不同分娩方式對盆底功能障礙性疾病的早期影響

不同分娩方式對盆底功能障礙性疾病的早期影響

盆地功能障礙疾病（pfd）主要包括骨盆器官痙攣（pelticprolatope，pop）和壓力性尿失禁（slav），這是全世界越來越受關(guān)注的社會衛(wèi)生問題。其發(fā)病與妊娠及分娩有較大關(guān)系。有研究顯示陰道分娩可能不同程度地?fù)p傷會陰神經(jīng)、肛提肌及盆內(nèi)筋膜等盆腔支持組織,導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病。而選擇性剖宮產(chǎn)對盆底組織的損傷較輕。本研究通過探討不同分娩方式對產(chǎn)后早期盆底功能的影響,旨在為預(yù)防和治療盆底功能障礙性疾病提供理論依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1試驗(yàn)樣本及標(biāo)準(zhǔn)選擇2007年7~10月在我院分娩的產(chǎn)婦263例,按住院病例號尾數(shù),單純隨機(jī)抽樣,共43例。符合以下標(biāo)準(zhǔn):初產(chǎn)婦,單胎,年齡20~35歲;通過超聲證實(shí)符合孕周,宮高腹圍在正常范圍。并且排除前置胎盤、先兆早產(chǎn)、羊水量異常、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、妊娠期糖尿病。其中選擇性剖宮產(chǎn)21例(選擇性剖宮產(chǎn)組),順產(chǎn)22例(順產(chǎn)組)。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.1殘余尿量檢測產(chǎn)后6~8周及12~14周時(shí)分別進(jìn)行:(1)POP-Q評分。(2)尿墊試驗(yàn)。(3)超聲檢測殘余尿量。(4)會陰超聲測量膀胱頸角度和膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度。1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床癥狀及護(hù)墊實(shí)驗(yàn)診斷SUI,根據(jù)殘余尿結(jié)果排除充溢性尿失禁。根據(jù)POP-Q評分診斷POP。1.2.3恥骨聯(lián)合、陰道POP-Q評分:參照2004年人民衛(wèi)生出版社出版的第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)。尿墊試驗(yàn):參照國際尿失禁協(xié)會推薦的1h尿墊試驗(yàn)。會陰超聲檢查:患者自覺尿意時(shí),取膀胱截石位,將腹部探頭外覆一次性薄膜手套,探頭表面涂以中性耦合劑,分開大陰唇,上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣,矢狀切面檢查。分別在安靜狀態(tài)下和屏氣用力動作時(shí)顯示恥骨聯(lián)合、膀胱及尿道。將兩種狀態(tài)下的圖像凍結(jié),劃兩條線,一條從恥骨下緣至膀胱頸(尿道內(nèi)口),另一條線即恥骨聯(lián)合中線。兩條線之間的角度,稱“膀胱角度”(正常<95°)。安靜狀態(tài)和屏氣用力動作時(shí)測量值的差值即為旋轉(zhuǎn)角度(正常<20°)。1.3統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS11.5軟件錄入和分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1產(chǎn)后6.8周完成產(chǎn)后6~8周隨訪者有43例,選擇性剖宮產(chǎn)組21例,順產(chǎn)組22例。2.1.1一般數(shù)據(jù)的比較兩組妊娠期年齡、身高、體重指數(shù)、新生兒體重、身高,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。2.1.2破產(chǎn)組與順德組比較產(chǎn)后6~8周隨訪時(shí),SUI發(fā)生率在選擇性剖宮產(chǎn)組為4.76%(1/21),順產(chǎn)組27.27%(6/22),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。POP發(fā)生率在選擇性剖宮產(chǎn)組為38.10%(8/21),較順產(chǎn)組的72.72%(16/22)低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.1.3評估評論員選擇及養(yǎng)殖方向會陰超聲結(jié)果顯示,選擇性剖宮產(chǎn)組與順產(chǎn)組膀胱頸角度[(81.48±7.96)°對(93.82±15.37)°]及膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度[(15.71±8.01)°對(27.72±11.14)°]比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.2產(chǎn)前12.14周比較完成產(chǎn)后12~14周隨訪的有28例,選擇性剖宮產(chǎn)14例,順產(chǎn)14例。2.2.1一般數(shù)據(jù)的比較兩組妊娠期年齡、身高、體重指數(shù)、新生兒體重、身高,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。2.2.2破產(chǎn)組與順德組4.97%,4/14產(chǎn)后12~14周隨訪時(shí),SUI發(fā)生率在選擇性剖宮產(chǎn)組為0(0/14),順產(chǎn)組為28.57%(4/14),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。