牙體牙髓牙周疾病

2023/9/91牙體牙髓牙周疾病臨淄區(qū)人民醫(yī)院口腔科

李春穎醫(yī)師2023/9/92第一節(jié)

齲病齲病---牙在以細(xì)菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的疾病。臨床特征：齲病初期牙體硬組織脫礦，牙釉質(zhì)呈白堊色，黃褐色，最終發(fā)生缺損，形成齲洞。危害：齲病向牙體深部發(fā)展，可引起牙髓病、根尖周病、頜骨骨髓炎等，嚴(yán)重影響全身健康；且破壞咀嚼器官完整性；影響兒童牙頜系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育；甚至引起遠(yuǎn)隔臟器疾病。2023/9/93病因三聯(lián)因素理論微生物，食物，宿主四聯(lián)因素理論牙，致病菌群，牙菌斑及蔗糖等細(xì)菌底物，一定的時(shí)間細(xì)菌:主要致病菌是變形鏈球菌,其次為乳桿菌和放線(xiàn)菌屬。食物：蔗糖等糖類(lèi)食物在口腔中可作為細(xì)菌分解產(chǎn)酸的底物。宿主：主要包括牙和唾液時(shí)間：齲病發(fā)病的每個(gè)過(guò)程均需一定時(shí)間2023/9/94臨床表現(xiàn)按病程進(jìn)展速度分類(lèi)急性齲—又稱(chēng)濕性齲，多見(jiàn)于兒童或青年人，齲損呈淺棕色，質(zhì)地濕軟，病變進(jìn)展快。猛性齲，又稱(chēng)放射性齲：頜面部及頸部做過(guò)放療的病人，短期內(nèi)同時(shí)患齲，病情發(fā)展迅速。慢性齲---又稱(chēng)干性齲，齲損呈黑褐色，質(zhì)地較干硬，病變進(jìn)展較慢。靜止齲是一種特殊的干性齲，由于病變環(huán)境的改變，齲損不再發(fā)展。繼發(fā)齲原因：充填物邊緣，窩洞周?chē)?，牙體組織破裂修復(fù)材料與牙體組織不密合，產(chǎn)生微滲漏治療時(shí)未除盡病變組織2023/9/95按解剖部位分類(lèi)牙合面窩溝齲和平滑面齲：窩溝齲指發(fā)生于磨牙或前磨牙咬合面、磨牙頰面溝、上前牙舌面的淺齲。根面齲：根部牙骨質(zhì)發(fā)生的齲損。線(xiàn)形釉質(zhì)齲:發(fā)生于上頜前牙唇面的新生線(xiàn)處。隱匿性齲：在看似完整的釉質(zhì)下方形成的齲洞，磨牙溝裂下方和鄰面。2023/9/96咬合面齲、平滑面齲和根面齲2023/9/97按病變深度分類(lèi)：淺齲，中齲，深齲診斷淺齲－－分窩溝齲（色黑、粗糙、鉤住探針尖）及平滑面齲（白堊、黃褐、褐）、無(wú)主觀癥狀。中齲－－齲壞達(dá)牙本質(zhì)淺層，齲洞形成，洞內(nèi)牙本質(zhì)程黃褐、深褐、牙本質(zhì)軟化，酸甜敏感，過(guò)冷過(guò)熱產(chǎn)生酸疼，冷刺激顯著，刺激去除后癥狀立即消失；頸部牙本質(zhì)齲癥狀明顯。深齲－－齲壞達(dá)牙本質(zhì)深層，齲洞深大，食物嵌入洞中疼痛，冷熱、化學(xué)刺激時(shí)疼痛較為劇烈。2023/9/98治療化學(xué)療法－－用化學(xué)藥物處理齲損，使病變終止或消除藥物：75%氟化鈉甘油，8%氟化亞錫，含氟凝膠，含氟涂料等。機(jī)制：早期釉質(zhì)齲定期氟化物處理，可使脫礦釉質(zhì)沉積，氟化物促進(jìn)再礦化。10%硝酸銀或氨硝酸銀：用與乳牙和后牙，不可用與牙頸部。機(jī)制：藥物作用于齲損—產(chǎn)生還原銀或碘化銀----凝固有機(jī)質(zhì)，殺滅細(xì)菌---封閉病變區(qū)終止齲損。