04.肉芽腫性乳癰（肉芽腫性小葉性乳腺炎膿腫型）中醫(yī)臨床路徑及中醫(yī)診療方案

肉芽腫性乳癰(肉芽腫性小葉性乳腺炎膿腫型)中醫(yī)臨床路徑(2018年版)一、肉芽腫性乳癰(肉芽腫性小葉性乳腺炎)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象中醫(yī)診斷:肉芽腫性乳癰（TCD:BWR020）肉芽腫性小葉性乳腺炎（膿腫型）（ICD10：N61.x07）（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷(1)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華中醫(yī)藥學(xué)會乳腺病分會2017年《肉芽腫性小葉性乳腺炎中醫(yī)專家診療共識》。(2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《乳腺腫瘤臨床病理學(xué)》。2.分期分型診斷：參考中華中醫(yī)藥學(xué)會乳腺病分會2017年《肉芽腫性小葉性乳腺炎中醫(yī)專家診療共識》。3.證候診斷：參照國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“肉芽腫性乳癰（肉芽腫性小葉性乳腺炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）”。肉芽腫性乳癰（肉芽腫性小葉性乳腺炎）膿腫型臨床常見證候：熱毒壅盛證氣虛邪滯證陽虛毒盛證（三）治療方案的選擇參照國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“肉芽腫性乳癰（肉芽腫性小葉性乳腺炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）”。1.診斷明確，第一診斷為肉芽腫性乳癰(肉芽腫性小葉性乳腺炎)。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合肉芽腫性乳癰(肉芽腫性小葉性乳腺炎)的患者；2．膿腫型的患者；3.患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時，可進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn),重點(diǎn)觀察乳房局部癥狀、體征，注意證候的動態(tài)變化。(七)入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血糖、肝腎功能、凝血功能、泌乳素、心電圖、胸片、乳腺B超、膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏等。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：組織病理活檢、炎癥指標(biāo)（血沉、CRP、降鈣素原）、免疫指標(biāo)（T-淋巴細(xì)胞亞群檢測）、血培養(yǎng)+藥敏檢查(T≥38.5℃時)等。（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥(1)熱毒壅盛證：清熱解毒，托里透膿(2)氣虛毒滯證：益氣托毒(3)陽虛毒盛證：溫陽托毒2.其它中醫(yī)特色治療（1）貼敷法（2）溫熨法（3）中藥外洗/熏洗（4）灸法（5）刺絡(luò)拔罐法（6）中藥離子導(dǎo)入（7）導(dǎo)管灌注等3.中醫(yī)外治法（1）刺絡(luò)排膿術(shù)（2）洞式清創(chuàng)引流術(shù)（3）膿腫切開引流術(shù)（4）藥線引流術(shù)（5）乳腺區(qū)段切除術(shù)4.飲食療法5.護(hù)理調(diào)攝（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者膿腫病灶引流通暢，炎癥癥狀體征得到改善；2、沒有需要繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥和/或并發(fā)癥。（十）變異及原因分析1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費(fèi)用。2.合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。