常見意外傷害的緊急救護(hù)(二)

常見意外傷害的緊急救護(hù)（二）儲(chǔ)媛媛天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校T_b目的要求1.掌握動(dòng)物傷害現(xiàn)場判斷、現(xiàn)場急救要點(diǎn)2.掌握狂犬病毒的傳染源、傳播方式3.掌握蜂蜇傷的臨床判斷、救護(hù)要點(diǎn)4.了解蛇毒、蜂毒的主要作用機(jī)制內(nèi)容介紹1.動(dòng)物傷害（毒蛇咬傷、犬類動(dòng)物咬傷）2.蜂蜇傷T_e一、動(dòng)物傷害B_e（一）毒蛇咬傷1.概述世界上共有毒蛇650種，我國的蛇類有173種，其中毒蛇48種。我國的毒蛇大多分布在氣候溫暖地區(qū)，以南方較多。在我國，危害比較大的幾種毒蛇有眼睛蛇、眼睛王蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、蝮蛇、竹葉蛇。全世界每年約50萬人被毒蛇咬傷，其中致命者約3～4萬人，我國每年10萬人被毒蛇咬傷，死亡率達(dá)5%～10%。毒蛇咬傷多見于夏秋季節(jié)，98%咬傷部位為四肢。毒蛇的毒腺位于頭側(cè)眼后下方皮膚下的導(dǎo)管通道，當(dāng)毒蛇咬人時(shí)，頭部肌肉壓迫毒腺，毒物便沿著毒管進(jìn)入毒牙鞘內(nèi)，再經(jīng)毒牙的勾或管流出進(jìn)入人體。毒液直接進(jìn)入血液循環(huán)，患者將在短時(shí)間死亡，一般30分鐘出現(xiàn)中毒癥狀，6～12小時(shí)達(dá)高峰。蛇毒的主要成分有多肽、小分子蛋白質(zhì)脂質(zhì)、多種酶類。根據(jù)蛇毒的主要破壞作用將蛇毒分為神經(jīng)毒、血循環(huán)毒、混合毒。2.臨床判斷（1）蛇咬傷病史可見傷口處有兩個(gè)毒牙痕。（2）毒蛇識(shí)別一般毒蛇的頭呈三角形，身體短粗，頸部細(xì)小，肛門到尾部突然變細(xì)，斑紋鮮艷，休息時(shí)盤在一起。無毒蛇頭多呈橢圓形，形態(tài)均勻，尾長而尖，色澤不鮮艷，休息不呈團(tuán)狀，爬行敏捷但不會(huì)主動(dòng)進(jìn)攻。（3）局部表現(xiàn)毒蛇咬傷的傷口通常為兩個(gè)對稱針尖樣大的毒牙痕，傷口比較深，局部有麻木、劇痛、腫脹、水泡、出血、局部淋巴結(jié)腫大。無毒蛇咬傷的傷口一般為四行或兩行鋸齒狀，淺而細(xì)小的牙印，局部出現(xiàn)輕微疼痛、少許出血，且很快消失。（4）全身表現(xiàn)①神經(jīng)毒：局部癥狀不明顯，傷口只是有輕微的刺痛，但是1～6小時(shí)后會(huì)出現(xiàn)全身的癥狀，如頭暈、眼花、嗜睡、視力模糊、眼瞼下垂、聲音嘶啞、言語和吞咽障礙、流涎、共濟(jì)失調(diào)、牙關(guān)緊閉，甚至出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭和呼吸麻痹。海蛇毒主要損害橫紋肌，導(dǎo)致肌肉酸痛、強(qiáng)直、弛緩性癱瘓、急性腎衰竭。②血循環(huán)毒血循環(huán)毒素局部癥狀很明顯，會(huì)出現(xiàn)劇痛、腫脹、出血、水泡及組織壞死，局部淋巴結(jié)的腫脹，全身可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐、心悸、煩躁不安皮下出血、咯血、嘔血、便血、尿血，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)急性肺出血、急性腎衰竭、顱內(nèi)出血、休克死亡。③混合毒：兼具神經(jīng)毒和血循環(huán)毒的特點(diǎn)。如果是眼鏡蛇，以神經(jīng)毒為主蝮蛇以血循環(huán)毒為主，而蝮蛇以血循環(huán)毒為主。