視網(wǎng)膜脫離合并視網(wǎng)膜劈裂6例報(bào)告

視網(wǎng)膜脫離合并視網(wǎng)膜劈裂6例報(bào)告

過(guò)去，關(guān)于視脫離、合并和破壞的文獻(xiàn)很少。近年來(lái),由于相干光斷層成像技術(shù)在眼科臨床的應(yīng)用,此病變較易確診。筆者曾于2000年8月至2004年7月收治6例視網(wǎng)膜脫離合并視網(wǎng)膜劈裂患者,現(xiàn)分析報(bào)告如下。例1男性,32歲。因左眼視物變形11個(gè)月,于2004年7月來(lái)本院就診。體檢未見(jiàn)異常。眼部檢查:視力右眼1.5,左眼0.1;雙眼前節(jié)未見(jiàn)異常。右眼底正常。左眼視乳頭正常,但黃斑偏鼻上方見(jiàn)一水腫區(qū)。曾疑診為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎,給予潑尼松口服治療。行熒光素眼底血管造影(fundusfluoresceinangiography,FFA)檢查,顯示左眼黃斑區(qū)周圍有數(shù)個(gè)滲漏點(diǎn)。診斷:中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(多發(fā)滲漏)。遂停服潑尼松,改行激光光凝治療。相干光斷層掃描(opticalcoherenttomography,OCT)檢查,顯示黃斑區(qū)有一大的神經(jīng)上皮脫離區(qū),此區(qū)域的鼻側(cè)與視乳頭間,可見(jiàn)一劈裂腔存在(圖1)。例2男性,50歲。因患糖尿病10年,近兩年自覺(jué)雙眼視力下降,于2002年7月來(lái)本院就診。體檢未見(jiàn)異常。眼部檢查:視力右眼0.2,左眼0.3。雙眼前節(jié)正常,眼底后極部有點(diǎn)狀出血、微血管瘤及絲綿狀斑。OCT檢查(圖2):顯示雙眼黃斑區(qū)水腫增厚如火山口樣,光反射減弱;左眼黃斑區(qū)可見(jiàn)一神經(jīng)上皮脫離的液性暗腔,其內(nèi)側(cè)視網(wǎng)膜外層劈裂,致視網(wǎng)膜脫離邊緣呈弧形黃綠色光帶。擬診:雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變(Ⅲ期),合并黃斑病變;左眼神經(jīng)上皮脫離合并劈裂。例3男性,62歲。因雙眼視力下降半年余,于2002年4月來(lái)本院就診。體檢未見(jiàn)異常。眼部檢查:視力右眼0.05,左眼0.03;雙眼視力不能矯正。雙眼前節(jié)正常,但眼底后極部有視網(wǎng)膜脫離,未見(jiàn)裂孔。OCT檢查:顯示雙眼黃斑部有病理性近視引起的視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層光帶不均勻及萎縮現(xiàn)象;右眼可見(jiàn)一小的神經(jīng)上皮脫離區(qū)和一大的視網(wǎng)膜外層劈裂區(qū),被劈分的視網(wǎng)膜邊緣神經(jīng)上皮呈一斜向的黃綠色線狀光帶,視網(wǎng)膜顳側(cè)表面有前膜牽引(圖3),左眼底黃斑區(qū)有一較大的神經(jīng)上皮脫離區(qū)和視網(wǎng)膜外層劈裂區(qū),在黃斑中心凹顳側(cè)劈裂區(qū)間有2個(gè)垂直向細(xì)條形綠色光帶。擬診:雙眼病理性近視,黃斑視網(wǎng)膜脫離合并劈裂;右眼黃斑前膜。例4女性,56歲。因雙眼先后視力下降約1個(gè)月,于2002年7月來(lái)本院就診。眼部檢查:視力右眼眼前指數(shù),左眼0.02。雙眼前節(jié)正常,眼底后極部有視網(wǎng)膜脫離。右眼下血管弓處可見(jiàn)一小裂孔,OCT檢查:顯示右眼黃斑部一視網(wǎng)膜脫離光學(xué)暗區(qū),其兩側(cè)可見(jiàn)被劈分的視網(wǎng)膜邊緣呈黃綠色光帶;左眼僅見(jiàn)視網(wǎng)膜劈裂的光學(xué)暗區(qū)(圖4)。擬診:右眼視網(wǎng)膜脫離合并劈裂,左眼視網(wǎng)膜劈裂。例5女性,35歲。因雙眼視力急劇下降4d,于2002年11月來(lái)本院就診。眼部檢查:視力右眼0.04,左眼0.1。雙眼房水閃光陽(yáng)性,眼壓正常;雙眼視乳頭邊緣略不清,靜脈輕度紆曲充盈,眼底后極部可見(jiàn)數(shù)處局限性視網(wǎng)膜脫離和水腫區(qū)。OCT檢查:顯示左眼黃斑部視網(wǎng)膜脫離區(qū)一呈圓屋頂樣隆起的光學(xué)暗區(qū),此區(qū)內(nèi)有被劈分的視網(wǎng)膜呈黃綠色條狀光帶(圖5);右眼底圖像與左眼類似,僅劈裂的位置不同。