3.治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。4.因患者及家屬意愿而影響路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、肉芽腫性乳癰(肉芽腫性小葉性乳腺炎膿腫型)中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對象：肉芽腫性乳癰（肉芽腫性小葉性乳腺炎膿腫型）患者姓名：性別：年齡：住院號：發(fā)病時間：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天實(shí)際住院日：天時間年月日(入院第1天)目標(biāo)初步診斷，評估病情，選擇治療方案，局部處理主要診療工作接待病人完成病史采集及體格檢查采集中醫(yī)四診信息中醫(yī)診斷(病名、證型)西醫(yī)診斷(病名、分型分期)完成入院病歷、首次病程記錄初步擬定診療方案向患者及家屬交待病情輔助檢查項(xiàng)目中醫(yī)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑?？瞥Ｒ?guī)護(hù)理分級護(hù)理普食(辨證施膳指導(dǎo))中藥湯劑辨證施治中醫(yī)特色療法(□貼敷法□中藥外洗/熏洗□灸法□拔罐療法□中藥離子導(dǎo)入)臨時醫(yī)囑必須檢查醫(yī)囑血、尿、便常規(guī)凝血4項(xiàng)肝腎功能血糖PRL輸血四項(xiàng)乳腺B超心電圖胸片膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏選擇檢查項(xiàng)目：血培養(yǎng)+藥敏檢查(T≥38.5℃時)組織病理活檢炎癥指標(biāo)（血沉、CRP、降鈣素原）免疫指標(biāo)（T-淋巴細(xì)胞亞群檢測）主要護(hù)理工作入院介紹入院健康教育介紹入院檢查前注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施病情變異記錄無有原因：1．2．責(zé)任護(hù)士簽名時間醫(yī)師簽名時間時間年月日(住院第2~3天)年月日(住院第4~6天)目標(biāo)完善檢查，實(shí)施治療□實(shí)施治療主要診療工作完善各項(xiàng)檢查完成上級醫(yī)師查房，進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)治療向家屬交代病情和治療注意事項(xiàng)實(shí)施治療措施住院醫(yī)師查房，上級醫(yī)師定期查房書寫病程記錄根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑專科常規(guī)護(hù)理分級護(hù)理普食(辨證施膳指導(dǎo))中藥湯劑辨證施治中醫(yī)特色療法((□貼敷法□中藥外洗/熏洗□溫熨法□灸法□拔罐療法□中藥離子導(dǎo)入□導(dǎo)管灌注等）臨時醫(yī)囑中醫(yī)外治法(□刺絡(luò)排膿術(shù)□洞式清創(chuàng)引流術(shù)□穿刺抽膿術(shù)□膿腫切開引流術(shù)□藥線引流術(shù)□乳腺區(qū)段切除術(shù))長期醫(yī)囑?？瞥Ｒ?guī)護(hù)理分級護(hù)理普食(辨證施膳指導(dǎo))中藥湯劑辨證施治中醫(yī)外治法換藥（(□中藥化腐清創(chuàng)術(shù)□藥線引流術(shù)）中醫(yī)特色療法(□貼敷法□中藥外洗/熏洗□溫熨法□灸法□拔罐療法□中藥離子導(dǎo)入□導(dǎo)管灌注等）臨時醫(yī)囑必要時復(fù)查乳腺彩超(根據(jù)彩超定位膿腫及竇道的位置情況，判斷引流效果，并調(diào)整引流竇道的設(shè)計)必要時復(fù)查血常規(guī)主要護(hù)理工作按醫(yī)囑完成護(hù)理操作、日常治療完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測中醫(yī)情志疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、健康教育病情變異記錄無有原因：1．2．