干燥綜合征腎損害

干燥綜合征腎損害整理ppt概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療整理ppt概述干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性系統(tǒng)性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。整理ppt概述臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。整理ppt以口眼干燥為主要臨床表現(xiàn)、外分泌腺淋巴細(xì)胞浸潤為特征的全身性自身免疫病易感人群：年齡40-60歲，男:女為1:9

我國患病率0.77%，老年人5%臨床特點(diǎn)：1.口眼干燥為主要特點(diǎn)2.多系統(tǒng)損害：肺、肝、腎、淋巴系統(tǒng)等病因：1.病毒：EBV、

CMV、HTLV-1、HCV、HIV2.遺傳：HLA-B8、-DR3、-DW52、

DQA1*0501

3.性激素：與女性體內(nèi)雄激素減少有關(guān)

概述整理ppt原發(fā)性干燥綜合征：指單純的干燥綜合征，不伴有任何一種已分類的結(jié)締組織病。繼發(fā)性干燥綜合征：是指與其他結(jié)締組織病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥重疊者。

整理ppt骨科風(fēng)濕免疫科眼科血液科消化科原發(fā)干燥綜合征口腔科

腎內(nèi)科呼吸科涉及多個(gè)學(xué)科整理ppt流行病學(xué)患病率中國(1992年)哥本哈根標(biāo)準(zhǔn)：患病率0.77%圣地亞哥標(biāo)準(zhǔn)：患病率0.29%整理ppt民族HLA相關(guān)性白種人HLA-B8HLA-DR3HLA-DW3希臘HLA-DR52，HLA-DR5以色列HLA-DR11（DR5亞型）日本HLA-DR53中國HLA-DR3，DR2，DR53*原發(fā)性干燥綜合征與HLA的關(guān)連整理ppt概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療整理ppt激活自身免疫反應(yīng)的環(huán)境因素CMV病毒：SS血清中出現(xiàn)抗體。EB病毒：唾液腺中病毒抗原高表達(dá)。逆轉(zhuǎn)錄病毒：HTLV-1高表達(dá)，抗體陽性。原癌基因：c-myc基因的mRNA表達(dá)。整理ppt發(fā)病機(jī)制免疫功能紊亂可能為其發(fā)病疾病變延續(xù)的基礎(chǔ)。唾液腺組織的導(dǎo)管上皮細(xì)胞作為抗原提呈細(xì)胞，通過細(xì)胞因子促使T、B淋巴細(xì)胞增殖，使后者分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生大量免疫球蛋白及自身抗體，同時(shí)NK細(xì)胞功能下降，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫異常反應(yīng)，進(jìn)一步通過各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)造成組織損傷。整理pptSS患者外周血的免疫異常高γ球蛋白血癥多種自身抗體（ANA、RF、SSA、SSB、AaFA，M3R，ect）多克隆免疫球蛋白升高T細(xì)胞亞群功能異常NK細(xì)胞功能下降B細(xì)胞增加分子水平細(xì)胞水平整理ppt自身抗體

ANA、抗SSA抗體及抗胞襯蛋白抗體在女性較男性更常見,另外，抗CCP抗體在原發(fā)SS中的陽性率約(4%F/18%M).

男性患者SS的診斷更依賴于病理。整理ppt基本病理特點(diǎn)

腺體間質(zhì)的淋巴細(xì)胞浸潤外分泌腺上皮細(xì)胞破壞和萎縮血管炎：血管周圍淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤炎性滲出整理ppt概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療整理ppt原發(fā)SS的系統(tǒng)性表現(xiàn)系統(tǒng)損害陽性率%關(guān)節(jié)痛94關(guān)節(jié)炎17肌痛54皮膚血管炎26系統(tǒng)性血管炎13雷諾現(xiàn)象8肺部疾病44腎病8系統(tǒng)損害陽性率%貧血10白細(xì)胞減少42淋巴結(jié)病50脾大23惡性淋巴瘤14CNS表現(xiàn)13外周性神經(jīng)表現(xiàn)15胃腸道表現(xiàn)24整理ppt原發(fā)SS的首發(fā)癥狀明顯口干、眼干反復(fù)腮腺腫痛反復(fù)關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)無畸形WBC、PLT降低不明原因肝功能異常腎小管酸中毒表現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)50%以口干/眼干為首發(fā)表現(xiàn)整理ppt原發(fā)SS的系統(tǒng)性表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎：非骨質(zhì)破壞性肺部表現(xiàn)：肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓血液系統(tǒng)：一系或三系減少腎臟：腎小管功能異常消化系統(tǒng)：自身免疫性肝炎等皮膚：雙下肢紫癜整理pptpSS和腎臟損害