擬診:雙眼葡萄膜炎,繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離合并劈裂。例6男性,45歲。因1年多來(lái)左眼視力下降,于2000年8月來(lái)本院就診。眼部檢查:視力右眼1.5;左眼0.05,不能矯正。右眼正常。左眼前節(jié)正常,但視乳頭顳側(cè)緣內(nèi)有深灰色小凹,黃斑部有漿液性脫離,范圍約3個(gè)視乳頭直徑。OCT檢查:右眼正常黃斑圖像;左眼視乳頭凹陷較深,近視乳頭處有一小的神經(jīng)上皮脫離光學(xué)暗區(qū),其內(nèi)側(cè)有一大的視網(wǎng)膜外層劈裂腔,其邊緣呈“八”字形黃綠色條狀光帶,劈裂腔與黃斑中部一大的神經(jīng)上皮脫離區(qū)在頂部相通(圖6)。擬診:左眼先天性視乳頭小凹,黃斑部漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離和劈裂。討論視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離(或視網(wǎng)膜脫離)合并視網(wǎng)膜劈裂,在既往文獻(xiàn)中(如先天性視乳頭小凹合并黃斑漿液性視網(wǎng)膜脫離)及牽拉性視網(wǎng)膜脫離的分類中均未曾提及。由于當(dāng)時(shí)檢測(cè)方法的局限性(立體眼底照相和立體熒光造影片分析),不可能全面認(rèn)識(shí)和討論此病。近年來(lái),由于OCT檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用,使我們能夠有條件獲取清晰的黃斑部斷面?zhèn)尾噬珗D像。如視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮脫離區(qū)組織內(nèi)的液腔,在OCT圖像上表現(xiàn)為無(wú)光學(xué)反射的暗區(qū),即使脫離區(qū)僅有數(shù)十微米寬,也能清晰辨認(rèn)并加以測(cè)量。除此之外,其他影像檢查方法如FFA、吲哚氰綠血管造影、B型超聲波檢查法等均無(wú)法清晰檢測(cè)。OCT檢查視網(wǎng)膜脫離的圖像表現(xiàn)為在高反射神經(jīng)上皮和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管光帶前,有一弧形向前突起的無(wú)光學(xué)反射暗區(qū),即脫離腔,視網(wǎng)膜色素上皮(retinalpigmentepithelium,RPE)光帶前緣非常光滑。視網(wǎng)膜劈裂可表現(xiàn)為不同層次和不同范圍的劈裂,一般分為外層劈裂和內(nèi)層劈裂。視網(wǎng)膜外層劈裂較為常見(jiàn),往往將視網(wǎng)膜劈裂成薄的外層和厚的內(nèi)層,視網(wǎng)膜外層劈裂所形成的劈裂腔和脫離腔一樣,腔內(nèi)充滿液體,OCT圖像也表現(xiàn)為在RPE光帶前有一個(gè)無(wú)光學(xué)反射的暗區(qū),由于視網(wǎng)膜劈裂的結(jié)果,常常在RPE前有一薄層組織殘留,所以RPE光帶前緣不如神經(jīng)上皮脫離時(shí)光滑(圖1),借此可以鑒別劈裂腔或脫離腔。在劈裂較輕之處還可見(jiàn)到絲狀或柱狀物相連(圖3)并形成多個(gè)小囊腔。絲狀物在OCT圖像上表現(xiàn)為條狀黃綠色反光帶,小囊腫表現(xiàn)為無(wú)光學(xué)反射的小圓形暗區(qū),此種表現(xiàn)與遺傳性黃斑劈裂的病變表現(xiàn)相似,但遺傳性黃斑劈裂的視網(wǎng)膜間相連的絲狀物和囊腔更多,有時(shí)在黃斑正中心還可融合成一個(gè)大囊腫。若是其他疾病,如糖尿病視網(wǎng)膜黃斑病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等所引起的黃斑病變,在OCT圖像上可表現(xiàn)為多個(gè)大小不等的囊腫,而且黃斑本身的組織呈海綿樣水腫,呈現(xiàn)為視網(wǎng)膜增厚、光反射減退(圖2)。合并視網(wǎng)膜內(nèi)層劈裂的表現(xiàn)與外層劈裂相似,內(nèi)層的視網(wǎng)膜被液腔劈分開,同樣也可見(jiàn)到連接劈開視網(wǎng)膜間的柱狀物,但內(nèi)層劈裂不如外層劈裂多見(jiàn)。如視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離與劈裂并存,劈裂腔常將上皮脫離腔的邊緣很清楚的勾畫出來(lái)。