責(zé)任護(hù)士簽名時間醫(yī)師簽名時間時間年月日(住院第7~9天)年月日(住院第10~12天)目標(biāo)實(shí)施治療實(shí)施治療主要診療工作住院醫(yī)師查房，上級醫(yī)師定期查房書寫病程記錄根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案住院醫(yī)師查房，上級醫(yī)師定期查房書寫病程記錄根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑?？瞥Ｒ?guī)護(hù)理分級護(hù)理普食(辨證施膳指導(dǎo))中藥湯劑辨證施治中醫(yī)外治法換藥（(□中藥化腐清創(chuàng)術(shù)□藥線引流術(shù)）中醫(yī)特色療法(□貼敷法□中藥外洗/熏洗□溫熨法□灸法□拔罐療法□中藥離子導(dǎo)入□導(dǎo)管灌注等）臨時醫(yī)囑必要時復(fù)查乳腺彩超必要時復(fù)查血常規(guī)長期醫(yī)囑?？瞥Ｒ?guī)護(hù)理分級護(hù)理普食(辨證施膳指導(dǎo))中藥湯劑辨證施治中醫(yī)外治法換藥（(□中藥化腐清創(chuàng)術(shù)□藥線引流術(shù)）中醫(yī)特色療法(□貼敷法□中藥外洗/熏洗□溫熨法□灸法□拔罐療法□中藥離子導(dǎo)入□導(dǎo)管灌注等）臨時醫(yī)囑必要時復(fù)查乳腺彩超必要時復(fù)查血常規(guī)主要護(hù)理工作按醫(yī)囑完成護(hù)理操作、日常治療完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測中醫(yī)情志疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、健康教育病情變異記錄無有原因：1．2．責(zé)任護(hù)士簽名時間醫(yī)師簽名時間時間年月日(住院第13~14天，出院日)目標(biāo)出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)主要診療工作交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期完成出院記錄通知出院制定后續(xù)隨訪計劃開具出院診斷書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：停止所有長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：開具出院醫(yī)囑出院帶藥傷口換藥主要護(hù)理工作協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人出院交代出院后注意事項(xiàng)病情變異記錄□無□有原因：1．2．責(zé)任護(hù)士簽名時間醫(yī)師簽名時間

肉芽腫性乳癰（肉芽腫性小葉性乳腺炎）中醫(yī)診療方案（2018年版）一、診斷疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會乳腺病分會2017年《肉芽腫性小葉性乳腺炎中醫(yī)專家診療共識》。（1）好發(fā)于育齡期女性,近期有妊娠生育史；（2）多有乳汁淤積或異常泌乳相關(guān)因素（如高泌乳素血癥或藥物相關(guān)性泌乳）；（3）初起以局部腫塊為主要表現(xiàn)，多伴有疼痛，局部膚色不變、膚溫不高，腫塊質(zhì)韌硬，邊界不清，可伴有腋窩淋巴結(jié)腫大；腫塊多為外周發(fā)病，可沿象限發(fā)展，部分進(jìn)展迅速，可短時間內(nèi)蔓延至乳暈區(qū)，甚至波及全乳；（4）膿成不暢，堅(jiān)腫難消，成膿后易侵襲皮膚，并形成多發(fā)復(fù)雜竇道；（5）潰后以竇道、滲液為主要表現(xiàn)，易遷延不愈、反復(fù)潰膿；（6）可有乳腺外表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、皮疹等；（7）病情進(jìn)展或反復(fù)時炎性指標(biāo)可升高；（8）超聲檢查可見邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低無回聲病灶，成膿時內(nèi)可見運(yùn)動的細(xì)小點(diǎn)狀回聲（膿腫），不同病變間可出現(xiàn)相連續(xù)的條狀低無回聲區(qū)(竇道)；病變區(qū)可延伸至皮下或乳房后間隙；病灶或邊緣?？梢娸^豐富的血流信號。