酸堿平衡紊亂

一、概述（一）正常酸堿平衡調節(jié)（二）反映酸堿平衡常用指標二、常見酸堿平衡紊亂的類型（一）單純型酸堿平衡紊亂（二）混合型酸堿平衡紊亂(了解）酸堿平衡紊亂1整理ppt（一）正常酸堿平衡調節(jié)1.酸的來源酸揮發(fā)酸固定酸代謝食物

釋放H+的物質一、概述2整理ppt

揮發(fā)酸(volatileacid)：CO2+H2OH2CO3HCO3-+H+300－400LCO2/天/人＝15molH+

固定酸(fixedacid)50~100mmol/天/人代謝產(chǎn)生3整理ppt堿有機酸鹽氨食物代謝堿的來源接受H+的物質4整理ppt2.酸堿平衡的調節(jié)5整理ppt2.酸堿平衡的調節(jié)⑴血液緩沖6整理ppt

最重要H2CO3HCO3－1.緩沖能力大；2.開放性緩沖對，可通過肺排CO2和腎重吸收HCO3來維持含量相對穩(wěn)定。特點7整理ppt⑵肺調節(jié)H2CO3

H2O

+

CO2呼吸加強特點作用較快；代償能力大；只對揮發(fā)性酸有效。⑴血液緩沖2.酸堿平衡的調節(jié)－HCO3＋H+中樞及外周化學感受器興奮8整理ppt

⑶腎調節(jié)排酸保堿特點作用慢、強、持久；排酸（固定酸）保堿作用重要。途徑2.酸堿平衡的調節(jié)⑴血液緩沖⑵肺調節(jié)主要有以下三條:9整理ppt途徑一：近端腎小管泌H+及重吸收NaHCO3（H+-Na+交換）10整理ppt集合管途徑二：遠端腎小管及集合管泌H+及重吸收NaHCO3（Cl－-HCO3－交換）11整理ppt途徑三：泌NH4+,重吸收尿中NaHCO3

12整理ppt13整理ppt⑴血液緩沖⑷細胞緩沖RBC肌細胞H+K+2.酸堿平衡的調節(jié)⑵肺調節(jié)⑶腎調節(jié)

HCO3-Cl-特點反應較慢、緩沖能力強、常引起血漿離子濃度變化14整理ppt15整理ppt酸堿平衡紊亂一、概述（一）正常酸堿平衡調節(jié)（二）反映酸堿平衡常用指標二、常見酸堿平衡紊亂的類型（一）單純型酸堿平衡紊亂（二）混合型酸堿平衡紊亂16整理ppt（二）反映酸堿平衡常用指標1.血液酸堿度（pH）2.動脈血CO2分壓（PaCO2）3.標準碳酸氫鹽（SB）與實際碳酸氫鹽（AB）4.緩沖堿（bufferbases，BB）5.堿剩余或堿缺失（baseexcess，BE）6.陰離子間隙（aniongap，AG）17整理ppt=6.1+lg24

0.03×40

(mmol/L)=6.1+lg24

1.2=6.1+1.3=7.4

H2CO3HCO3－pH∝1、pH和H+濃度

由于血液中[H+]很低,常用pH表示;pH為[H+]的負對數(shù).主要取決于血液緩沖系統(tǒng)，尤其是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)緩沖酸與堿的比例。18整理ppt動脈血正常值7.35～7.45意義<7.35

酸中毒>7.45

堿中毒正常

代償性酸堿紊亂某些混合型酸堿紊亂

7.35～7.45●pH不能確定酸堿失衡的原因19整理ppt2.動脈血CO2分壓（PaCO2）——判斷呼吸性酸堿

平衡紊亂的重要指標血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力正常值33～46mmHg(4.39～6.25kpa)意義PaCO2=PACO2可了解肺泡通氣情況。反映呼吸性因素PaCO2>46mmHg:CO2潴留

原發(fā)性呼酸繼發(fā)性代償后代堿PaCO2<33mmHg:

CO2不足

原發(fā)性呼堿繼發(fā)性代償后代酸20整理ppt3.標準碳酸氫鹽(SBstandardbicarbonate)實際碳酸氫鹽(ABactualbicarbonate)SB:

標準條件下測定的動脈血漿

[HCO3]

－AB:實際狀態(tài)下測定的動脈血漿

[HCO3]

