疑難病例HELLP綜合征

疑難病例討論病例介紹：37床勞小婷,女，24歲，住院號:154773，入院時間:2015.03.1711:40診斷：HELLP綜合征；產(chǎn)后子癇；胎兒窘迫；胎兒宮內(nèi)生長受限；羊水過少；孕1產(chǎn)1孕37周+5LOA剖宮產(chǎn)一活嬰；妊娠期高血壓；原發(fā)性宮縮乏力；足月低體重兒。

孕婦因“停經(jīng)37周+5，下腹脹痛13小時余。”于03-17入院，查：T:36.6℃，P:82次/分，R:20次/分，BP:148/88mmHg，心肺聽診無異常，雙下肢水腫（-），有規(guī)則宮縮，胎心率140次/分，宮口開3cm，S-2，胎膜未破。入院檢查：尿

常規(guī)尿蛋白陰性、潛血2+。入院后孕婦要求陰道分娩，予嚴(yán)密監(jiān)測血壓及人工破膜并靜推安定處理，查血壓150/108mmHg，16：30開始出現(xiàn)胎心快160-176次/分，因胎兒窘迫，于17：36在手術(shù)室于腰硬麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)一活女嬰，臍帶細(xì)小，體重1840g。術(shù)中出血約200ml，補(bǔ)液1000ml，尿50ml。新生兒轉(zhuǎn)兒科治療。術(shù)后安返病房，術(shù)后血壓130-162/86-101mmHg。3月18日上午早餐后09:40左右出現(xiàn)上腹部脹痛不適，給予解痙處理（山莨菪堿10mg肌注）后好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嘔吐一次，給予氫氧化鋁片抑酸護(hù)胃處理，血壓154/96mmHg。

下午14:35突發(fā)抽搐1次，表現(xiàn)為神志不清，呼之不應(yīng)，雙眼上翻凝視，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直痙攣，無口吐泡沫，發(fā)現(xiàn)留置尿管引流出醬油樣尿液，無大便失禁。立即給予壓舌板壓舌、開口器固定，給予吸氧、清理呼吸道，血壓200/120mmHg，立即給予靜推安定、肌注杜冷丁75mg鎮(zhèn)靜、靜滴硫酸鎂解痙處理，完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心肌酶測定、電解質(zhì)及尿常規(guī)、溶血等檢查，檢查子宮附件B超及肝膽胰脾B超。予硝普鈉微泵靜注并靜推利尿20mg處理，靜推10mg地塞米松，尿管引出醬油樣尿液，予更換留置尿管及尿袋。清醒后轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護(hù)，予硝普鈉減壓、硫酸鎂解痙、激素、堿化尿液、護(hù)肝、護(hù)胃、對癥支持治療；密切監(jiān)測血小板及凝血功能。并請南海醫(yī)院產(chǎn)科主任劉建玲到ICU指導(dǎo)搶救用藥，18:30再次出現(xiàn)抽搐1次，血壓168/110mmHg，表現(xiàn)為神志不清，呼之不應(yīng)，雙眼上翻凝視，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直痙攣，無口吐泡沫，發(fā)現(xiàn)留置尿管引流出醬油樣尿液，無大便失禁。立即給予壓舌板壓舌、開口器固定，給予吸氧、清理呼吸道，立即給予靜推安定10mg，18:40予氯丙嗪25mg、異丙嗪50mg各半量肌注，甘露醇250ml快速靜脈滴注，3分鐘后抽搐停止。并查血常規(guī)、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、肝腎功能、心肌酶、凝血等。病人仍較煩躁，并予杜冷丁100mg，氯丙嗪25mg、異丙嗪50mg靜脈滴注（微泵，按血壓調(diào)速），并留置右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓，產(chǎn)婦仍煩躁不安，并請全院會診，19:00請麻醉師到場指導(dǎo)用藥，予丙泊酚3ml靜脈推注并予丙泊酚5ml/h維持。請消化內(nèi)科翟振秋主任會診，指示給予護(hù)肝，保護(hù)胃粘膜處理，心血管內(nèi)科羅建文主任會診，并囑加強(qiáng)抗感染及補(bǔ)鉀治療，再次復(fù)查床邊B超示宮腔少量積液。經(jīng)上述處理后，患者心率99次/分，血壓138/85mmHg，生命體征平穩(wěn)。予利尿、持續(xù)鎮(zhèn)靜、降壓、輸血小板、護(hù)肝、強(qiáng)心治療監(jiān)護(hù)3天。于3月21日好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回產(chǎn)科，轉(zhuǎn)入時無頭暈頭痛，血壓平穩(wěn)，體溫正常，腹部切口II/甲級愈合，宮縮好，宮底U-3F，惡露血性，25/3復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)11.0*10e9/L，血小板(PLT)323*10e9/L，中性粒細(xì)胞數(shù)8.7*10e9/L，中性粒細(xì)胞78.5%。血漿D-二聚體、肝功能正常。CRP117.7mg/L。CRP高，白細(xì)胞正常，無發(fā)熱等不適，考慮為應(yīng)激所致，擇期復(fù)查。于3月26日出院。出院指導(dǎo)：囑1周復(fù)查CRP及尿常規(guī)，監(jiān)測血壓，產(chǎn)后42天門診復(fù)查并至12樓行康復(fù)評定；產(chǎn)后30天新生兒至婦幼保健科檢查；注意產(chǎn)褥期營養(yǎng)、衛(wèi)生、休息；堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)6月；不適隨診；避孕2年。輔助檢查：B超：肝質(zhì)稍增粗，膽、脾、胰未見明顯異常聲像。血常規(guī)：血小板(PLT)93×109/L，術(shù)前病原、乙肝兩對半定性正常，復(fù)查腎功能正常。尿常規(guī)：潛血3+，尿蛋白2+。C反應(yīng)蛋白(CRP)：92.1mg/L。凝血：D二聚體8.50mg/L。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)：467.9U/L，血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)；872.2U/L，T-BIL:I26.3umol/L，直接膽紅素(D-BILI):6.9