腎臟是pSS最常見的受累器官之一,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為18.4%～67%。pSS腎臟損害主要表現(xiàn)為:(1)間質(zhì)性腎炎:腎小管性酸中毒（最常見）、腎性尿崩癥、腎鈣化、范可尼綜合征、腎小管性蛋白尿。(2)血管炎:小動(dòng)脈炎、壞死性小動(dòng)脈炎。(3)腎小球腎炎:膜性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎。整理pptpSS和腎臟損害腎小管功能障礙突出表現(xiàn)為遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。腎小管性蛋白尿。整理ppt間質(zhì)性腎炎1.1間質(zhì)性腎炎pSS最常見的腎臟損害是腎小管間質(zhì)腎炎(tubulointerstialnephritis，TIN)，多見于相對(duì)年輕的患者，其病理特點(diǎn)為以CD4+T淋巴細(xì)胞為主的細(xì)胞在間質(zhì)的浸潤并伴有腎小管的萎縮和纖維化。臨床表現(xiàn)可有尿液濃縮功能障礙導(dǎo)致的低滲尿、完全或不完全性低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中[distal(typeI)renaltubularacidosis，RTA1]，也有少數(shù)表現(xiàn)為近端腎小管酸中毒[proximal(type11)renaltubularacidosis，RTA2]或Fanconi綜合征。據(jù)報(bào)道，RTA在pSS患者中的發(fā)病率高達(dá)22％～30％，大多數(shù)表現(xiàn)為亞臨床的過程，通過酸負(fù)荷試驗(yàn)方能確診，或者僅表現(xiàn)為較輕癥狀，一般不致發(fā)展至腎功能衰竭，尿液濃縮功能障礙可能為最早出現(xiàn)的腎臟受累的臨床表現(xiàn)，但由于癥狀較輕，往往容易被忽視。整理ppt1．1．1低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒：pSS合并RTA1的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與體內(nèi)自身抗體與腎小管存在交叉免疫反應(yīng)，從而引起局部免疫性損害有關(guān)。Soy等研究認(rèn)為ss引起腎小管功能障礙主要是由于免疫機(jī)制所致，高免疫球蛋白血癥可能也有部分作用。而Bae等通過腎組織活檢，經(jīng)免疫組織化學(xué)分析后認(rèn)為，pSS導(dǎo)致RTA1的直接原因與患者集合小管上皮細(xì)胞的質(zhì)子泵缺失有關(guān)。整理pptRTAl的臨床特征是高氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、低鈉血癥、尿液不能酸化等，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎結(jié)石、腎鈣化、腎性尿崩癥等。這是因?yàn)镽TA1系由遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為管腔與管周液間無法形成高氫離子(H+)梯度。由于遠(yuǎn)端腎小管泌氫功能障礙，H+不能排出，使尿PH持續(xù)≥6，而血呈酸中毒表現(xiàn)，同時(shí)K+排泄過多造成低血鉀癥狀。整理pptRTA導(dǎo)致腎結(jié)石的原因則是酸中毒抑制腎小管對(duì)鈣的再吸收以及維生素D的活化，引起高尿鈣及低血鈣，大量排鈣及尿液偏堿，鈣鹽易沉積形成泌尿道結(jié)石和腎鈣化。因而臨床上對(duì)腎鈣化性結(jié)石患者，尤其反復(fù)出現(xiàn)者，不能忽視RTA為其常見病因之一。極少數(shù)患者甚至可能以RTA1引起的腎鈣化作為SS的初發(fā)癥狀，因此對(duì)于RTA1合并腎鈣化者，一定要注意排查pss的相關(guān)抗體。另外，許多患者可表現(xiàn)為多種自身抗體陽性伴冷球蛋白血癥、高球蛋白血癥，再次表明機(jī)體免疫系統(tǒng)功能異常，尤其是體液免疫在該病發(fā)病以及導(dǎo)致系統(tǒng)性癥狀中的作用。