肺曲霉病的分型與影像診斷

肺曲霉病的分型與影像診斷2023/9/81整理ppt最常見的病原菌是煙曲菌（aspergillusfumigatusfresenius）,少見者為黑曲菌（aspergilusnigervanTieghem）和黃曲菌（aspergilusflavuslink）。曲菌在自然界廣泛存在，在腐敗有機物及土壤中均可繁殖，從谷類中常可培養(yǎng)出。曲菌很少使健康人治病，但痰培養(yǎng)中?？砂l(fā)現(xiàn)。肺曲菌病的組織學的，臨床的，和放射學的表現(xiàn)取決于微生物的數(shù)量和毒力和患者的免疫反應。

2023/9/82整理pptIPA影像改變與感染時間和真菌負荷3支氣管血管浸潤影像支氣管擴張樹芽征磨玻璃結節(jié)+暈輪實變播散真菌負荷NucciMetal.Haematologica2013:16572023/9/83整理ppt肺曲霉菌病分類腐生型曲霉菌病(曲霉菌球)變態(tài)反應型(過敏性支氣管肺曲霉菌病，ABPA)半侵襲型(慢性壞死性肺曲霉菌?。獾狼忠u型(急性氣管支氣管炎、細支氣管炎支氣管肺炎、阻塞性支氣管肺曲霉菌?。?/p>

血管侵襲性肺曲霉菌病2023/9/84整理ppt曲霉菌球Aspergilloma2023/9/85整理ppt曲霉菌球又稱腐生型(saprophytictype)曲菌病，不伴組織壞死。霉菌球位于已經存在的肺內空洞或擴張的支氣管內，成分：霉菌菌絲、粘液和壞死細胞碎片肺內空洞或空腔病變常見：結核、支氣管擴張，其次癌性空洞、肺膿腫、支氣管囊腫、肺隔離癥、肺大泡等可雙側發(fā)病。2023/9/86整理ppt病理改變大體病理形態(tài)上曲菌球灰褐色或褐黃色，質地松脆，周圍有纖維包膜。鏡下見曲菌球是菌絲纏繞形成的團塊，并混有壞死的細胞體和炎細胞。周圍有纖維結締組織和慢性炎癥。洞壁可見豐富的支氣管血管增生。曲菌一般不侵及空洞（腔）壁，故曲菌球在空洞（腔）內可隨體位改變而移動。洞壁上可見草酸鈣沉積。2023/9/87整理ppt2023/9/88整理ppt影像學特征影像學表現(xiàn)：曲菌球為圓形或類圓形致密陰影，位于肺內空洞或空腔內圓形、光滑。較長時間后可有鈣化曲霉菌上緣與空洞（腔）上壁之間有一半月形空隙，稱為空氣半月征隨體位改變空洞壁的形態(tài)因病因而異合并空洞洞壁和周圍胸膜的增厚改變由于曲菌球易發(fā)生在肺結核空洞內，故兩上葉多見，洞壁較薄多見?？斩磧纫话銦o液平2023/9/89整理ppt曲菌球空洞：為圓形或類圓形致密陰影，位于肺內空洞或空腔內，上緣與空洞（腔）上壁之間有一半月形空隙，稱為空氣半月征，空洞內可見有重力的球，仰臥位及俯臥位時可見球在空洞內移動。2023/9/810整理pptCT顯示雙側空洞，空洞內可見有重力的球，仰臥位及俯臥位時可見球在空洞內移動。胸片顯示左上葉空洞病變片2023/9/811整理ppt2023/9/812整理ppt鑒別診斷本病的X線診斷依據(jù)為空洞或空腔內的球形陰影，密度均勻，邊緣清楚，位置可隨體位移動。查痰找到曲菌對診斷有重要意義。2023/9/813整理ppt過敏性的支氣管肺曲霉菌病AllergicBronchopulmonary

Aspergillosis（APBP)2023/9/814整理ppt臨床兒童與青年人多發(fā)，患者有長期的哮喘病史或其他過敏病史，兒童期間容易發(fā)病。臨床癥狀最常見的征象為喘息，急性發(fā)作時可有發(fā)熱、頭痛、全身不適、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨綠色膠凍樣痰栓，部分患者出現(xiàn)咳血。2023/9/815整理ppt實驗室檢查1、外周血嗜酸性細胞增多2、血清總IgE

