fā)病的關(guān)系不大,此方面的研究相對(duì)較少。Reif等的研究數(shù)據(jù)顯示蛋白攝入與炎癥性腸病無(wú)關(guān)。Targnone等雖然發(fā)現(xiàn)UC患者發(fā)病前飲食中蛋白質(zhì)攝入增加,但CD則無(wú)此現(xiàn)象。Mahmud等從另一個(gè)角度研究飲食成分和炎癥性腸病發(fā)病的關(guān)系,他認(rèn)為城市內(nèi)炎癥性腸病發(fā)病高于農(nóng)村的一個(gè)原因可能是城市中食物含有無(wú)營(yíng)養(yǎng)的微顆粒物質(zhì)如污染物、食物添加劑、抗凝結(jié)物等,這些物質(zhì)可與腸內(nèi)成分如細(xì)菌脂多糖結(jié)合成抗原,引起免疫反應(yīng),并且發(fā)現(xiàn)如讓CD者減少食譜中此類物質(zhì)后疾病活動(dòng)和激素用量均減少,此方面的研究值得深入。綜上所述,雖然目前尚無(wú)確切的證據(jù)表明某種特定食物成分在發(fā)病中起作用,但已經(jīng)有許多研究顯示食物中營(yíng)養(yǎng)成分和炎癥性腸病的發(fā)病有一定關(guān)系,此方面的研究值得進(jìn)行。2富里安尼gbf食物蔬菜和水果似乎有保護(hù)作用,膳食纖維尤其是水果中的纖維素?cái)z入和炎癥性腸病負(fù)相關(guān),所以許多研究認(rèn)為蔬菜水果對(duì)炎癥性腸病的治療有利。新近有多篇文章報(bào)道了從谷類中加工提取的富含谷氨酰胺和半纖維素的食物——GBF,它可被雙歧桿菌、真菌轉(zhuǎn)化為乳酸、醋酸和丁酸,可改善腸道炎癥,供給腸道特殊營(yíng)養(yǎng),屬于益生素的一種,同時(shí)具有減少腹瀉的作用。Bamba等讓輕中度UC患者每日攝入20~30gGBF共4周,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組癥狀積分明顯減少,認(rèn)為GBF是一種輔助治療UC的新藥物,其機(jī)理是GBF可增加丁酸和膽鹽吸收,抑制NF-κB活性,減少促炎因子生成,促進(jìn)結(jié)腸上皮增生。3cd治療方式的選擇患者如攝入熱量25~35kcal/標(biāo)準(zhǔn)體重,蛋白1~1.5g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重可以滿足正常的能量和蛋白。如達(dá)不到上述要求,應(yīng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持。應(yīng)該如何選擇腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)呢?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指通過(guò)經(jīng)口攝食或管飼途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素的支持性治療方法,它符合生理要求、方便、并發(fā)癥低、費(fèi)用低,最大的優(yōu)點(diǎn)是保持胃腸道功能的連續(xù)性,避免靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)可能發(fā)生的腸道粘膜萎縮,有利于保持腸道粘膜屏障和提高免疫功能,保持腸道菌群的正常分布和平衡,防止細(xì)菌移位。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也有一定的并發(fā)癥如腹瀉、腹脹、胃腸反流、窒息、插管過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致胃腸穿孔或粘膜糜爛,但相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)說(shuō)并發(fā)癥減少,許多研究主張將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為炎癥性腸病尤其是CD病的基礎(chǔ)治療方法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分為3種:(1)由結(jié)晶氨基酸為氮源組成的要素膳(如愛(ài)倫多),不需消化過(guò)程便可吸收;(2)由蛋白水解物(氨基酸、低聚肽、二肽和三肽)為氮源的要素膳(如百普素);(3)由整蛋白為氮源的的非要素膳(如能全素、安素、能全力)。由于CD患者常存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良,長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,有許多人將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)替代糖皮質(zhì)激素作為CD的主要治療方法。研究發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性CD患者使用要素膳的療效較好,其營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善甚至優(yōu)于激素組。要素膳起效的原因可能是減少了食物中抗原刺激,還有研究表明要素膳可調(diào)節(jié)腸道菌群。另外,也有作者認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少腸局部粘膜細(xì)胞因子的表達(dá),改善腸道通透性。雖然要素膳腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可起到較好的誘導(dǎo)緩解作用,但尚不能完全取代糖皮質(zhì)激素。一項(xiàng)雙盲對(duì)比的研究顯示使用激素的患者緩解率高于要素膳組,要素膳組復(fù)發(fā)率高,未發(fā)現(xiàn)要素膳較糖皮質(zhì)激素更具優(yōu)越性。另有數(shù)項(xiàng)研究比較了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和糖皮質(zhì)激素治療活動(dòng)期CD,結(jié)果也表明僅腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床緩解率低,復(fù)發(fā)率相對(duì)高。目前比較一致的看法是激素治療CD的緩解率高,約達(dá)80%,而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為60%,且激素誘導(dǎo)緩解所需時(shí)間較短,故認(rèn)為激素治療CD的療效優(yōu)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),但如果使用激素產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)或臨床有禁忌證時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍不失為一種很好的替代療法。較腸外營(yíng)養(yǎng)而言,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有順從性好,費(fèi)用低,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),所以只要有可能,就應(yīng)該盡可能的采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),但在大出血、穿孔、腸梗阻和中毒性巨結(jié)腸時(shí),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為禁忌,此時(shí),全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)可以使腸道得到休息,減輕食物對(duì)炎癥粘膜的刺激,促進(jìn)粘膜愈合與再生。另外,病情惡化或重癥、術(shù)前糾正營(yíng)養(yǎng)不良時(shí),均需要腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)。住院期間通過(guò)TPN可使CD臨床緩解率達(dá)81%,UC為35%。許多報(bào)道觀察了TPN的療效,認(rèn)為TPN對(duì)CD,尤其是內(nèi)科治療無(wú)效的患者似乎有一定效果,多項(xiàng)回顧性研究表明TPN的初始臨床緩解率達(dá)30%~100%,在415例患者中,224例(54%)依靠TPN獲得了緩解,隨訪的302例中145例(48%)持續(xù)緩解。Mulle等對(duì)30例CD患者進(jìn)行為期12周的TPN作為唯一的治療方法,結(jié)果顯示25例(83%)緩解,但2年內(nèi)18例(60%)復(fù)發(fā),認(rèn)為僅用TPN有高復(fù)發(fā)率的問(wèn)題。TPN治療UC不如CD那么有效,87例患者中僅36例(41%)初始緩解,且30%在6~12個(gè)月后復(fù)發(fā),所以美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦如其他形式的營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)現(xiàn),才對(duì)中度活動(dòng)性UC進(jìn)行7~10d腸外營(yíng)養(yǎng)。炎癥性腸病患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)需要手術(shù)治療,而術(shù)后有28%患者出現(xiàn)并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持可有效減少并發(fā)癥。一項(xiàng)大樣本的前瞻性研究表明7~10d的術(shù)前TPN可以明顯減少嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者的并發(fā)癥。孫錦梅報(bào)道了8例UC患者在圍手術(shù)期實(shí)施TPN和生長(zhǎng)激素治療,取得了顯著的臨床療效。少數(shù)炎癥性腸病患者需要長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng),近年有許多人開(kāi)展家庭腸外營(yíng)養(yǎng)(HPN)。Scolapio等回顧了一項(xiàng)大規(guī)模的家庭腸外營(yíng)養(yǎng)(其中50例為炎癥性腸病),發(fā)現(xiàn)其中炎癥性腸病5年