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（以乳腺終末導(dǎo)管小葉單位為中心的肉芽腫性炎，周圍有增生的纖維組織包繞，病變呈多灶性分布，可融合，小葉結(jié)構(gòu)萎縮或消失；小葉內(nèi)多種炎性細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞為主；可有脂肪壞死及小膿腫形成。（2）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于育齡期女性,近期有妊娠生育史；多有乳汁淤積或異常泌乳相關(guān)因素（如高泌乳素血癥或藥物相關(guān)性泌乳）；初起以局部腫塊為主要表現(xiàn)，多伴有疼痛，局部膚色不變、膚溫不高，腫塊質(zhì)韌硬，邊界不清，可伴有腋窩淋巴結(jié)腫大；腫塊多為外周發(fā)病，可沿象限發(fā)展，部分進(jìn)展迅速，可短時間內(nèi)蔓延至乳暈區(qū)，甚至波及全乳；膿成不暢，堅(jiān)腫難消，成膿后易侵襲皮膚，并形成多發(fā)復(fù)雜竇道；潰后以竇道、滲液為主要表現(xiàn)，易遷延不愈、反復(fù)潰膿；（三）證候診斷參考中華中醫(yī)藥學(xué)會乳腺病分會2017年《肉芽腫性小葉性乳腺炎中醫(yī)專家診療共識》。1.腫塊型（1）氣滯熱壅證：癥見局部高腫疼痛，皮膚不紅或稍紅，膚溫稍高，苔薄白或黃，脈數(shù)有力。（2）陽虛痰凝證：癥見患部漫腫，皮色不變，無熱，口中不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或遲細(xì)。2.膿腫型 （1）熱毒壅盛證：毒氣盛而正氣未衰，局部瘡形已成，紅腫熱痛明顯，腫塊中央按之應(yīng)指。可伴見口渴心煩，身痛骨楚，溲赤便秘。舌紅，苔黃膩或黃糙，脈滑數(shù)。（2）氣虛邪滯證：局部表現(xiàn)為瘡形平塌，難潰難腐，或膿水稀少，堅(jiān)腫不消者，可伴見神疲乏力，面色蒼白，少氣懶言。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。（3）陽虛毒盛證：局部表現(xiàn)為瘡形已成，漫腫無頭，化膿遲緩，或膿水稀薄，可伴見畏寒肢冷，神疲嗜睡，舌淡膠，苔薄白，脈沉遲而細(xì)。3.潰后型（1）氣血虧虛證：適用于潰后膿水清稀，瘡面不鮮，伴見面色萎黃、食少納呆、胃脘痞滿、消瘦乏力、睡眠欠佳者。舌淡苔白脈細(xì)弱。（2）陽虛毒戀證：潰后傷口久不愈合，或患部漫腫平塌，伴口中不渴、四末不溫、舌淡苔白、脈沉細(xì)者。二、治療方法辨證論治1.腫塊型（1）氣滯熱壅證治法：理氣活血，清熱化痰推薦方藥：仙方活命飲或柴胡清肝湯等加減。白芷、貝母、川芎、當(dāng)歸、赤芍、生地黃、柴胡、黃芩、山梔、天花粉、防風(fēng)、牛蒡子、連翹、甘草等。或具有同類功效的中成藥。（2）陽虛痰凝證治法：溫陽補(bǔ)血、散寒通滯推薦方藥：陽和湯加減。熟地黃、肉桂、白芥子、姜炭、甘草、麻黃、鹿角膠等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?.膿腫型（1）熱毒壅盛證治法：清熱解毒，托里透膿推薦方藥：透膿散加減。黃芪、穿山甲、川芎、當(dāng)歸、皂角刺等。或具有同類功效的中成藥。（2）氣虛毒滯證：治法：益氣托毒。推薦方藥：托里消毒散加減。人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、芍藥白芍或赤芍？、白術(shù)、陳皮、茯苓、金銀花、連翹、白芷、甘草等。或具有同類功效的中成藥。陽虛毒盛證：治法：溫陽托毒推薦方藥：神功內(nèi)托散加減。當(dāng)歸、白術(shù)、黃芪、人參、白芍、茯苓、陳皮、附子、木香、炙甘草、川芎、山甲等。或具有同類功效的中成藥。3.潰后型（1）氣血虧虛證治法：健脾和胃、益氣養(yǎng)血推薦方藥：可選用人參養(yǎng)榮湯加減。人參、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、茯苓、肉桂、熟地黃、五味子、遠(yuǎn)志、陳皮、白芍、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯＃?）陽虛痰凝證治法：溫陽化痰推薦方藥:陽和湯加減。熟地黃、肉桂、白芥子、姜炭、甘草、麻黃、鹿角膠等。或具有同類功效的中成藥。4.多型并存型：臨床上腫塊、膿腫、潰后（潰瘍、竇道）多種型態(tài)并存，病灶廣泛，交錯復(fù)雜，病程中三種表現(xiàn)雖不完全獨(dú)立，但在不同時期仍各有側(cè)重。治療上針對主要矛盾選擇以上與之相對應(yīng)的治法。