－SB:排除呼吸性因素影響，反映代謝性因素AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代謝影響AB與SB差值:反映呼吸因素影響正常人AB=SB=正常值正常值：22～27mmol/L（24mmol/L）21整理ppt意義AB=SB＜正常值代謝性堿中毒AB＞SBPaCO2增高呼吸性酸中毒AB＜SBPaCO2減少呼吸性堿中毒3.標準碳酸氫鹽(SBstandardbicarbonate)

實際碳酸氫鹽(ABactualbicarbonate)代謝性酸中毒AB=SB＞正常值22整理ppt4.緩沖堿(BBbufferbase)反映代謝性因素血液中一切具有緩沖作用的負離子（堿性物質）的總和正常值45～52mmol/L(48mmol/L)意義BB↓——代謝性酸中毒

BB↑——代謝性堿中毒23整理ppt5.堿剩余或堿缺失(BE,baseexcess)

標準條件下，用酸或堿滴定全血標本至pH7.40時所需的酸或堿的量（單位mmol/L）堿剩余用酸滴定，使血液pH達7.40＋BE堿缺失用堿滴定，使血液pH達7.40－BE反映代謝性因素代酸正常代堿

7.357.47.45

-3.00+3.024整理ppt6.陰離子間隙(AGaniongap)UCUANa+

Cl

－HCO3

－可測定的陽離子可測定的陰離子未測定的陰離子未測定的陽離子血漿中未測定的陰離子（UA）與未測定的陽離子(UC)的差值25整理pptUCNa+Cl－HCO3－可測定的陽離子未測定的陽離子可測定的陰離子未測定的陰離子AGUA6.陰離子間隙(AGaniongap)26整理pptNa+140Cl－HCO3

－

24AG正常值12mmol/L意義AG↑—固定酸↑

代酸AG=UA－UCAG=Na+－(HCO3-+Cl-)6.陰離子間隙(AGaniongap)10427整理ppt酸堿平衡紊亂一、概述（一）正常酸堿平衡調節(jié)（二）反映酸堿平衡常用指標二、常見酸堿平衡紊亂的類型（一）單純型酸堿平衡紊亂（二）混合型酸堿平衡紊亂28整理ppt（一）單純型酸堿平衡紊亂H2CO3(1)HCO3(20)－pH∝代謝性呼吸性病因原發(fā)改變代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒二、酸堿平衡紊亂的類型29整理ppt二、酸堿平衡紊亂的類型（一）單純型酸堿平衡紊亂2、代謝性堿中毒1、代謝性酸中毒

3、呼吸性酸中毒4、呼吸性堿中毒30整理ppt1、代謝性酸中毒（metabolicacidosis）特征血漿[HCO3]原發(fā)性減少－（1）原因與機制AG↑AG正常代酸AGNa+Cl－HCO3

－正常AG31整理ppt①AG增高型代酸（儲酸性酸中毒）血固定酸↑→消耗HCO3－固定酸產(chǎn)生↑

乳酸酸中毒:各種原因引起的缺氧

酮癥酸中毒：脂肪分解↑

水楊酸中毒：攝入水楊酸類藥物↑—阿司匹林等固定酸排除↓急、慢性腎功能衰竭32整理ppt

②AG正常型代酸（失堿性酸中毒）HCO3丟失→血－HCO3↓→血Cl－↑－消化道丟失HCO3

：腹瀉、腸瘺、腸道引流腎丟失HCO3:

?型腎小管性酸中毒:遠端腎小管泌H+障礙

Ⅱ型腎小管性酸中毒:近端腎小管性重吸收HCO3↓－碳酸酐酶抑制劑

抑制小管細胞CA活性,重吸收

HCO3↓

－此外，高鉀血癥、血液稀釋等均可引起代謝性酸中毒33整理ppt（2）代償調節(jié)H+HCO3－CO2H2O+①

②肺②③腎K+④④細胞H+③①血液34整理ppt代償結果：pH正常代償性代酸H2CO3↓HCO3↓－=

201⑴H2CO3↓HCO3↓↓－＜

201⑵pH＜7.35失代償性代酸35整理ppt（3）對機體的影響①心血管系統(tǒng)§心律失常代酸高鉀血癥心律失?！煨氖湛s力↓:H+對Ca2+的拮抗作用§血壓輕度↓代酸毛細血管前括約肌對兒茶酚胺反應性↓血管擴張36整理ppt心肌興奮-收縮偶聯(lián)過程37整理ppt②中樞神經(jīng)系統(tǒng)：●生物氧化酶活性↓→ATP↓●谷氨酸脫羧酶活性↑→g-GABA↑谷氨酸g-GABA脫羧酶轉氨酶pH6.5pH8.2抑制嗜睡、昏迷等機制：38整理ppt（4）防治的病理生理基礎治療的主要措施—治療原發(fā)病補充堿性藥物★補堿時特別注意防止糾酸后發(fā)生:

低血鉀與低血鈣Ca2+

+血漿蛋白結合鈣OH-H+39整理ppt病例分析：患者，女性，46歲，患糖尿病10余年，因昏迷狀態(tài)入院。體檢：BP90/40mmHg,脈搏101次/分，呼吸深大，28次/分。實驗室檢查：血：血糖10.1mmol/L,β-羥丁酸1.0mmol/L（＞0.5mmol/L），尿素8.0mmol/L（2.50-7.10），K+5.6mmol/L,Na+160mmol/L，Cl-104mmol/L，pH7.13，PaCO230mmHg，AB9.9mmol/L，SB10.9mmol/L,BE-18.0mmol/L,尿：酮體（+++），糖（+++），酸性。輔助檢查：心電圖出現(xiàn)傳導阻滯。經(jīng)低滲鹽水灌胃，靜脈滴注等滲鹽水、胰島素等搶救，6小時后，患者呼吸平穩(wěn)，神智清楚，重復上述檢查項目，除血鉀3.3mmol/L偏低，其他接近正常。1.患者發(fā)生了何種酸堿紊亂？原因和機制是？2.如何解釋血鉀變化？40整理ppt41整理ppt2、呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）特征血漿[H2CO3]原發(fā)性增多(1)原因與機制肺通氣障礙CO2排出↓

呼吸中樞抑制

呼吸肌麻痹

胸廓與肺病變

呼吸道阻塞呼酸CO2潴留CO2吸入過多CO2排出減少（主要原因）42整理ppt（2）代償調節(jié)①細胞內緩沖——急性呼酸CO2↑H2CO3HCO3

－H+H+K+K+CO2H2OH2CO3HHbHPrHCO3－Cl－Cl－呼酸43整理ppt①細胞內緩沖——急性呼酸代償有限,常為失代償性PaCO24080mmHgHCO3

－2428mmol/L治療可快速改善通氣②腎代償——慢性呼酸PaCO24080mmHgHCO3－2440mmol/L代償強,常為代償性呼酸（2）代償調節(jié)（機制同代酸）44整理ppt代償結果：pH正常代償性呼酸H2CO3↑HCO3↑－=

201⑴H2CO3↑↑HCO3↑－＜

201⑵pH＜7.35失代償性呼酸代酸45整理ppt（3）對機體的影響與代酸基本相同●中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變（呼酸主要特點）①CO2

直接擴張腦血管—持續(xù)性頭痛②腦細胞酸中毒—

呼酸CO2麻醉→肺性腦病46整理ppt（4）防治的病理生理基礎

①治療原發(fā)病：原則—改善通氣功能，使PaCO2

逐漸降低。②使用適當?shù)膲A性物質：注意●

使用人工呼吸器：過急使用—代謝性堿中毒；

過度通氣—呼吸性堿中毒?！?/p>

慎用堿性藥物：使用不當易致堿中毒呼酸47整理ppt3、代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）特征血漿[HCO3]原發(fā)性增多－（1）原因與機制代堿48整理ppt①H+丟失◆胃嘔吐CO2H2OH2CO3HCO3－H+H+H+H+H+H+H+H2CO3HCO3