再礦化療法---再礦化液含有不同比例的鈣、磷、氟。窩溝封閉---主要用于窩溝可疑齲。2023/9/99修復(fù)性治療---用適宜的修復(fù)材料修復(fù)缺損部分，恢復(fù)牙的形態(tài)和功能。A：窩洞預(yù)備---備洞用牙體外科手術(shù)方法將齲壞組織去凈，并按要求備成一定形狀的洞形以容納和支持修復(fù)材料，所備成的洞成為窩洞（１）窩洞的分類(lèi)：I——V類(lèi)I類(lèi)洞:發(fā)生于牙面點(diǎn)隙裂溝的齲損所備成的窩洞。II類(lèi)洞：后牙鄰面齲損所備成的窩洞。III類(lèi)洞：前牙鄰面齲損未累及切角的齲損所備成窩洞。

IV類(lèi)洞：前牙鄰面齲損累及切角的齲損所備成窩洞。V類(lèi)洞：所有牙的頰舌面頸1/3出的缺損所備成的窩洞（２）窩洞命名：以其所在牙面命名（３）窩洞的結(jié)構(gòu)—窩洞由洞壁、洞角和洞緣組成。2023/9/9102023/9/911（4）窩洞預(yù)備的基本原則---去凈齲壞組織；保護(hù)牙髓組織；盡量保護(hù)健康牙體組織；預(yù)備抗力形和固位形B：簡(jiǎn)易隔離法，橡皮障隔離法C：窩洞封閉，襯洞及墊底D：充填2023/9/912第二節(jié)四環(huán)素牙病因牙的發(fā)育礦化期服用四環(huán)素族藥物，可被結(jié)合到牙組織內(nèi)，使牙著色。甚至引起牙釉質(zhì)發(fā)育不全。四環(huán)素可通過(guò)胎盤(pán)引起乳牙著色，前牙比后牙明顯，乳牙比恒牙明顯。6~7歲以后再給藥，一般不會(huì)引起牙著色。2023/9/913牙著色和釉質(zhì)發(fā)育不全程度與下列因素有關(guān)四環(huán)素族藥物本身的顏色降解四環(huán)素而呈的顏色四環(huán)素在牙本質(zhì)內(nèi)著色的程度與結(jié)合部位深淺有關(guān)與釉質(zhì)本身的結(jié)構(gòu)有關(guān)治療復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)法烤瓷冠修復(fù)脫色法瓷貼面、牙齒美白、美學(xué)樹(shù)脂修復(fù)2023/9/914第三節(jié)楔狀缺損概述：牙齒唇頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的缺損，缺損呈楔形。病因刷牙:橫刷法齦溝液:酸性滲出物頰側(cè)牙頸部是牙合力應(yīng)力集中區(qū)。2023/9/915臨床表現(xiàn)典型楔狀缺損由兩個(gè)平面相交而成，缺損邊緣整齊，表面堅(jiān)硬光滑。淺和較深的楔狀缺損，可無(wú)癥狀，也可發(fā)生牙本質(zhì)過(guò)敏。深至牙髓的有牙髓癥狀、根尖周癥狀、甚至牙橫折。好發(fā)生于前磨牙，特別是第一前磨牙，一般牙齦退縮。年齡越大，楔缺越重。2023/9/916治療改正刷牙方法，牙體缺損輕者，不需做特別處理。牙本質(zhì)過(guò)敏者，脫敏療法缺損較大者，充填治療。2023/9/917第四節(jié)牙本質(zhì)過(guò)敏病因磨耗、楔狀缺損、牙體齲病以及牙周萎縮至牙頸部暴露等各種牙體疾病。臨床表現(xiàn)刺激疼，尤其是機(jī)械刺激最敏感。發(fā)作迅速，疼痛尖銳，時(shí)間短暫，患者多能指出患牙。