IgE濃度增高(>1000ng/ml)3、血清抗曲霉特異性IgG和IgG抗體增高。2023/9/816整理ppt對曲霉菌的高敏反應引起。Ⅰ型變態(tài)反應，釋放IgG和IgE抗體。Ⅲ型變態(tài)反應，抗體復合物和炎性細胞引起支氣管粘膜和管壁破壞和支氣管擴張大量粘液產生，粘液栓產生。病理：嵌塞的粘液栓內可見曲霉菌和嗜酸粒細胞，鄰近支氣管壁纖維化和慢性炎性浸潤，有大量的嗜酸性粒細胞。擴張的支氣管主要累及段和亞段支氣管。2023/9/817整理pptCT典型表現(xiàn)指套征：粘液栓充填于擴張的支氣管內2023/9/818整理ppt影像學特征1、指套征2、支氣管擴張、粘液栓（粘液栓可以由一個區(qū)域轉移到另一個區(qū)域）。3、多發(fā)支氣管壁增厚，腔內粘液栓。4、支氣管改變：管壁增厚、管腔狹窄與擴張并存5、支氣管擴張6、小葉核心結節(jié)，或樹芽征。7、兩肺上葉多見8、偶發(fā)葉和段的不張及肺內實變。2023/9/819整理ppt2023/9/820整理ppt2023/9/821整理ppt2023/9/822整理ppt2011-08-112023/9/823整理ppt2011-09-162023/9/824整理ppt變態(tài)反應性曲霉菌?。ˋBPA）2023/9/825整理ppt鑒別診斷長期支氣管哮喘病史，X線或CT檢查兩肺上野有柱狀、V字形、手指套裝陰影，或支氣管擴張陰影提示診斷。痰檢曲菌陽性而得以確診。過敏性支氣管肺型曲菌病，當粘液栓子咳出后所出現(xiàn)的環(huán)狀或管狀支氣管增寬陰影需與支氣管擴張區(qū)別。過敏性支氣管肺型曲菌病支氣管異常多發(fā)生在上葉，多在近側支氣管，而支氣管擴張好發(fā)于兩肺下葉，多為支氣管外圍分支。2023/9/826整理ppt慢性壞死性曲霉菌病Chronic

NecrotizingAspergillosis2023/9/827整理ppt半侵襲性曲霉菌病病理：組織壞死和肉芽腫形成，類似繼發(fā)結核。邊界不清的實變和纖維化內可見單發(fā)或多發(fā)厚壁空洞或擴張的支氣管。

纖維化和急慢性機化性炎癥，可見包含菌絲的局灶性壞死性肉芽腫。好發(fā)因素：糖尿病、慢性消耗性疾病、營養(yǎng)不良、酗酒、長期的皮質激素治療和慢性阻塞性肺病。2023/9/828整理ppt影像學改變局灶、進行性、慢性肉芽腫實變合并/不合并空洞、臨近胸膜增厚，多發(fā)密度增高結節(jié)病程進展緩慢。主要累及上肺。

鑒別霉菌球：有無組織侵犯和壞死

2023/9/829整理ppt2023/9/830整理ppt慢性壞死性肺曲霉菌?。–NPA）肺實變：呈邊界清晰的團塊狀影，內部密度偏低，增強掃描無強化壞死改變顯示清晰2023/9/831整理ppt氣道侵襲的曲霉菌病Airway-invasiveAspergillosis2023/9/832整理ppt氣道基底膜的曲霉菌感染，細支氣管的壞死性炎癥，無血管侵犯和凝固壞死。免疫力低下、中性粒細胞減少表現(xiàn)為急性氣管支氣管炎、細支氣管炎和支氣管肺炎。2023/9/833整理ppt氣道播散IPA的特點沿氣道分布小葉中央型結節(jié)和樹芽支氣管壁增厚多病灶、多節(jié)段多發(fā)空洞和空洞內絮狀物支氣管旁實變非胸膜下分布胸水較少和較遲2023/9/834整理ppt氣管-支氣管曲霉菌病男性，63歲鍋爐工人發(fā)熱、咳嗽、咯痰半月抗生素治療無效WBC14-23G,N>90%院外擬診肺結核2023/9/835整理pptTree-in-bud2023/9/836整理ppt鏡下表現(xiàn)灌洗液培養(yǎng)為曲霉菌涂片查到真菌菌絲2023/9/837整理ppt2023/9/838整理ppt39CT改變2023/9/839整理ppt40CT改變2023/9/840整理ppt2023/9/841整理ppt

Case2023/9/842整理pptIPA胸片改變432023/9/843整理pptIPACT改變2023/9/844整理pptIPACT改變2023/9/845整理ppt46伏立康唑治療11d后2023/9/846整理ppt2023/9/847整理ppt肺結核并支氣管播散（三多三少）2023/9/848整理ppt樹芽征細支氣管炎----樹芽征支氣管肺炎（支原體肺炎、金葡菌肺炎流血嗜血桿菌、綠膿桿菌、炎陽桿菌等）因為氣道反應壁、粘膜壁、呼吸性支氣管及鄰近肺實質滲出，而非干酪性組織，所以結節(jié)密度低，邊緣模糊，周圍伴發(fā)磨玻璃征2023/9/849整理ppt結核樹丫征特點：小葉中心結節(jié)直徑約2-4毫米，在病理上為細支氣管充滿了干酪樣壞死組織，粘液阻塞形成并伴有支氣管壁增厚及擴張等。小葉結節(jié)為中等密度，邊緣多較清晰，但發(fā)生融合增大傾向時邊緣模糊，周圍可伴毛玻璃影。肺結核----樹芽征2023/9/850整理ppt支氣管播散結核樹芽征呈簇裝分布（紅色箭頭所示）