umol/L。心肌酶四項(xiàng):明顯升高。

時間WBC4.0-10.0RBC3.50-5.80血紅蛋白110-160血小板100-300總蛋白60-83APTT24-35AST0-40總膽紅素5.1-20.03-1710.04.2813523281.426.513.25.73-1816.04.891569377.327.6872.226.33-199.43.501133962.9787.829.53-2013.33.331057562.465.410.83-2111.43.4811212767.125.58.53-2314.14.251362563-2511.03.9912832376.79.311.6各項(xiàng)檢查指標(biāo)護(hù)理重點(diǎn)/問題目標(biāo)護(hù)理措施效果評價有受傷的危險：與子癇抽搐有關(guān)病人不發(fā)生抽搐/發(fā)生抽搐時無損傷1.置病人于單間病室，避免聲光刺激，保持空氣流通。臥床休息，一切必要的檢查，治療、護(hù)理操作盡量輕柔、集中。2.防止外傷:床邊加床欄，防止墜床，將纏有紗布的壓舌板放于上下臼齒之間，防止抽搐時咬傷唇、舌。

3.吸氧、保持呼吸道通暢:昏迷時取平臥位，頭側(cè)向一邊，及時吸出分泌物及嘔吐物，防止窒息或吸入性肺炎，必要時用舌鉗將舌拉出，以免舌后墜影響呼吸，尚未清醒前應(yīng)禁食，做好口腔護(hù)理。4.密切監(jiān)測T、P、R，BP，備急救藥品物品5.嚴(yán)密觀察病情:注意抽搐持續(xù)、間歇時間及次數(shù)，昏迷的持續(xù)時間，注意各種并發(fā)癥及藥物副作用的出現(xiàn)，及時報告，專人護(hù)理，認(rèn)真記錄觀察結(jié)果及治療經(jīng)過，及時書寫護(hù)理記錄。6.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜降壓處理。

病人發(fā)生一次抽搐，牙齦出血。護(hù)理重點(diǎn)/問題目標(biāo)護(hù)理措施效果評價潛在并發(fā)癥：心功能衰竭，與原發(fā)病有關(guān)病人心功能良好1.嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整補(bǔ)液速度。2.心電監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)心率變化。

3.監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液速度。4.一旦發(fā)生心衰征象，立即予半臥位，遵囑鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿。

病人愈后好，無發(fā)生心衰。護(hù)理重點(diǎn)/問題目標(biāo)護(hù)理措施效果評價有出血的危險：與血小板減少有關(guān)病人不發(fā)生器官內(nèi)出血及DIC1.臥床休息，減少活動，防止自發(fā)性出血。2.保持皮膚清潔、修剪指甲，防止抓傷。

3.注射時避免在同一部位反復(fù)操作，拔針后延長按壓時間至少5分鐘。4.密切觀察陰道出血情況及其他部位