心源性休克病人

心源性休克病人心源性休克概念病因臨床分期休克程度診斷急救一般治療護(hù)理健康指導(dǎo)心源性休克的概念

心源性休克是指由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的一組綜合征。心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心臟排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量而導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴(yán)重不足，引起全身微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。心源性休克的病因1.心肌收縮力極度降低大面積急性心梗、心肌炎、心肌病及嚴(yán)重心律失常等2.心室射血障礙大面積肺梗、急性瓣膜病變。3.心室充盈障礙急性心包填塞、持續(xù)性心動(dòng)過速,心房腫瘤或球型血栓嵌頓在房室口，心室內(nèi)占位病變等。

心源性休克的病因4.混合型即同一病人可同時(shí)存在兩種或兩種以上原因。5.心臟直視手術(shù)后低排綜合征急性心肌梗死并心源性休克臨床最常見。心源性休克的臨床分期1.休克早期

由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺大量分泌入血，交感神經(jīng)興奮性增高，患者常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼和精神緊張，但神志清醒、面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺、肢端濕冷、大汗、心率增快，可有惡心、嘔吐，血壓正常甚至可輕度增高或稍低，但脈壓變小、尿量稍減。體征：口唇或甲床略帶青紫，心率加快，心律失常，血壓偏低或接近正常或不穩(wěn)定，脈壓減低：尿量減少。

心源性休克的臨床分期

2.休克中期

休克早期若不能及時(shí)糾正，則休克癥狀進(jìn)一步加重，患者表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，全身軟弱無力，脈搏細(xì)速無力或不能捫及，心率常超過120次/分鐘，收縮壓<80mmHg（），甚至測不出脈壓<20mmHg（），面色蒼白發(fā)紺，皮膚濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)大理石樣改變，尿量更少（<17mL/h）或無尿。體征：脈搏細(xì)速、收縮壓80mmHg以下，表淺靜脈萎陷，尿量進(jìn)一步減少。心源性休克的臨床分期3.休克晚期

可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能衰竭的癥狀。前者可引起皮膚黏膜和內(nèi)臟廣泛出血；后者可表現(xiàn)為急性腎、肝和腦等重要臟器功能障礙或衰竭的相應(yīng)癥狀。皮膚、粘膜和內(nèi)臟出血，消化道出血和血尿較常見?；杳裕嗯K器衰竭。收縮壓60mmHg以下，無尿。休克程度按休克嚴(yán)重程度大致可分為輕、中、重和極重度休克。1.輕度休克

患者神志尚清但煩躁不安、面色蒼白、口干、出汗、心率>100次/分鐘、脈速有力、四肢尚溫暖，但肢體稍發(fā)紺、發(fā)涼，收縮壓≥80mmHg（）、尿量略減、脈壓<30mmHg（）。2.中度休克

面色蒼白、表情淡漠、四肢發(fā)冷、肢端發(fā)紺、收縮壓在60～80mmHg（8～）、脈壓<20mmHg（）、尿量明顯減少（<17mL/h）。

休克程度3.重度休克

神志欠清、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍、面色蒼白發(fā)紺、四肢厥冷發(fā)紺、皮膚出現(xiàn)大理石樣改變、心率>120次/分鐘、心音低鈍、脈細(xì)弱無力或稍加壓后即消失、收縮壓降至40～60mmHg（～）、尿量明顯減少或尿閉。4.極重度休克

神志不清、昏迷、呼吸淺而不規(guī)則、口唇皮膚發(fā)紺、四肢厥冷、脈搏極弱或捫不到、心音低鈍或呈單音心律、收縮壓<40mmHg（）、無尿，可有廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血，出現(xiàn)多器官衰竭征象。心源性休克的診斷1.嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟?。◤V泛心肌梗死、心肌炎、心包填塞、心律失常、機(jī)械瓣失靈等）。2.休克的典型臨床表現(xiàn)（低血壓、少尿、意識(shí)改變等）。3.經(jīng)積極擴(kuò)容治療后，低血壓及臨床癥狀無改善或惡化。心源性休克的診斷4.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)符合以下典型特征（1）平均動(dòng)脈壓<8KPa（60mmHg）。（2）中心靜脈壓正常或偏高。（3）左室舒張末期充盈壓或肺毛細(xì)血管楔嵌壓升高。（4）心輸出量極度降低。心源性休克的急救