整理ppt1．1．2近端腎小管酸中毒：RTA2則是由近端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為HC03重吸收障礙，與RTA1一樣可出現(xiàn)陰離子間隙正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥等。RTA2雖可單獨(dú)存在，但是更常為復(fù)合性近端腎小管功能缺陷——Fanconi綜合征的一個(gè)組成。后者由于近端腎小管對(duì)多種物質(zhì)重吸收障礙，臨床可出現(xiàn)腎性糖尿、全氨基酸尿、磷酸鹽尿、尿酸鹽尿及碳酸氫鹽尿等，并相應(yīng)出現(xiàn)低磷血癥、低尿酸血癥及近端腎小管酸中毒，甚至因此引起骨病。整理pptRTA低鉀血癥是由于管腔內(nèi)H+減少，從而K+替代H+與Na+交換，使K+從尿中大量排出所致。Ren等晰究發(fā)現(xiàn)，pSS患者低鉀血癥的發(fā)生率相當(dāng)高(46．9％)，而所有這些患者最終都被確診合并完全性RTAl，從而提示低鉀血癥是診斷RTA的一個(gè)重要線索。低鉀血癥嚴(yán)重者可引起低鉀性麻痹、心律失常及低鉀性腎病(呈現(xiàn)多尿及尿濃縮功能障礙)。低鉀性麻痹是一種可逆的臨床急癥。眾所周知，RTA雖可引起低鉀性麻痹，pss以低鉀性麻痹作為首發(fā)癥狀的卻較為少見。但極少數(shù)患者可能因低鉀性麻痹累及呼吸肌而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此對(duì)此類情況亦須提高警惕。整理ppt1．1．4RTA與骨?。翰糠諶TA患者出現(xiàn)骨軟化可能與酸中毒、低磷酸鹽血癥及維生素D缺乏等相關(guān)。維生素D缺乏的原因主要是由于腎臟的間質(zhì)性炎癥和腎小管的免疫損傷造成1-oL羥化酶活性下降，因此經(jīng)肝臟羥化形成的25(OH)D，不能在腎臟轉(zhuǎn)化為1，25(0H)2D。加之腎小管對(duì)鈣離子的通透性增加，重吸收減少，致使患者骨礦化不良而出現(xiàn)骨軟化，嚴(yán)重者還可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。整理ppt1．2腎小球腎炎相比TIN，pSS患者腎小球腎炎(glomerulonephritis，GN)的發(fā)病率較低，Manthorpe等認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能與循環(huán)免疫復(fù)合物(circulatingimmuBecomplexes，CIC)的沉積有關(guān)。GN的腎臟病理表現(xiàn)可為膜性腎病、局灶節(jié)段性硬化、膜增生性GN等不同類型。Maripuri等報(bào)道24例pSS腎損害中7例(29．2％)存在腎小球病變，其中3例為局灶節(jié)段性腎小球硬化，2例為膜增生性腎小球腎炎，1例為膜性腎病，1例為輕微病變。劉正釗等報(bào)道62例pSS腎損害患者中8例(12．9％)患者存在免疫復(fù)合物性GN，其中6例為系膜增生伴IgA沉積，2例為膜性腎病。整理pptpSS發(fā)生GN的臨床表現(xiàn)可以為高血壓、血尿、蛋白尿，甚至是腎病綜合征，小管間質(zhì)損傷為主的患者較少出現(xiàn)上述表現(xiàn)。pSS伴大量蛋白尿時(shí)，需警惕存在腎小球膜性病變可能。除此之外，發(fā)生腎小球病變的患者血清冷球蛋白水平明顯高于發(fā)生TIN的患者。pSS病程后期出現(xiàn)伴有冷球蛋白血癥的GN提示存在單克隆或多克隆的B細(xì)胞活化，需警惕B細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)生。而且，與TIN相比，GN有著更多的上皮炎癥外的表現(xiàn)，也常與冷球蛋白血癥和低補(bǔ)體C4血癥相關(guān)，往往出現(xiàn)在pSS病程后期，并且有著更高的致死率。整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體