2023/9/851整理ppt結核患者：可見小葉中央型結節(jié)和與之相連的數(shù)條線形小分支結構2023/9/852整理ppt肺結核空洞：多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段。壁厚3—5mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實變、纖維化和鈣化區(qū)（衛(wèi)星病灶），空洞內壁大多光滑，結核空洞干凈。2023/9/853整理ppt真菌空洞：空洞內一般有分隔、結節(jié)、內有絮狀物2023/9/854整理ppt血管侵襲性曲霉菌病AngioinvasiveAspergillosis2023/9/855整理ppt侵入血管壁的曲菌病主要發(fā)生在免疫抑制患者伴有嚴重中性粒細胞減少癥。其他原因：近期針對腫瘤的重度化療、器官移植后應用免疫抑制劑，和其他免疫疾病免疫抑制劑用量增加。盡管有正常的中性粒細胞計數(shù)，由于應用大劑量類固醇，中性粒細胞功能受抑制。病理：霉菌菌絲阻塞和侵犯了小-中等的肺動脈，形成壞死性、出血性結節(jié)和楔形病灶或出血性的梗死。2023/9/856整理ppt臨床特征侵襲性曲霉病患者CT檢查的表現(xiàn)

影像學特征結節(jié)(直徑≥1cm)暈輪征實變結節(jié)，梗塞形成空洞性病灶空氣支氣管像成簇的小結節(jié)(直徑<1cm)胸腔積液發(fā)生百分比(%)(n=235)

94.5(222) 60.9(143) 30.2(71) 26.8(63) 20.4%(48) 15.7(37) 10.6(25) 10.6(25)對于一項235例侵襲性肺曲霉病患者進行的系統(tǒng)分析：其中143例有暈輪征。

GreeneREetal.ClinInfectDis.2007;44(3):373-9.2023/9/857整理ppt中國侵襲性真菌感染工作組.中華內科雜志2013年第52卷第8期第704-709頁特征性影像學表現(xiàn)結節(jié)暈征空洞（空腔）空氣新月征出血性梗死灶非特征性臨床或影像學表現(xiàn)空氣支氣管征毛玻璃影實變樹芽征2023/9/858整理ppt患者，男，42歲，因頭暈、乏力2周余于2014-02-08入我院，入院診斷為急性髓系白血病。Case2023/9/859整理ppt2014-2-10日片：兩肺未見明顯異常2023/9/860整理ppt2014-2-12日給予DA方案，化療后骨髓抑制粒缺期，出現(xiàn)高熱，先后給予泰能、萬古霉素、舒普深抗感染體溫正常，后再次出現(xiàn)高熱。2023/9/861整理ppt2014-3-1日片：出現(xiàn)結節(jié)和暈征2023/9/862整理ppt出現(xiàn)左側胸腔積液2023/9/863整理ppt給予伏立康唑抗真菌治療，因點滴伏立康唑感胸悶心悸，換為伊曲康唑抗真菌治療，將舒普深換為拜復樂抗感染治療；2014-3-10痰培養(yǎng)提示：光滑念珠菌。2023/9/864整理ppt2014-3-15日片：結節(jié)、實變、暈征、毛玻璃影，出血性肺梗塞灶2023/9/865整理ppt出現(xiàn)胸腔積液2023/9/866整理ppt換用泰能抗感染，并改伊曲康唑為伏立康唑抗真菌治療，患者體溫逐漸控制。2023/9/867整理ppt2014-3-25日片2023/9/868整理ppt結節(jié)和腫塊內出現(xiàn)空氣新月征2023/9/869整理ppt2014-4-8日片2023/9/870整理ppt肺部CT表現(xiàn)的演變暈輪征實變空氣新月征

D0-7D15D252023/9/871整理ppt2023/9/872整理ppt—34歲男患，急性淋巴性白血病的大劑量化療。3B確診后8天,病灶數(shù)量和體積增大并伴有暈圈征。3C15天后，暈圈征消失，并且所有的病灶減小。

3D40天后，CT顯示病灶完全消失。2023/9/873整理ppt萬順華2023/9/874整理ppt曲霉感染重癥肝炎患者2-18伏立康唑治療7天后2023/9/875整