心源性休克的診斷一旦確立，其基本急救原則如下：1.絕對臥床休息

立即吸氧，有效止痛，盡快建立靜脈給藥通道，盡可能迅速地進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和建立必要的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，留置尿管以觀察尿量，積極對癥治療和加強(qiáng)支持治療。。心源性休克的急救2.擴(kuò)充血容量

如有低血容量狀態(tài)，先擴(kuò)充血容量。若合并代謝性酸中毒，應(yīng)及時(shí)給予5%碳酸氫鈉，糾正水、電解質(zhì)紊亂。根據(jù)心功能狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測資料，估計(jì)輸液量和輸液速度。一般情況下，每天補(bǔ)液總量宜控制在1500～2000ml。心源性休克的急救

3.使用血管活性藥物

補(bǔ)足血容量后，若休克仍未解除，應(yīng)考慮使用血管活性藥物。常用藥物包括多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油和硝普鈉等。4.盡量縮小心肌梗死范圍

挽救瀕死和嚴(yán)重缺血的心肌，這些措施包括靜脈和（或）冠脈內(nèi)溶血栓治療，施行緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠脈搭橋術(shù)。心源性休克的急救5.積極治療并發(fā)癥

如心律失常和防治腦、肺、肝等重要臟器功能衰竭，防治繼發(fā)感染。6.其他

藥物治療同時(shí)或治療無效情況下，有條件單位可采用機(jī)械性輔助循環(huán)，如主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)、左室輔助泵或雙室輔助泵，甚至施行全人工心臟及心臟移植手術(shù)等。一般治療1.止痛

應(yīng)用止痛劑時(shí)必須密切觀察病情，止痛后患者血壓可能回升，但必須警惕這些藥物可能引起的副反應(yīng)，包括低血壓、惡心、嘔吐、呼吸抑制、缺氧和二氧化碳張力增高以及心動(dòng)過緩等。在應(yīng)用止痛劑的同時(shí)，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥如地西泮、苯巴比妥等，既可加強(qiáng)止痛劑的療效，又能減輕患者的緊張和心理負(fù)擔(dān)。一般治療2.供氧

急性心肌梗死患者均應(yīng)常規(guī)吸氧和保持呼吸道通暢，以糾正低氧血癥，維持正?；蚪咏５难醴謮?，有利于縮小梗死范圍，改善心肌功能。一般治療3.擴(kuò)容療法（補(bǔ)充血容量）休克患者均有血容量不足（包括絕對或相對不足），約20%急性心肌梗死患者由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿藥和進(jìn)食少等原因，可導(dǎo)致血容量絕對不足。應(yīng)首先建立靜脈輸液通道，迅速補(bǔ)充有效血容量，以保證心排出量，這是糾正休克關(guān)鍵措施之一。一般治療4.病因治療病因治療是心源性休克能否逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵措施，例如急性心肌梗死施行緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠脈搭橋術(shù)（CABG），這些新措施為心梗治療開創(chuàng)了新紀(jì)元。一般治療5.血管活性藥物和正性肌力藥物（1）血管活性藥物

主要指血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥兩大類：一類使血管擴(kuò)張，一類使血管收縮，兩者作用截然不同，但均廣泛用于治療休克。（2）正性肌力藥物

急性心肌梗死所致泵衰竭以應(yīng)用嗎啡或哌替啶和利尿藥為主，亦可選用血管擴(kuò)張藥以減輕心臟前、后負(fù)荷。若經(jīng)上述治療后，泵衰竭仍難以控制，可考慮應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物。但也有人認(rèn)為若有心臟擴(kuò)大而其他藥物治療無效時(shí)，也可酌情應(yīng)用快作用洋地黃制劑。一般治療6.防治并發(fā)癥和重要臟器功能衰竭盡早防治并發(fā)癥和重要臟器功能衰竭也是治療心源性休克的重要措施之一。合并水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，均應(yīng)作相應(yīng)處理。若繼發(fā)感染，臨床上以呼吸道感染和泌尿道感染最常見，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選擇合適抗生素予以治療。