2023/9/918診斷探診：用探針檢查牙本質(zhì)暴露區(qū)，可找到敏感部位，主觀反映分4級(jí)：0度：無(wú)不適、1、輕不適、疼痛、2：中度痛、3重度痛溫度試驗(yàn)主觀評(píng)價(jià)：患者自己的描述治療氟化物修復(fù)治療---脫敏無(wú)效，以及磨損接近牙髓者，可考慮牙髓治療，并作全冠修復(fù)第五節(jié)牙隱裂定義：牙冠表面的非生理性細(xì)小裂紋，常不易發(fā)現(xiàn)。裂紋常滲入到牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)，是引起牙痛原因之一。隱裂牙最多發(fā)生于上頜磨牙，其次是下頜磨牙和上頜前磨牙。易感因素:牙薄弱環(huán)節(jié)牙間斜度大水平分力大隱裂可能大臨床表現(xiàn)1.表淺隱裂：無(wú)明顯癥狀2.較深隱裂：冷熱刺激敏感，咬合不適深的隱裂多有慢性牙髓炎癥狀，也可急性發(fā)作，出現(xiàn)定點(diǎn)咀嚼痛。診斷1.慢性牙髓炎癥狀，定點(diǎn)性咀嚼痛，無(wú)深齲洞或深牙周袋，牙面上無(wú)敏感點(diǎn)。2.碘酊染色。3.探針于裂隙處加壓或撬動(dòng)，有疼痛感4.棉簽置于可疑牙的牙尖，咬合可出現(xiàn)撕裂樣疼痛。治療：1.調(diào)牙合，減低牙尖斜度減小劈裂力量。2.均衡全口牙合力負(fù)擔(dān)。3.隱裂牙的處理：隱裂達(dá)釉牙本質(zhì)界，著色淺而無(wú)繼發(fā)齲損者，用酸蝕法和釉質(zhì)粘結(jié)劑光固化處理。有繼發(fā)齲或裂紋著色深，達(dá)牙本質(zhì)淺、中層，氫氧化鈣覆蓋兩周后充填。較深有牙髓病變者，牙髓治療后冠修復(fù)。2023/9/924第六節(jié)牙髓病和根尖周病概念：牙髓?。褐秆浪杞M織的疾病。根尖周?。貉栏庵?chē)M織的疾病。病因細(xì)菌因素:通過(guò)暴露的牙本質(zhì)小管、牙髓、牙周袋引起牙髓炎。物理因素：急性牙外傷、慢性創(chuàng)傷、過(guò)高的溫度刺激或溫度改變等?；瘜W(xué)因素：充填材料的刺激性；酚處理較深的齲洞，藥物性根尖周炎。免疫因素：進(jìn)入髓腔和根尖周的抗原物質(zhì)引起特異性免疫反應(yīng)。2023/9/925一可復(fù)性牙髓炎概述：是牙髓組織以血管擴(kuò)張充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷熱酸甜刺激時(shí)，出現(xiàn)瞬間疼痛；刺激一去除，疼痛即消失，無(wú)自發(fā)疼。常見(jiàn)有接近髓腔的牙體硬組織病損，有深牙周袋及咬合創(chuàng)傷等。診斷主訴對(duì)溫度刺激一過(guò)性疼痛，但無(wú)自發(fā)疼病史。檢查--可見(jiàn)到牙體病損或牙周損害；冷刺激牙出現(xiàn)一過(guò)性敏感2023/9/926二不可復(fù)性牙髓炎是病變較嚴(yán)重的牙髓炎癥，無(wú)恢復(fù)正常的可能。分為：急性牙髓炎；慢性牙髓炎；殘髓炎；逆行性牙髓炎。(一)急性牙髓炎臨床表現(xiàn)劇烈疼痛。自發(fā)性陣發(fā)性疼痛；夜間痛；溫度刺激疼痛加?。惶弁床荒茏孕卸ㄎ?。患牙可查及深齲或其它牙硬組織疾患或牙冠有充填體，深牙周袋探診常引起劇疼，有時(shí)可探及微小穿髓孔溫度測(cè)驗(yàn)，患者反應(yīng)極敏感；刺激去除后，疼痛要持續(xù)一段時(shí)間。早期反應(yīng)強(qiáng)、晚期遲鈍晚期炎癥患牙可出現(xiàn)垂直輕叩疼。診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷。