腦梗死患者的護(hù)理

第七十章第三節(jié)腦梗死患者的護(hù)理1整理ppt腦梗死（cerebralinfarction，CI）：又稱(chēng)缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke,CIS）是指由于腦部血液供應(yīng)障礙所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。大部分患者急性起病，神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)24小時(shí)以上。腦梗死約占全部腦卒中的80%。一、概述定義2整理ppt引起腦梗死的主要原因：是供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈中發(fā)生閉塞性病變而未能建立側(cè)支循環(huán)，是局部組織的代謝需要與可能得到的血液供應(yīng)之間發(fā)生超過(guò)一定限度地供不應(yīng)求現(xiàn)象。一、概述3整理ppt起病急，在活動(dòng)中起病局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種。栓子來(lái)源：心源性、非心源性、來(lái)源不明。一、概述特點(diǎn)4整理ppt一、概述腦梗死腦血栓形成腦栓塞5整理ppt一、概述腦血栓形成（cerebralthrombosis,CT）：是腦梗死最常見(jiàn)類(lèi)型，指在腦動(dòng)脈本身病變的基礎(chǔ)上，動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，在無(wú)足夠側(cè)支循環(huán)的情況下，該動(dòng)脈供血區(qū)域的腦組織發(fā)生急性缺血壞死。90%以上的腦血栓形成是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的。定義6整理ppt腦血栓形成一、概述7整理ppt二、病因病因血管病變血液成分的改變其他

最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化常伴有高血壓、糖尿病、高血脂等高危因素8整理ppt二、病因病因血管病變血液成分的改變其他

真性紅細(xì)胞增多、高黏血癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、口服避孕藥等。9整理ppt二、病因病因血管病變血液成分的改變其他

10整理ppt三、病理好發(fā)部位：大約4/5的腦梗死發(fā)生與頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，1/5發(fā)生于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。依次為：11整理ppt三、病理急性腦梗死病灶中心壞死區(qū)缺血半暗帶腦細(xì)胞死亡再灌注時(shí)間窗6小時(shí)之內(nèi)再灌注損傷腦血流的再通超過(guò)了再灌注時(shí)間窗的時(shí)限，則腦損傷可繼續(xù)加劇。腦損傷為可逆性12整理ppt1.超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細(xì)胞\神經(jīng)細(xì)胞\星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,線(xiàn)粒體腫脹空化;2.急性期(6~24h):缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經(jīng)細(xì)胞\膠質(zhì)細(xì)胞\內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變;3.壞死期(24~48h):大量神經(jīng)細(xì)胞消失,膠質(zhì)細(xì)胞壞變,中性粒細(xì)胞\淋巴\巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),腦組織水腫;4.軟化期(3d~3w):病變區(qū)液化變軟;5.恢復(fù)期(3~4w后):壞死腦組織被格子細(xì)胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→中風(fēng)囊。三、病理病理分期13整理ppt1健康史4心理-社會(huì)狀況3輔助檢查2身體狀況四、護(hù)理評(píng)估詢(xún)問(wèn)病史、誘因、前驅(qū)癥狀14整理ppt四、護(hù)理評(píng)估2身體狀況頭暈、頭痛、肢體麻木、無(wú)力及一過(guò)性失語(yǔ)；頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞--偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲；椎基底動(dòng)脈閉塞--眩暈、復(fù)視、耳鳴、吞咽困難、構(gòu)音障礙及共濟(jì)失調(diào)等；大腦前、大腦中及大腦后動(dòng)脈閉塞--中樞性面舌癱與下肢癱；小腦后下動(dòng)脈閉塞--突然眩暈、嘔吐、眼球震顫、同側(cè)霍納征、共濟(jì)失調(diào)、交叉性感覺(jué)障礙。15整理ppt四、護(hù)理評(píng)估3輔助檢查DSA頭顱CT和MRI血液和心電圖檢查16整理ppt四、護(hù)理評(píng)估4心理-社會(huì)狀況評(píng)估年齡、職業(yè)、性格特征、經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估焦慮、抑郁等心理變化。評(píng)估對(duì)疾病的認(rèn)知程度。評(píng)估家庭支持及家屬情緒。17整理ppt五、護(hù)理診斷/問(wèn)題軀體活動(dòng)障礙與腦病變及肢體癱瘓有關(guān)感知覺(jué)紊亂與腦病變及周?chē)窠?jīng)受損有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙與大腦語(yǔ)言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關(guān)吞咽障礙與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)18整理ppt六、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施保持身體平衡，肌力增強(qiáng)；1、軀體活動(dòng)障礙實(shí)施計(jì)劃心理支持--鼓勵(lì)患者、尊重患者、避免刺激患者；生活護(hù)理--指導(dǎo)和協(xié)助患者，滿(mǎn)足基本生活需要；安全護(hù)理--防止患者摔傷、墜床，給予安全性保護(hù)；正確變換體位，定時(shí)翻身拍背；床頭不宜過(guò)高，應(yīng)以15°~30°為宜。19整理ppt六、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施感覺(jué)障礙減輕或消失，沒(méi)有發(fā)生損傷；保持床單位整潔、干燥、無(wú)渣屑防止感覺(jué)障礙的身體部位受壓；避免高溫或過(guò)冷，防止?fàn)C傷或凍傷；患肢遠(yuǎn)離銳器；進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、理療及針灸。2、感知覺(jué)紊亂實(shí)施計(jì)劃20整理ppt六、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施能說(shuō)出簡(jiǎn)單的詞或句子；鼓勵(lì)患者大聲講話(huà)；鼓勵(lì)家屬、朋友多與患者交談，并耐心、緩慢清楚地解釋每個(gè)問(wèn)題，直至患者理解；講話(huà)語(yǔ)速緩慢，給患者充分時(shí)間回答問(wèn)題；與患者約定手勢(shì)或用紙片寫(xiě)下日常生活的某些需要。3、語(yǔ)言溝通障礙實(shí)施計(jì)劃21整理ppt六、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施能經(jīng)口攝取食物，無(wú)誤吸。評(píng)估吞咽障礙的程度；鼓勵(lì)能進(jìn)食的患者進(jìn)食，少食多餐；進(jìn)食時(shí)抬高床頭，盡量端坐，頭稍前傾；每次少量進(jìn)食，讓患者充分咀嚼；患者進(jìn)食時(shí)不要講話(huà)，避免嗆咳、誤吸。4、吞咽障礙實(shí)施計(jì)劃22整理ppt七、護(hù)理評(píng)價(jià)1、保持身體平衡，掌握各種運(yùn)動(dòng)鍛煉方法，肌力增強(qiáng)；2、感覺(jué)障礙減輕或消失，沒(méi)有發(fā)生損傷；3、能說(shuō)出簡(jiǎn)單的詞或句子；4、能經(jīng)口攝取食物，無(wú)誤吸。經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，患者是否達(dá)到：23整理ppt一、概述腦栓塞（cerebralembolism）:是指各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈造成血管腔急性閉塞，使遠(yuǎn)端腦組織發(fā)生缺血壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。定義24整理ppt一、概述腦栓塞25整理ppt二、病因病因心源性非心源性來(lái)源不明