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查①血小板減少、凝血時(shí)間延長②大便潛血試驗(yàn)陽性③血尿、蛋白尿、管型④觀察24小時(shí)尿量毒蛇咬傷【我的筆記】3.救護(hù)要點(diǎn)必須強(qiáng)調(diào)，致死主要原因是治療延遲、未進(jìn)行抗毒治療、治療劑量不夠，固應(yīng)盡快送患者就醫(yī)。對未能斷定何種蛇類咬傷，應(yīng)按毒蛇咬傷處理。（1）囑患者冷靜，靜臥休息，放低患肢，避免增加心率的舉動(dòng)。（2）盡快送患者去醫(yī)院。無論是毒蛇或無毒蛇千萬不要等待觀望，患者得到治療的時(shí)間是決定愈后非常關(guān)鍵的因素。（3）結(jié)扎止血帶。立即使用止血帶，如果在野外沒有止血帶可以用繩索或絲襪代替，在傷口近心端10cm處結(jié)扎，松緊以能伸進(jìn)一根手指為宜，每30分鐘放松1～2分鐘，防止肢體過度缺血而導(dǎo)致肢體的壞死。（4）傷口處理：沿牙痕跡做“一”字或“十”字切口，用生理鹽水或1：5000高錳酸鉀溶液充分沖洗。如果在野外沒有條件找到生理鹽水或高錳酸鉀溶液，我可以就近取一些冷的清水，冷的茶水或肥皂水清洗傷口都可以。在沖洗同時(shí)，由外向傷口的方向反復(fù)擠壓，促進(jìn)毒汁的排出。也可以用吸吮器，或拔火罐負(fù)壓方式，將毒液析出。一般情況下不建議用口吸吮，除非吸吮者口腔內(nèi)沒有破損或，必須口含燒酒，邊吸邊吐，吐完后還要用清水來漱口，直至吸不出毒物或腫脹消退為止，或用薄的透明塑料布或很薄的乳膠手套，墊在傷口與口腔之間來吸吮，阻止毒物進(jìn)入吸吮者的口腔內(nèi)。如果傷口周圍有血泡或水泡，可以用注射器把里面的液體抽出來?；蛴没鹧鏌苽?，多數(shù)的毒液加熱到65度時(shí)就可以滅活，這個(gè)方法適用于野外遠(yuǎn)離醫(yī)療單位，同時(shí)被劇毒蛇類咬傷的患者。最后可以用局部降溫的方式，將傷肢浸于4～80℃的冷水中，不要低于4℃，以防止凍傷，或者用冰袋對傷口和患肢進(jìn)行冷敷，如果有條件冷敷24小時(shí)。（5）盡快應(yīng)用解毒藥物，如抗蛇毒血清、抗毒蛇咬傷藥物。（6）封閉治療：胰蛋白酶2000～4000單位加0.5%普魯卡因10～60ml于傷口周圍浸潤注射，并在結(jié)扎或腫脹上方5～10cm處做環(huán)狀封閉，亦可用α-糜蛋白酶5mg代替。（7）密切觀察病情及對癥治療，重點(diǎn)監(jiān)測神志情況及生命體征。對癥治療，對患肢進(jìn)行降溫處理、控制感染、預(yù)防破傷風(fēng)、抗休克治療、呼吸支持。（8）禁忌證：禁用和避免應(yīng)用中樞神經(jīng)抑制劑，如嗎啡、氯丙嗪、苯海拉明等；禁用和避免應(yīng)用肌松劑，如蛇毒、琥珀膽堿；慎用抗凝藥物，如肝素、枸櫞酸鈉、雙香豆素類?！疚业墓P記】（二）犬類動(dòng)物咬傷近年來隨著我國居民飼養(yǎng)寵物日益增多，被犬類咬傷的現(xiàn)象也是時(shí)有發(fā)生，狂犬病的發(fā)病率不斷上升。狂犬病位居衛(wèi)生部2003年上半年全國重點(diǎn)傳染病疫情死亡數(shù)、病死率榜首。1.概述（1）傳播方式①患病或帶毒動(dòng)物咬傷。②舌舔。③接觸患病動(dòng)物分泌物。④吸入含有病毒氣溶膠。（2）發(fā)病情況在世界各國均有流行，發(fā)展中國家和地區(qū)比較多，東南亞國家的發(fā)病率尤其高。犬類動(dòng)物咬傷（3）傳染源城市中病犬占80%，其次為貓。還有一些野生的動(dòng)物，如狐貍、黃鼠狼、浣熊、蝙蝠也可以成為傳染源，但可能性較小。（4）免疫力人群對狂群病毒天然免疫力極低。被狂犬病病毒的宿主咬傷如果沒有進(jìn)行預(yù)防接種，發(fā)病率是10%～70%。