2023/9/927（二）慢性牙髓炎臨床表現(xiàn):一般不發(fā)生劇烈的自發(fā)性的疼痛，有時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性隱痛或鈍疼，病程較長(zhǎng)，患者可沒(méi)有長(zhǎng)期冷熱刺激疼病史，患牙常表現(xiàn)咬合不適或輕叩疼，患者一般多可定位患牙。分為以下幾型：（1）慢性閉鎖性牙髓炎：無(wú)肉眼可見(jiàn)的露髓孔（2）慢性潰瘍性牙髓炎：食物嵌入患牙洞內(nèi)劇烈疼痛（3）慢性增生性牙髓炎：牙髓息肉診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)。2023/9/928牙髓息肉2023/9/929（三）殘髓炎：牙髓治療后殘留的少量根髓發(fā)炎臨床表現(xiàn)臨床癥狀與慢性牙髓疼痛特點(diǎn)相似，表現(xiàn)為自發(fā)性鈍疼、放射疼、溫度刺激疼?；颊叨嘤幸Ш喜贿m?；佳雷鲞^(guò)牙髓治療，溫度反應(yīng)為遲緩性疼或稍有感覺(jué)，叩診輕度疼（+）或不適感（±），去除牙體充填物，探查根管深部時(shí)有不適感或疼痛。診斷：有牙髓治療史；有牙髓炎癥狀；強(qiáng)溫度刺激患牙遲緩性疼及叩疼；探查根管有疼痛感覺(jué)。2023/9/930（四）逆行性牙髓炎：感染來(lái)自患牙牙周病所致的深牙周袋。袋內(nèi)細(xì)菌及毒素引起根部牙髓的慢性炎癥。臨床表現(xiàn)患牙可表現(xiàn)為急性或慢性牙髓炎癥狀，患牙均有長(zhǎng)時(shí)間牙周炎病史患牙有深牙周袋或較嚴(yán)重的根分叉病變。對(duì)患牙牙冠不同部位溫度測(cè)驗(yàn)，反應(yīng)激發(fā)疼遲鈍或無(wú)反應(yīng)叩診X線(xiàn)片示患牙有廣泛的牙周破壞或根分叉病變?cè)\斷根據(jù)臨床表現(xiàn)2023/9/931三牙髓壞死常由各型牙髓炎發(fā)展而來(lái)，也可有創(chuàng)傷、溫度、化學(xué)刺激等因素引起。臨床表現(xiàn)患牙一般無(wú)自覺(jué)癥狀牙冠可存在牙體硬組織疾患、充填體、牙周袋等牙冠變色，失去光澤牙髓活力測(cè)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)X線(xiàn)顯示患牙根周影像無(wú)明顯異常。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)2023/9/932四牙髓鈣化有兩種形式，一種是結(jié)節(jié)性鈣化，又稱(chēng)作髓石；另一種是彌漫性鈣化臨床表現(xiàn)一般不引起臨床癥狀患牙為牙髓活力測(cè)驗(yàn)可異常，表現(xiàn)為遲鈍或敏感X線(xiàn)片示髓腔內(nèi)有阻射鈣化物（髓石），或呈彌漫性阻射影像，而使髓腔透射區(qū)消失診斷要點(diǎn)X線(xiàn)檢查結(jié)果可作為重要診斷依據(jù)有外傷或氫氧化鈣治療史可作為參考2023/9/933五急性根尖周炎是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過(guò)程，可發(fā)展為牙槽骨的局限性骨髓炎，嚴(yán)重時(shí)還可發(fā)展為頜骨骨髓炎。（一）急性漿液性根尖周炎臨床表現(xiàn)患牙咬合疼，自發(fā)性、持續(xù)性鈍疼，患者能夠指出患牙患牙可見(jiàn)硬組織疾患，有時(shí)有深牙周袋牙冠變色，牙髓活力測(cè)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙可有反應(yīng)，甚至疼痛。