如脫離腔較小,其邊緣可呈半圓形;如脫離腔較大,邊緣常呈弧形(圖2);更大的脫離腔邊緣表現(xiàn)為斜向或呈八字形的線條狀(圖3)。如果視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離合并色素上皮脫離(pigmentepitheliumdetachment,PED),則常見(jiàn)于中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。PED在OCT圖像上表現(xiàn)為RPE光帶本身向內(nèi)呈半圓形隆起,其后為無(wú)光學(xué)反射的暗區(qū),這與脫離合并劈裂的RPE光帶呈連續(xù)直線的表現(xiàn)截然不同。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道在高度近視合并后鞏膜葡萄腫的患眼上,?？梢?jiàn)到視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離與劈裂并存,發(fā)生率可達(dá)25%和28%,在其他眼病中是否也有此種并存現(xiàn)象文獻(xiàn)則較少提及。近年來(lái),我們應(yīng)用OCT檢查,發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離合并劈裂這種病變?cè)谙忍旌秃筇煨远喾N眼底疾病中均可見(jiàn)到,特別在嚴(yán)重病理性近視眼中也多見(jiàn)。筆者在病理性近視患者中,發(fā)現(xiàn)有黃斑部限局性視網(wǎng)膜淺脫離24只眼,其中合并劈裂者7只眼(29.2%)。Takano和Kissi應(yīng)用裂隙燈檢查病理性近視患者,發(fā)現(xiàn)32只眼中有9只眼存在視網(wǎng)膜脫離;再用OCT檢查,發(fā)現(xiàn)其中8只眼(88.9%)視網(wǎng)膜脫離與劈裂并存,其發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)高于我們的病例,這可能與他們所選擇病例為合并有后鞏膜葡萄腫的嚴(yán)重病理性近視患者有關(guān)。Benhamou等應(yīng)用OCT檢查嚴(yán)重高度近視患者的結(jié)果表明,黃斑部視網(wǎng)膜增厚主要是由于低反射腔劈分視網(wǎng)膜知覺(jué)層成為厚的內(nèi)層和薄的外層所致,即在伴有后鞏膜葡萄腫的嚴(yán)重高度近視者中,視網(wǎng)膜似乎相對(duì)較短而不能覆蓋擴(kuò)張的鞏膜,因此后鞏膜葡萄腫在視網(wǎng)膜劈裂的發(fā)生中起重要作用。由于在病理性近視者中發(fā)生后鞏膜葡萄腫的情況較多,因此更易引起人們的注意。在本組患者中,神經(jīng)上皮脫離和劈裂的OCT圖像與文獻(xiàn)報(bào)道相似,不僅見(jiàn)于高度近視患者,而且見(jiàn)于先天和后天多種眼病者中。雖然病種不同,但圖像表現(xiàn)特征卻相同。產(chǎn)生此種病變的液體來(lái)源可以見(jiàn)于外屏障的破壞,如中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,圖1中可見(jiàn)到一大的神經(jīng)上皮脫離合并一小的視網(wǎng)膜劈裂或內(nèi)屏障的破壞區(qū),如糖尿病性黃斑病變。也可見(jiàn)于外和內(nèi)屏障的破壞,如炎性反應(yīng),圖6可見(jiàn)一個(gè)近圓形的神經(jīng)上皮脫離灶兩側(cè),有一劈分視網(wǎng)膜的黃綠色線條,此現(xiàn)象甚至可發(fā)生于孔源性視網(wǎng)膜脫離患者中(圖5)。液化的玻璃體也可能是液體的來(lái)源。在先天性視乳頭發(fā)育異常的患者中,如先天性視乳頭小凹、牽牛花綜合征,視乳頭深凹陷,雖然液體來(lái)源尚未定論,但確實(shí)可見(jiàn)到此種病變(圖6)。Lincoff等認(rèn)為,先天性視乳頭小凹合并黃斑病變是先發(fā)生視網(wǎng)膜劈裂,而后繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離。我們的病例也支持此種說(shuō)法。在圖6中可見(jiàn)到神經(jīng)上皮脫離腔和劈裂腔在近黃斑中心處相通,劈裂視網(wǎng)膜間有絲狀物相連,在近視乳頭處的劈裂腔中還可見(jiàn)到一個(gè)小的神經(jīng)上皮脫離區(qū),且不與劈裂腔相通,表明神經(jīng)