ANA抗Ro/SSA抗體

抗La/SSB抗體抗a-胞襯蛋白抗體抗毒蕈堿受體M3抗體類風(fēng)濕因子抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

抗線粒體抗體

陽性率%60-8050-7030-6065-9510060-8010-2513

整理ppt其他輔助檢查實(shí)驗(yàn)室

血沉免疫球蛋白蛋白電泳抗平滑肌抗體抗唾液腺導(dǎo)管抗體抗甲狀腺抗體抗胃壁抗體?？茩z查口腔科

唇腺活檢唾液流率測定腮腺造影腮腺掃描

陽性率%

82-9080763020-4010-505-30

眼科Shirmer試驗(yàn)淚膜破裂時(shí)間角膜熒光染色整理pptSchirmer’s試驗(yàn)用一片5mmX35mm的濾紙，距一端5mm處折成直角，將該端置入眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)，閉眼5分鐘后取下濾紙，自折疊處測量潮濕部分的長度，少于10mm為陽性。整理ppt腮腺造影在以腮腺導(dǎo)管病變?cè)\斷SS時(shí),末梢導(dǎo)管擴(kuò)張是理想的篩選診斷標(biāo)準(zhǔn),而分支導(dǎo)管和主導(dǎo)管邊緣毛糙則是對(duì)SS的確診標(biāo)準(zhǔn)。整理ppt腮腺病理有病變者可見成簇的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。細(xì)胞數(shù)在50個(gè)以上記為一個(gè)病灶，若在4mm2內(nèi)能見到1個(gè)以上病灶即為陽性。整理ppt概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療整理ppt診斷中的問題：癥狀隱匿，就診不及時(shí)缺乏特異癥狀(疲勞，低熱，肌肉關(guān)節(jié)痛等)整理pptI.口干：3項(xiàng)中超過1項(xiàng)1.口干>3月；2.成年后反復(fù)或持續(xù)腮腺腫大；3.咽干食需水幫助II.眼干：3項(xiàng)中超過1項(xiàng)1.眼干持續(xù)3月以上;2.時(shí)常眼睛發(fā)澀;3.每天至少用三次人工眼淚III.眼干體征：以下檢查超過1項(xiàng)陽性1.Schirmer試驗(yàn)陽性;2.孟加拉紅角膜染色陽性IV.唇腺活檢：>1個(gè)淋巴細(xì)胞浸潤灶V.唾液腺檢查：以下檢查超過1項(xiàng)陽性1.唾液流率＋；2.腮腺造影＋；3.唾液腺同位素掃描＋VI.自身抗體：抗SSA和/或SSB抗體陽性*1.pSS：有下述兩項(xiàng)中任1項(xiàng)：

a.I-VI中4項(xiàng)以上(IV或VI必備)；b.III-VI中3項(xiàng)陽性

2.sSS：CTD＋I(xiàn)、II中任1項(xiàng)＋I(xiàn)II-V中任2項(xiàng)3.除外：放療史，丙肝等?！狝nnRheumDis2002;61:554-558干燥綜合征Euro-US分類標(biāo)準(zhǔn)(2002年)整理ppt概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療整理ppt治療對(duì)癥治療

（1）口干的治療：—避免吸煙、飲酒及服用抗膽堿類藥物等—保持口腔清潔，減少齲齒的可能—M3受體激動(dòng)劑毛果蕓香堿、茴三硫?qū)诟?、眼干癥狀