外治法1.腫塊型：=1\*GB3①貼敷法：腫塊期如瘡形不高，痛而不甚，微紅微熱可選用沖和膏外敷患處；如初起局部疼痛明顯，或成膿后局部高腫紅熱，可用金黃散外敷以清熱解毒，消腫止痛；如局部漫腫無頭或潰后堅(jiān)腫難消，則可以陽和解凝膏外敷以溫陽化痰散結(jié)。=2\*GB3②中藥外洗/熏洗：適用于腫塊初起者?？捎弥兴幖鍦庀椿蜓?。=3\*GB3③刺絡(luò)拔罐：適用于腫塊初起或伴微膿腫形成者?？捎谀[物或膿腔上方點(diǎn)刺，持罐扣在點(diǎn)刺的部位。=4\*GB3④導(dǎo)管灌注：適用于伴乳頭溢液者?？膳浜习喂奘褂?，可于拔罐拔出油脂樣分泌物后以平針頭插入病變導(dǎo)管，進(jìn)行藥物灌注治療。2.膿腫型：=1\*GB3①貼敷法：成膿后局部高腫紅熱，可用金黃散外敷以清熱解毒，消腫止痛；如局部漫腫無頭或潰后堅(jiān)腫難消，則可以陽和解凝膏外敷以溫陽化痰散結(jié)。=2\*GB3②刺絡(luò)排膿術(shù)：適用于局部膿腔較局限者，可于膿腔最明顯處點(diǎn)刺，排出膿液。=3\*GB3③穿刺抽膿術(shù)：適用于膿成透暢，膿腔較局限者?？捎米⑸淦饔谀撉蛔蠲黠@處或B超引導(dǎo)下抽出膿液。=4\*GB3④洞式清創(chuàng)引流術(shù)：適用于乳腺深部膿腫或多房膿腫，具有創(chuàng)口小、膿腔與竇道引流通暢、疤痕小、較好保持乳房外形與哺乳功能等優(yōu)點(diǎn)。=5\*GB3⑤膿腫切開引流術(shù)：適用于乳腺淺部膿腫，或膿腔較單一者。用手術(shù)尖刀挑開3～5mm引流口，多與提膿藥捻引流配合使用。=6\*GB3⑥祛腐清創(chuàng)術(shù)：適用于膿腫、竇道形成已有潰口，或配合火針洞式烙口/切開引流術(shù)使用。探針探查膿腫、竇道的深度和方向,刮匙清除壞死組織。如病變范圍廣泛，為減輕疼痛及徹底清創(chuàng)，可配合胸椎神經(jīng)阻滯或靜脈全麻。=7\*GB3⑦藥線引流術(shù)：適用于膿成未透，或膿潰后仍有壞死組織未能液化排出者。探針引導(dǎo)下插入提膿藥捻祛腐引流。3.潰后型：=1\*GB3①貼敷法：潰后局部仍有高腫紅熱，可用金黃散外敷以清熱解毒；如局部漫腫或潰后堅(jiān)腫難消，則以陽和解凝膏外敷以溫陽化痰散結(jié)。=2\*GB3②祛腐清創(chuàng)術(shù)：適用于潰后仍有膿液滲出、竇道內(nèi)殘留壞死組織者，具體方法同前。=3\*GB3③藥線引流術(shù)：適用于膿潰后仍有壞死組織未能液化排出者。探針引導(dǎo)下插入提膿藥捻祛腐引流。=4\*GB3④生肌法：膿腔或竇道壞腐祛盡，局部可加用生肌油紗以促創(chuàng)面愈合。=5\*GB3⑤墊棉綁縛法：適用于深層瘺管、創(chuàng)腔較大者。創(chuàng)面膿腐已凈，可用棉墊壓空腔處，再予以加壓綁縛，促進(jìn)腔壁粘合與愈合。⑥溫熨法：適用于潰后局部仍有炎性僵塊，表面皮膚無明顯紅腫者?？捎弥兴幖逅疁叵?，藥渣或熱敷貼熱熨。⑦灸法：適用于潰后局部仍有炎性僵塊，表面皮膚無明顯紅腫者?？膳浜细羲饩幕蚋艚?。⑧導(dǎo)管灌注：適用于伴乳頭溢液者。可配合拔罐使用，可于拔罐拔出油脂樣分泌物后以平針頭插入病變導(dǎo)管，進(jìn)行藥物灌注治療。護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.飲食調(diào)理：飲食有節(jié)，適宜低脂、清淡、易消化食物；忌煙酒、辛辣、生冷寒涼之品。2.情志調(diào)理：情緒調(diào)暢，避免情志刺激及對疾病的過度關(guān)注憂慮。3.起居調(diào)理：起居適宜，勞逸結(jié)合，避免熬夜、過度勞累。4.其它：針對病因采取相應(yīng)預(yù)防措施，避免外力碰撞乳房，乳頭溢液或有異常泌乳相關(guān)性因素（高泌乳素血癥或藥物）等，需及時處理。三、療效評價參考中華中醫(yī)藥學(xué)會乳腺病分會2017年發(fā)布的《肉芽腫性小葉性乳腺炎中醫(yī)專家診療共識》。評價標(biāo)準(zhǔn)GLM療效評價體系應(yīng)考慮多個維度,除疾病轉(zhuǎn)歸、療程長短外，還應(yīng)考慮乳房外形、乳房功能（哺乳功能/乳頭感覺）以及治療相關(guān)毒副作用，從多個維度全面客觀地評價臨床治療效果，以比較不同治療方法之間的療效差異。1.疾病轉(zhuǎn)歸（1）痊愈：達(dá)到臨床治愈且維持半年無復(fù)發(fā)，或達(dá)到臨床治愈且超聲提示無病灶殘留。（2）臨床治愈