－H+代堿49整理ppt①H+丟失◆胃嘔吐CO2H2OH2CO3HCO3

－H+H+H+H+H+H+H+H2CO3HCO3－H+腸腔H+代堿代堿HCO3

－入血50整理ppt嘔吐ECF↓醛固酮↑保鈉排鉀保堿排酸血鉀↓血氯↓代堿維持代堿①H+丟失◆胃51整理ppt◆腎利尿劑

ECF↓醛固酮↑保鈉排鉀保堿排酸髓袢Cl－

,Na+重吸收↓遠端管Na+↑流速↑血鉀↓血氯↓代堿維持代堿①H+丟失嘔吐、利尿劑所致堿中毒均有低氯血癥——對生理鹽水治療有效52整理ppt●利尿劑

●鹽皮質激素過多

醛固酮↑排鉀保鈉刺激H+-ATP酶泵代堿代堿①H+丟失◆腎繼發(fā)性：有效血容量↓原發(fā)性：腎上腺皮質增生或腫瘤53整理ppt③H+轉入細胞內

低鉀血癥（反常性酸性尿）②

HCO3攝入過多

－

碳酸氫鹽攝入過多：消化道潰瘍、糾酸后等

大量輸注庫存血

代堿①H+丟失54整理ppt(2)代償調節(jié)與代酸方式相同，方向相反①緩沖系統(tǒng)②細胞③肺④腎H2CO3

HCO3-+H2OOH-代堿細胞內外H+—K+交換

低鉀血癥

呼吸變淺變慢—PaCO2繼發(fā)性↑排酸保堿↓—尿呈堿性（低鉀性堿中毒是反常性酸性尿）

55整理ppt代償結果：pH正常代償性代堿AB↑＝SB↑；BB↑；＋BE；PaCO2↑;血[K+]↓H2CO3↑HCO3↑－=

201⑴H2CO3↑HCO3↑↑－＞

201⑵pH＞7.45失代償性代堿AB↑↑＞SB↑；BB↑↑；+BE；PaCO2↑;血[K+]↓代堿56整理ppt（3）對機體的影響①中樞神經(jīng)系統(tǒng)

g-GABA↓谷氨酸g-GABA脫羧酶轉氨酶pH8.2pH6.5代堿煩躁不安、精神錯亂、譫妄、意識障礙等57整理ppt

氧離曲線左移—組織相對缺氧氧分壓與氧飽和度的關系——氧離曲線2040608010020406080100氧飽和度%氧分壓(mmHg)pH↓2,3DPG↑CO2↑T↑pH↑2,3DPG↓CO2↓T↓代堿58整理ppt神經(jīng)肌肉系統(tǒng)急性堿中毒：NM應激性↑游離Ca++結合Ca++H+OH－代堿（3）對機體的影響①中樞神經(jīng)系統(tǒng)59整理ppt適當使用酸性藥物代堿（4）防止原則①治療原發(fā)病——主要措施60整理ppt4、呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）（自學為主）

原因與機制，代償調節(jié)——

與呼酸比較

對機體的影響——

與代堿基本相同61整理ppt體內CO2↑體內CO2↓各型酸堿平衡紊亂指標的變化代酸呼酸代堿呼堿原因原發(fā)性變化血pHPaCO2AB、SB、BBpH代謝性酸潴留、堿丟失代謝性酸丟失、堿潴留HCO3-↓HCO3-↑H2CO3↑H2CO3↓＜7.35失代償正常代償＜7.35失代償正常代償＞7.45失代償正常代償＞7.45失代償正常代償↓（代償）↑（代償）↑（原發(fā)）

↓（原發(fā)）AB↓＝SB↓BB↓AB↑＝SB↑BB↑AB＞SBAB＜SB酸性（反常性堿性尿）酸性堿性（反常性酸性尿）堿性BE＋BE－BE＋BE－BE尿銨鹽↑↑↓↓K、CLK↑K↑、

CL↓K↓、

CL↑

K↓

62整理ppt酸堿平衡紊亂一、概述（一）正常酸堿平衡調節(jié)（二）反映酸堿平衡常用指標二、常見酸堿平衡紊亂的類型（一）單純型酸堿平衡紊亂（二）混合型酸堿平衡紊亂63整理ppt

（二）混合型酸堿平衡紊亂1、相加型

兩種酸（堿）中毒合并特點H2CO3HCO3與－呈相反變化

pH變化明顯呼酸+代酸；呼堿+代堿64整理ppt

2、相消型

一種酸中毒合并一種堿中毒特點H2CO3HCO3與－呈相同變化

pH變化不明顯呼酸+代堿；代酸+呼堿；代酸+代堿3、三重性呼酸+代酸+代堿；呼堿+代酸+代堿（二）混合型酸堿平衡紊亂1、相加型65整理ppt

酸堿平衡失調的判斷1.根據(jù)pH或H+的變化判斷是否存在酸堿平衡失調（性質）；2.根據(jù)病史判斷是代謝性還是呼吸性（原因）；3.判斷單純性還是混合性：（1）病史（2）代償公式計算（3）計算AG66整理ppt

請判斷下列病例的酸堿失調狀況腎衰、嘔吐入院時

7.353.915.73.713798連續(xù)嘔吐

6天后

7.415.3253.413483

pHPaCO2HCO3-K+