CRRT抗凝治療監(jiān)測(cè)

CRRT抗凝治療監(jiān)護(hù)1整理ppt2整理pptCRRTC：Continuous

連續(xù)R：Renal

腎臟R：Replacement替代T：Therapy

治療連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱，是采用每天進(jìn)行24h或接近24h的一種連續(xù)血液凈化療法，替代受損腎臟功能。3整理ppt

持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）不僅可以有效清除體內(nèi)存在的一些致病性介質(zhì)，而且通過調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞功能，重建水電解質(zhì)、酸堿和代謝平衡，有效的維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡。但要達(dá)到這個(gè)目的，抗凝劑的使用是連續(xù)性血液凈化的一個(gè)重要組成部分，也是影響療效的一個(gè)重要因素，只有進(jìn)行合理的使用抗凝劑才能保障連續(xù)性血液凈化的順利實(shí)施，提高治療的效果。4整理ppt抗凝目的盡量減輕濾器膜和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，長時(shí)間維持濾器和血路有效性。盡量減少全身出血的發(fā)生率，抗凝作用局限在體外循環(huán)5整理ppt理想的抗凝劑？6整理ppt理想抗凝劑特點(diǎn)（1）小劑量，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長；（2）不影響或改善濾器膜的生物相容性；（3）抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱；（4）藥物作用時(shí)間短抗凝作用局限在濾器內(nèi)；（5）監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單、方便、最適合床邊進(jìn)行；（6）過量時(shí)有拮抗劑；（7）長期使用無嚴(yán)重副作用。7整理pptCRRT前凝血狀態(tài)的評(píng)估1.正確評(píng)估患者的凝血狀態(tài).

①因炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)。

②常常接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血或風(fēng)險(xiǎn)。2.評(píng)估患者臨床上有無出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)。3.CRRT前應(yīng)常規(guī)檢查血小板數(shù)量、血漿抗凝血酶Ⅲ活性、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量等凝血指標(biāo)。4.推薦實(shí)施血小板功能、血漿前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物的檢測(cè)。

8整理ppt合理選擇抗凝藥物和劑量（1）原則是個(gè)體化、動(dòng)態(tài)調(diào)整。（2）采用前稀釋、置換液劑量和血流量較大的患者可以適當(dāng)減少抗凝劑用量。（3）采用后稀釋、置換液劑量和血流量較小的患者應(yīng)增加抗凝劑用量。9整理ppt抗凝藥物的選擇普通肝素抗凝低分子肝素抗凝枸櫞酸鈉抗凝10整理ppt適用性患者臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；血漿抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量正常或升高患者

普通肝素抗凝法

11整理ppt方法12500U加入預(yù)充液中浸泡1小時(shí)前稀釋:首劑量：15～20mg

維持量：5～10mg/h后稀釋:首劑量：20～30mg

維持量：8～15mg/h

治療結(jié)束前30～60min停藥1mg=125U普通肝素抗凝法

12整理ppt肝素用量個(gè)體差異出血部位：表面?zhèn)?、引流傷口、易控制血腫推薦肝素為預(yù)防血栓栓塞性疾病和急性腎衰竭高凝治療存在潛在出血危險(xiǎn)首劑量：15～25U/Kg（正常負(fù)荷量的1/2）維持量：8～12U/（Kg·h）APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）比正常值延長15S明顯出血傾向：尤其是多發(fā)創(chuàng)傷、外科手術(shù)后首劑量：5～存在15U/Kg（正常負(fù)荷量的1/4）維持量：5～10U/（Kg·h）APTT維持在正常值凝血功能明顯異常：PLT＜50×109/L，且APTT明顯延長13整理ppt觀察濾器凝血狀態(tài)

０級(jí):無凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級(jí):部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級(jí):較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級(jí):治療中壓力明顯升高,需更換濾器

回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)０級(jí)、Ⅰ級(jí)濾器-肝素用量合適Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)濾器-肝素用量不足14整理ppt并發(fā)癥出血：如腦出血、消化道出血等。肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）：肝素治療1周內(nèi)

PLT計(jì)數(shù)較治療前減少≥50%

PLT（血小板）計(jì)數(shù)≤150×109/L且較治療前減少≥30%

HIT抗體陽性過敏反應(yīng):發(fā)生率較低，表現(xiàn)為尋麻疹、皮疹、哮喘心前區(qū)緊迫感等。15整理ppt適用性患者臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者

低分子肝素抗凝16整理ppt抗凝方案①選擇低分子肝素作為抗凝藥物

②60～80IU/kg體重靜脈注射，每4～6小時(shí)追加首劑量的1/3～1/2靜脈注射

③隨CRRT時(shí)間的延長而減少追加劑量不能及時(shí)監(jiān)測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限魚精蛋白對(duì)抗部分有效低分子肝素抗凝17整理ppt適用性患者臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長的患者局部枸櫞酸鈉抗凝選擇阿加曲班作為抗凝藥物枸櫞酸局部抗凝方案18整理ppt枸櫞酸鈉抗凝原理Ca＋＋＋枸櫞酸根可螯合鈣離子，影響凝血過程無鈣置換液也可使透析器中鈣離子濃度稀釋，從而可能延長凝血時(shí)間19整理ppt連接病人準(zhǔn)備輸液泵：泵入枸櫞酸將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接最接近患者處 (血泵前)根據(jù)患者病情,設(shè)置血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù)20整理ppt連接病人準(zhǔn)備注射泵：泵入鈣將泵前管路與血濾管路的靜脈端相連接最接近患者處 根據(jù)患者病情,設(shè)置血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù)21整理ppt枸櫞酸A液濾器超濾液動(dòng)脈端靜脈端CalciuminfusionCVVH－枸櫞酸抗凝方法22整理ppt實(shí)施和監(jiān)測(cè)4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L。在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制CRRT管路動(dòng)脈端（濾器前）游離鈣離子濃度1.0～1.2mmol/L。23整理ppt3%枸櫞酸鈉接管路動(dòng)脈端