一般治療7.機(jī)械性輔助循環(huán)目前國內(nèi)應(yīng)用較廣的是主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）其作用原理是將附有可充氣的氣囊導(dǎo)管插至胸主動(dòng)脈，用患者心電圖的QRS波觸發(fā)反搏，使氣囊在收縮期排氣，以降低主動(dòng)脈的收縮壓和心臟的后負(fù)荷；舒張期氣囊充氣使主動(dòng)脈舒張壓明顯升高，增加冠狀動(dòng)脈舒張期灌注，提高心肌供氧和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，以減少心肌壞死面積和改善心功能。目前主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)已成為緊急PTCA和冠脈搭橋術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后維持循環(huán)的重要措施之一。一般治療8.藥物治療休克的若干進(jìn)展（1）納洛酮

許多神經(jīng)肽在介導(dǎo)多種休克狀態(tài)的心血管反應(yīng)中起作用。休克時(shí)血中β-內(nèi)啡肽水平增高，它通過中樞的阿片受體抑制心血管功能，使血壓下降；而納洛酮屬于阿片受體阻滯藥，故可逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。（2）1，6-二磷酸果糖

1，6-二磷酸果糖具有促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)高能基團(tuán)的重建作用，可用于心源性休克的輔助治療。（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）

應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥可拮抗血管緊張素Ⅱ的上述作用。常用制劑包括卡托普利、依那普利等。護(hù)理措施1.絕對臥床休息，保持安靜。采取休克臥位，頭部抬高10～20°，下肢抬高20～30°。若患者出現(xiàn)急性肺水腫，立即給予患者端坐位，兩腿時(shí)刻保持下垂?fàn)顟B(tài)，從而減少靜脈回流。2.吸氧，保持呼吸道通暢。面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，4～6L/min。每隔24小時(shí)對患者進(jìn)行更換鼻導(dǎo)管，保持呼吸道通暢。必要時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。護(hù)理措施

3.密切觀察血壓，建立靜脈通路。血壓變化是心源性休克的最重要的指標(biāo)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者血壓狀態(tài)較低時(shí)，需要測量對側(cè)位置，每15分鐘-30分鐘測量一次。血壓平穩(wěn)的狀態(tài)下，需要30分鐘-60分鐘測量一次。及時(shí)進(jìn)行血壓監(jiān)測并記錄，遵醫(yī)囑及時(shí)處理。建立2-3條靜脈通路，盡量采用深靜脈穿刺的形式。一組輸入升壓藥，一組常規(guī)補(bǔ)液，輸液過程中需要需要對患者血壓及心率變化分析進(jìn)行輸液速度控制。護(hù)理措施4.給予血管活性藥物根據(jù)醫(yī)囑給予血管活性藥物，如間羥胺、多巴胺等升壓藥，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整速度。使用大劑量升壓藥的病人，正確更換升壓藥，避免由于升壓藥中斷造成血流動(dòng)力學(xué)改變。外周輸入升壓藥時(shí)，注意觀察對血管的影響，避免皮膚壞死。輸液速度按醫(yī)囑執(zhí)行，避免出現(xiàn)肺水腫。5.心率及節(jié)律心率及節(jié)律的改變是心源性休克的主要指標(biāo)之一。發(fā)生心源性休克時(shí)，心率多在100~120次/分。持續(xù)心電監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常波形進(jìn)行記錄并報(bào)告，對于心律失常及時(shí)給予處理，做好電除顫的準(zhǔn)備。護(hù)理措施6.觀察患者尿量留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量，若患者6小時(shí)無尿或每小時(shí)尿量小于20~30ml,說明腎小球?yàn)V過率不足。如血壓回升，尿量很少，考慮急性腎衰，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理。準(zhǔn)確記錄患者出入液體平衡，同時(shí)注意患者尿液顏色。7.觀察與記錄密切觀察病人神志、瞳孔、面色、皮膚（濕冷、花斑、發(fā)紺）、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、血?dú)夥治?、出汗情況、中心靜脈壓、肺部啰音或哮鳴音的變化，注意電解質(zhì)情況，做好記錄。護(hù)理措施8.做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。做好口腔、皮膚、尿道口護(hù)。加蓋被子避免受涼，禁用熱水袋，預(yù)防壓瘡、下肢靜脈血栓、肺部感染、呼吸衰竭、心律失常、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及DIC等并發(fā)癥。。護(hù)理措施

9.心理護(hù)理恐懼或焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、熟練操作、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。同時(shí)要與患者進(jìn)行及時(shí)的溝通與交流，向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，從而減輕患者心理恐懼及孤獨(dú)感。1