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殘疾人補(bǔ)貼申請(qǐng)書一、個(gè)人基本情況姓名性別出生年月身份證號(hào)張三男1980年6月11010119800601001籍貫民族婚姻狀況聯(lián)系電話北京市漢族已婚138********二、殘疾情況疾病名稱等級(jí)資料來源診治醫(yī)院就診日期失聰一級(jí)XX區(qū)殘聯(lián)XX區(qū)殘疾人康復(fù)中心2021年1月10日四肢殘疾二級(jí)XX區(qū)殘聯(lián)XX區(qū)殘疾人康復(fù)中心2020年5月12日癲癇病二級(jí)醫(yī)院北京市中醫(yī)院2019年3月23日精神疾病三級(jí)省殘聯(lián)北京市第三精神衛(wèi)生中心2018年9月2日三、家庭情況家庭成員姓名與本人關(guān)系職業(yè)與收入是否失業(yè)是否享受救助張三本人無否否李四配偶職員，5000元/月否否王五子女大學(xué)生否否四、申請(qǐng)理由本人患有上述多項(xiàng)殘疾，生活自理和工作能力均受到很大限制。自2019年以來，本人的工作和經(jīng)濟(jì)收入都受到了嚴(yán)重影響，已無法維持正常的生活。經(jīng)查閱相關(guān)法規(guī)和政策，本人符合享受殘疾人生活補(bǔ)貼的條件。特此申請(qǐng)。五、申請(qǐng)材料清單《殘疾證》及復(fù)印件一份身份證復(fù)印件一份戶口本復(fù)印件一份醫(yī)療證明文件原件及復(fù)印件一份家庭成員身份證復(fù)印件和收入證明文件原件及復(fù)印件一份六、申請(qǐng)人聲明本人（委托人）向有關(guān)社會(huì)福利部門申請(qǐng)殘疾人生活補(bǔ)貼，承諾對(duì)所提供的所有證明材料真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有提供虛假材料，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任并取消補(bǔ)貼資格。七、聯(lián)系方式聯(lián)系人：張三聯(lián)

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