ACD-A初始泵速為血流速度（BFR）的2.0～2.5%

泵速（ml/h）=（1.2～1.5）×BFR（ml/min）10%葡萄糖酸鈣接管路靜脈端泵速8.8～11.0ml/h（ACD-A泵速的6.1%）置換液中不含鈣濾器后管路中游離鈣0.20～0.40mmol/L外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00～1.20mmol/L24整理ppt枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L25整理ppt濾器后管路采血ACD-A調(diào)整＜0.20mmol/L降低

5ml/hr0.20～0.40mmol/L維持不變0.41～0.50mmol/L增加

5ml/hr＞0.50mmol/L增加

10ml/hr外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣調(diào)整＞1.45mmol/L降低

6.1ml/L1.21～1.45mmol/L降低

3.1ml/L1.00～1.20mmol/L維持不變0.90～1.00mmol/L增加

3.1ml/L＜0.90mmol/L靜推

3.1ml/L后增加

6.1ml/L血流速度（ml/min）ACD-A泵速(ml/hr)葡萄糖酸鈣泵速(ml/hr)100120～1507.3～9.2120144～1808.8～11.0150180～22511.0～13.726整理ppt枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)每次更換配套管路后1–2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉枸櫞酸泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))若因病情需要停止血濾(如診斷,更換導(dǎo)管,手術(shù),凝血或更換管路),應(yīng)在重新開始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸及葡萄糖酸鈣泵速27整理ppt枸櫞酸抗凝的監(jiān)測(cè)抗凝效果監(jiān)測(cè)

-凝血時(shí)間全血凝血時(shí)間（WBCT）全血活化凝血時(shí)間（WBACT）：動(dòng)脈端90-120s，靜脈端延長一倍以上

-離子鈣水平靜脈端離子鈣0.25-0.35mmol/L-濾器使用壽命28整理ppt枸櫞酸抗凝的監(jiān)測(cè)安全性監(jiān)測(cè)

-血清枸櫞酸濃度0.5-0.8mmol/L（正常0.07-0.14mmol/L）

-血清離子鈣1.0-1.2mmol/L-血清總鈣/離子鈣>2.1時(shí)說明枸櫞酸蓄積

29整理ppt枸櫞酸抗凝的優(yōu)劣優(yōu)點(diǎn)局部抗凝，出血并發(fā)癥??；枸櫞酸為體內(nèi)生理性物質(zhì)，生物相容性好；降低局部離子鈣水平，還可抑制補(bǔ)體激活；無肝素相關(guān)的血小板、白細(xì)胞減低；缺點(diǎn)住院費(fèi)用增加管路護(hù)理復(fù)雜，勞動(dòng)量增加電解質(zhì)監(jiān)測(cè)頻繁(測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)夥治觯_始時(shí)/4h，穩(wěn)定后/6-12h)30整理ppt枸櫞酸抗凝常見并發(fā)癥低鈣血癥：常表現(xiàn)為口周顏面麻木或手足抽搐，往往是補(bǔ)鈣量不足或者是輸液泵誤差所致代謝性酸中毒：枸櫞酸蓄積所致代謝性堿中毒和高鈉血癥：與置換液中堿基及鈉濃度過高有關(guān)

低氧血癥患者禁用，肝功能衰竭患者慎用31整理ppt枸櫞酸置換液應(yīng)用的護(hù)理要點(diǎn)肝素鹽水（5000IU/L）預(yù)沖濾器每1-2h用生理鹽水200ml沖洗濾器一次補(bǔ)液部位要準(zhǔn)確，枸櫞酸置換液必須在體外循環(huán)的動(dòng)脈端（濾器前）輸入，而鈣離子必須在體外循環(huán)的靜脈端（通過三通器）輸入注意枸櫞酸是否持續(xù)注入掌握建立體外循環(huán)的時(shí)機(jī)，治療過程中盡量縮短停泵時(shí)間嚴(yán)密觀察機(jī)器各種壓力參數(shù)的改變以及體外循環(huán)是否通暢，疑有凝血或UFR下降更換濾器測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)夥治觯_始時(shí)/4h，穩(wěn)定后/6-12h32整理ppt①低血流量②高血細(xì)胞比容③高超濾率④透析通路再循環(huán)⑤透析中血液或血液制品的輸注⑥使用動(dòng)靜脈壺體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素33整理ppt操作過程中引起凝血的因素透析器預(yù)沖①透析器中留有氣泡②肝素輸注管路未預(yù)沖或預(yù)沖不充分肝素應(yīng)用①首劑量不足②肝素泵設(shè)置不正確③肝素泵啟動(dòng)延遲④肝素管路上的夾子未打開⑤給首劑量后全身肝素化時(shí)間不足血管通路①穿刺針或?qū)Ч芪粗Р考一蚰鹧萘坎蛔恽诖┐提樆蛑寡獛恢貌患岩鸸苈穱荚傺h(huán)③由于血流量不足或機(jī)器報(bào)警而頻繁終端血流34整理ppt預(yù)防血液中有氣泡預(yù)沖時(shí)檢查(透析器、肝素管、管路壺濾網(wǎng)內(nèi)有氣泡)更換置換液置換液稱沖洗：不能離開35整理ppt體外循環(huán)凝血征象①血液發(fā)黑②透析器中有陰影或黑色條文③動(dòng)靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，血凝塊形成④血液迅速充滿傳感