2023/9/934叩診疼痛（+）~~（++），捫壓患牙根尖部不適或疼痛患牙可有Ⅰ度松動(dòng)診斷患牙典型的咬合疼痛癥狀對(duì)叩診和捫診的反應(yīng)牙髓活力測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)患者牙的牙髓病史、外傷史或牙髓治療史2023/9/935（二）急性化膿性根尖周炎臨床表現(xiàn)根尖膿腫：患牙出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性跳疼，伸長(zhǎng)感加重，患者不敢咬牙，叩疼（++）~~（+++），松動(dòng)Ⅱ~Ⅲ度。骨膜下膿腫：患牙持續(xù)性、搏動(dòng)性跳疼更劇烈，患者極度疼痛，患牙更覺(jué)高起，松動(dòng)，稍觸患牙即感疼痛難忍，叩疼（+++），松動(dòng)Ⅲ度，伴有體溫升高乏力全身癥狀。2023/9/936

-粘膜下膿腫臨床表現(xiàn)根尖區(qū)粘膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時(shí)，波動(dòng)感明顯，膿腫較表淺而易破潰。患牙的自發(fā)性腫痛及咬合疼減輕，叩疼（+）~~（++），松動(dòng)Ⅰ度，全身癥狀緩解診斷根據(jù)臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫程度來(lái)分辨患牙所處炎癥階段。2023/9/937六慢性根尖周炎根管內(nèi)由于長(zhǎng)期有感染及病源刺激存在，根尖周?chē)M織呈現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)病變類(lèi)型：根尖周肉芽腫，慢性根尖周膿腫，根尖周囊腫，根尖周致密性骨炎臨床表現(xiàn)一般無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，有時(shí)患牙咀嚼時(shí)不適?；颊哂醒浪璨∈?、反復(fù)腫脹史、牙髓治療史患牙可查及深齲洞或充填體及其它牙體硬組織疾患。牙冠變色，牙髓活力測(cè)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)叩診無(wú)明顯異?；騼H有不適感有竇型，位于患牙根尖部唇頰側(cè)牙齦表面有瘺管開(kāi)口根尖周囊腫由豌豆到雞蛋大?？墒灌徰酪莆换蜓栏?023/9/938X線(xiàn)表現(xiàn)根尖肉芽腫：根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，周?chē)琴|(zhì)正?；蛏燥@致密，透射區(qū)直徑<1cm慢性根尖周膿腫：透射區(qū)邊界不清楚，形態(tài)也不規(guī)則，周?chē)琴|(zhì)疏松而呈云霧狀根尖周囊腫：可見(jiàn)較大圓形透射區(qū)，邊界清楚，并有一圈由致密骨組成的阻射白線(xiàn)圍繞根尖周致密性骨炎：根尖部局限性骨質(zhì)致密阻射影像診斷患牙X線(xiàn)片，根尖區(qū)骨質(zhì)破壞影像為確診依據(jù)。其它癥狀為輔助診斷指標(biāo)，2023/9/939牙髓及根尖周病變2023/9/940七常用治療方法應(yīng)急處理開(kāi)髓引流急性牙髓炎：局麻下直接進(jìn)行牙髓摘除，去除牙髓后，放置無(wú)菌小棉球暫封急性根尖周炎：局麻下，開(kāi)通髓腔，引流通暢，穿通根尖孔，使根尖滲出物及膿液通過(guò)根管得到引流。