最常見(jiàn)的是心房顫動(dòng)占腦栓塞的60%~75%栓子來(lái)源風(fēng)濕性心瓣膜病心內(nèi)膜炎贅生物與附壁血栓脫落心肌梗死\心房黏液瘤\心臟手術(shù)心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂與鈣化先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)26整理ppt二、病因病因心源性非心源性來(lái)源不明

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落肺靜脈血栓骨折與手術(shù)時(shí)脂肪栓\氣栓血管內(nèi)治療時(shí)血栓脫落頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見(jiàn))肺感染\敗血癥\腎病綜合征的高凝狀態(tài)27整理ppt二、病因病因心源性非心源性來(lái)源不明

約占腦栓塞的30%28整理ppt三、病理腦栓塞常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),大腦中動(dòng)脈多見(jiàn)；病理改變與腦血栓形成基本相同；栓子多發(fā)\易碎\移動(dòng)性與可能帶菌(細(xì)菌栓子)；可伴腦炎\腦膿腫\局限性動(dòng)脈炎\細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；脂肪\空氣栓子→腦內(nèi)多發(fā)小栓塞；寄生蟲(chóng)性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體與蟲(chóng)卵；可見(jiàn)肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞；約30%腦栓塞合并出血。29整理ppt三、病理30整理ppt1健康史4心理-社會(huì)狀況3輔助檢查2身體狀況四、護(hù)理評(píng)估詢(xún)問(wèn)病史、誘因、前驅(qū)癥狀31整理ppt四、護(hù)理評(píng)估2身體狀況眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、四肢癱、發(fā)音及吞咽困難；嚴(yán)重者發(fā)生昏迷、全身抽搐；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷.32整理ppt四、護(hù)理評(píng)估3輔助檢查頸動(dòng)脈超聲檢查頭顱CT和MRI心電圖檢查33整理ppt四、護(hù)理評(píng)估4心理-社會(huì)狀況評(píng)估患者的疾病程度。評(píng)估焦慮、抑郁等心理變化。評(píng)估對(duì)疾病的認(rèn)知程度。評(píng)估家庭支持及家屬情緒。34整理ppt五、護(hù)理診斷/問(wèn)題急/慢性意識(shí)障礙與腦功能受損有關(guān)軀體活動(dòng)障礙與意識(shí)障礙、肢體癱瘓有關(guān)有外傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、抽搐有關(guān)35整理ppt六、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施意識(shí)障礙無(wú)進(jìn)一步加重，逐漸恢復(fù)清醒；病情觀察--意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、血壓休息與安全；保持呼吸道通暢；生活及飲食護(hù)理。1、急性意識(shí)障礙實(shí)施計(jì)劃36整理ppt六、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施學(xué)會(huì)正確擺放肢體、軀體活動(dòng)功能增強(qiáng)；2、軀體活動(dòng)障礙實(shí)施計(jì)劃心理支持--鼓勵(lì)患者、尊重患者、避免刺激患者；生活護(hù)理--指導(dǎo)和協(xié)助患者，滿(mǎn)足基本生活需要；安全護(hù)理--防止患者摔傷、墜床，給予安全性保護(hù)；正確變換體位，定時(shí)翻身拍背；床頭不宜過(guò)高，應(yīng)以15°~30°為宜。37整理ppt六、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施無(wú)外傷、墜床等意外發(fā)生；指導(dǎo)患者合理休息，并采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施；動(dòng)作緩慢，幅度不宜太大；避免重體力勞動(dòng)，外出活動(dòng)時(shí)有人陪同。3、有外傷的危險(xiǎn)實(shí)施計(jì)劃38整理ppt七、護(hù)理評(píng)價(jià)1、意識(shí)逐漸恢復(fù)清醒；2、學(xué)會(huì)正確擺放肢體、軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)；3、無(wú)外傷、墜床等意外發(fā)生；4、患者能進(jìn)行有效的溝通。經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，患者是否達(dá)到：39整理ppt患者男，64歲，因左側(cè)肢體麻木、癱瘓1周入院?；颊?周前晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，至中午吃飯時(shí)出現(xiàn)無(wú)力，不能活動(dòng)，無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)尿