是否發(fā)病和以下因素相關(guān)：①咬傷部位：如果是頭、面、頸、手指這些部位被咬傷，發(fā)病的機(jī)會(huì)較多。②創(chuàng)傷程度：傷口深而且大，發(fā)病率高，頭面部深傷口者的發(fā)病率可以高達(dá)80%左右；③局部處理情況：如果咬傷后迅速徹底地清洗，發(fā)病機(jī)會(huì)就會(huì)減少；④衣著薄厚；⑤疫苗注射：全程注射疫苗后的發(fā)病率僅為0.15%，未注完全者發(fā)病率是13.93%?！疚业墓P記】2.發(fā)病機(jī)制病毒進(jìn)入人體后，會(huì)經(jīng)歷幾個(gè)階段，第一個(gè)是局部組織內(nèi)繁殖期，病毒在傷口橫紋肌細(xì)胞內(nèi)繁殖，侵入附近末梢神經(jīng)纖維，一般為3天左右。第二是侵入中樞神經(jīng)期，病毒沿著周圍神經(jīng)擴(kuò)散，擴(kuò)散速度大概是3mm/h，主要侵犯大腦和小腦。第三是各器官擴(kuò)散期，病毒自中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散，以唾液腺、舌腺味蕾、嗅神經(jīng)處含量多。臨床出現(xiàn)恐水、呼吸困難等癥狀。3.臨床判斷（1）病史有被犬、貓或其他相關(guān)動(dòng)物咬傷舔傷史，并且局部皮膚有破損。（2）臨床分期前驅(qū)期（2～4天）：低熱、頭痛、倦怠、恐懼，傷口出現(xiàn)痛、癢、麻木或蟻?zhàn)吒?。興奮期（1～3天）：交感神經(jīng)興奮狀態(tài)：心率加快、血壓升高對聲、光、風(fēng)等刺激呈過度反應(yīng)狀態(tài)。極度恐水。癱瘓期（6～18小時(shí)）：全身弛緩性癱瘓，死于呼吸衰竭。狂犬病的整個(gè)過程一般不超過6天，一般是5～7天。4.救護(hù)要點(diǎn)狂犬病的愈后極差，發(fā)病死亡率是100%，因此預(yù)防極為重要。（1）傷口處理立即用20%肥皂水或0.1%新潔爾滅徹底清洗傷口，然后70%酒精消毒，由于犬類口中含有大量的厭氧菌，故傷口不可做縫合和包扎。（2）送傷者接種狂犬疫苗（3）管理好犬類等動(dòng)物【我的筆記】二、蜂蜇傷B_e（一）概述蜂蜇傷在生活中并不罕見，在我國主要致病的毒蜂有蜜蜂、螞蜂和雌黃蜂。毒蜂的尾端有毒刺與毒腺相通，蜇人時(shí)毒素會(huì)隨著毒刺進(jìn)入人體。其中蜜蜂的毒刺帶有大勾，一般插入后不宜脫出。不同蜂毒主要的成分不同，組胺、5-羥色胺、乙酰膽堿主要引起局部疼痛；激肽主要影響血壓；神經(jīng)毒素主要周圍及中樞神經(jīng)；溶血毒素主要導(dǎo)致溶血、急性腎衰。蜜蜂的蜂毒是酸性，黃蜂的蜂毒是堿性。黃蜂的毒性較大，所以它的毒性反應(yīng)比蜜蜂的毒性反應(yīng)要迅速，而且損傷程度更嚴(yán)重。（二）臨床判斷1.蜂蜇傷史2.局部表現(xiàn)紅腫、劇痛、水泡、瘀血，少數(shù)組織壞死。3.全身表現(xiàn)發(fā)熱，全身疼痛，躁動(dòng)不安，肌肉痙攣，脈速，吞咽困難，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，甚至呼吸、循環(huán)衰竭。對蜂毒過敏者有典型過敏表現(xiàn)黃蜂蜇傷可導(dǎo)致溶血，進(jìn)一步引起急性腎衰竭；肝臟損害。（三）救護(hù)要點(diǎn)1.局部處理（1）拔出蜂刺（2）用吸吮器或拔火罐的方法吸出毒液涂蟲咬傷藥水，或3%氨水、肥皂水、碳酸氫鈉等堿性溶液。（3）黃蜂蜇傷用食醋、硼酸、醋酸等酸性溶液。2.止痛對疼痛難忍者，可適量給予鎮(zhèn)痛藥。如1%普魯卡因1ml或3%鹽酸吐根堿1ml，加入生理鹽水4～9ml，皮下注射。對于非常疼痛者，可考慮給予哌替啶50mg肌肉注射。3.抗過敏（1）較輕者：口服抗過敏藥。（2）較重者：肌肉注射地塞米松。（3）過敏性休克：腎上腺素0.5～1mg皮下注射。4.綜合治療（1）保持呼吸道