切開(kāi)排膿：急性根尖周炎至骨膜下或粘膜下膿腫期，局麻下切開(kāi)排膿。安撫治療：對(duì)于根管外傷和化學(xué)藥物刺激引起的根尖周炎，應(yīng)去除刺激物，反復(fù)沖洗根管，封無(wú)菌棉捻，避免外界感染或再感染2023/9/941調(diào)頜：消炎止痛針刺鎮(zhèn)痛：治療方法診斷牙髓病變是局限的或可逆的，選擇保留活髓的治療方法，如：直接蓋髓術(shù)，間接蓋髓術(shù)，牙髓切斷術(shù)。診斷牙髓病變是全部的或不可逆的，選擇以去除牙髓、保存患牙為目的治療方法，如根管治療術(shù)、牙髓塑化治療等具體操作方法見(jiàn)課本P58~~P61第五章牙周疾病是口腔兩大類(lèi)疾病之一，是成年人牙齒喪失的主要原因根據(jù)累計(jì)組織的不同，分為牙齦病和牙周炎2023/9/942牙齦病一、慢性齦炎又稱(chēng)邊緣性齦炎或單純性齦炎病因：牙菌斑是引起慢性齦炎的使動(dòng)因子。牙石、食物嵌塞、不良修復(fù)體等可促使菌斑積聚。鼻腔通氣不暢或上頜牙前突、上唇過(guò)短等引起的口呼吸以及牙列不齊、前牙深覆合等可導(dǎo)致牙齦增生。43臨床表現(xiàn)：病損部位一般局限于游離齦和齦乳頭。炎癥一般以前牙區(qū)為主，尤其下前牙區(qū)最為顯著。牙齦顏色鮮紅或暗紅，齦乳頭圓鈍肥大，點(diǎn)彩消失，表面光亮，齦溝可達(dá)3mm以上，但無(wú)附著喪失和牙槽骨吸收。是否有附著喪失是區(qū)別齦炎和牙周炎的重要指征。治療：潔治術(shù)徹底清除菌斑和牙石，消除造成菌斑滯留的因素。用1-3%過(guò)氧化氫沖洗齦溝，氯己定漱口劑含漱。必要時(shí)行牙齦成形術(shù)。2023/9/944二、青春期齦炎發(fā)生于青少年是受內(nèi)分泌影響的齦炎，女性患者較多病因：菌斑仍是主要病因。青春期內(nèi)分泌特別是性激素的改變使牙齦組織對(duì)菌斑等輕微局部刺激產(chǎn)生明顯的炎癥反應(yīng)臨表：好發(fā)于前牙唇側(cè)的牙齦乳頭和齦緣。齦緣明顯腫脹，齦乳頭球狀突起，顏色鮮紅或暗紅，光亮，質(zhì)軟，探診易出血。形成齦袋，但無(wú)附著喪失。治療：潔治術(shù)配合齦袋沖洗、袋內(nèi)上藥等2023/9/945三、妊娠期齦炎病因：菌斑堆積。妊娠期雌激素（黃體酮）升高可加重原有病變。臨表：始發(fā)于妊娠3個(gè)月，分娩后可逐漸自行縮小，但須去除局部刺激才能完全消失治療：提倡孕前行徹底的口腔檢查。用1%過(guò)氧化氫和生理鹽水沖洗。必要時(shí)可行手術(shù)切除，但需在妊娠4-6月內(nèi)，避免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。2023/9/946四、藥物性牙齦增生病因：長(zhǎng)期服用抗癲癇藥苯妥英鈉，免疫抑制劑環(huán)孢素和鈣通道阻滯劑如硝苯地平、維拉帕米可使已有炎癥的牙齦發(fā)生纖維性增生。年輕人多于老年人臨表：增生齦乳頭可呈球狀、結(jié)節(jié)狀，增生的牙齦表面呈桑葚狀或分葉狀。牙齦淡粉色，質(zhì)韌，有彈性，一般不易出血。治療：停藥或更換藥物為最根本的治療。去除局部刺激，沖洗齦袋，全身病情穩(wěn)定時(shí)可行手術(shù)切除并修整牙齦外形2023/9/947五、牙齦瘤病因：菌斑、牙石、食物嵌塞、不良修復(fù)體等。臨表：腫塊呈圓球或橢圓形，有蒂，如息肉狀，基底寬。可發(fā)生牙槽骨破壞，X線(xiàn)片可見(jiàn)骨質(zhì)吸收，牙周膜間隙增寬治療：手