POP發(fā)生率在選擇性剖宮產(chǎn)組為35.71%(5/14),較順產(chǎn)組的78.57%(11/14)低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.2.38.198.193.973.323.4.843.4.843.4.843.4.973.4.973.4.973.4.973.5細(xì)胞旋轉(zhuǎn)角度[3.4.973.4.843.4.843.973.323.323.973.973.973.973.973.973.973.4.843.973.4.843.973.23.23.23.23.23.23.23.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.4.973.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.323.會陰超聲結(jié)果顯示,選擇性剖宮產(chǎn)組與順產(chǎn)組膀胱頸角度[(79.93±8.19)°對(89.93±13.92)°]及膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度[(13.79±4.98)°對(23.07±12.17)°]比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3妊娠和分娩中尿失禁的比較PFD是一個(gè)在全球范圍內(nèi)日益受到重視的社會衛(wèi)生問題,實(shí)際發(fā)病率很高。根據(jù)現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)資料分析,國內(nèi)福建、武漢地區(qū)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示SUI發(fā)病率分別為9.1%~16.3%和18.5%。發(fā)病率隨著婦女年齡的增加而增加,老年婦女SUI發(fā)病率高達(dá)29%。隨著我國進(jìn)入人口老齡化社會,中老年女性的尿失禁問題更加受到關(guān)注。國內(nèi)外大量的流行病學(xué)研究表明:年齡、肥胖、絕經(jīng)、妊娠及經(jīng)陰道分娩次數(shù)、盆腔手術(shù)、尿路感染等是女性PFD確定的相關(guān)發(fā)病因素。其中與妊娠以及分娩關(guān)系較大,而不同分娩方式與PFD發(fā)病的關(guān)系不同。Wilson等的問卷調(diào)查顯示,陰道分娩的初產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)43.2%發(fā)生SUI,而剖宮產(chǎn)婦女產(chǎn)后SUI發(fā)生率為5.2%。美國學(xué)者的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示陰道分娩是PFD的獨(dú)立高危因素,剖宮產(chǎn)則對PFD有保護(hù)作用。然而,分娩方式對SUI發(fā)生率的影響仍存在不同看法。McKinnie等研究表明,妊娠增加尿失禁的危險(xiǎn)性,而與經(jīng)陰道分娩的妊娠相比,剖宮產(chǎn)并不降低尿失禁的危險(xiǎn)性。但這些研究以回顧性流行病學(xué)調(diào)查為主,缺乏客觀指標(biāo)。本研究采用客觀的尿墊試驗(yàn)作為診斷尿失禁的標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后6~8周以及12~14周時(shí),SUI發(fā)生率在選擇性剖宮產(chǎn)組較順產(chǎn)組發(fā)生率低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡芘c本研究樣本量較小有關(guān),尚需進(jìn)一步研究。由于POP和SUI具有相似的發(fā)病基礎(chǔ)。O′Boyle等報(bào)道不同分娩方式產(chǎn)后POP的發(fā)生率差異,選擇性剖宮產(chǎn)組低于經(jīng)陰道分娩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Snooks等動態(tài)觀察14例陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦肛門外括約肌肌電圖變化,發(fā)現(xiàn)與分娩前比較有明顯差異,但分娩5年后差異消失。本研究發(fā)現(xiàn)POP在選擇性剖宮產(chǎn)組均較順產(chǎn)組發(fā)生率低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這種差異在產(chǎn)后12~14周時(shí)仍然存在。相對于陰道分娩而言,選擇性剖宮產(chǎn)相對降低的POP發(fā)生率,說明不同分娩方式對產(chǎn)后早期盆底功能的影響存在差異。但分娩對產(chǎn)后遠(yuǎn)期盆底功能的影響仍存在爭議,仍待大樣本的、長期隨機(jī)對照研究。而且剖宮產(chǎn)具有一定的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥,故不能依此作為選擇性剖宮產(chǎn)的依據(jù)。妊娠和分娩不僅直接導(dǎo)致會陰撕裂、肛提肌損傷,且牽拉、壓迫支配盆底支持組織的神經(jīng),導(dǎo)致盆底肌和尿道括約肌發(fā)生部分去神經(jīng)損害,間接損害盆底組織的支持功能。此外,分娩還損傷了盆底筋膜和韌帶,導(dǎo)致組織不完全膠原纖維修復(fù)而影響其功能。這些支持功能的損害,在形態(tài)結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為盆底及膀胱、尿道的移動度增加。近年,通過盆底磁共振成像檢查也發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩導(dǎo)致的盆底組織結(jié)構(gòu)改變及尿道移動度增加。會陰超聲檢查可顯現(xiàn)女性尿道膀胱在靜止期的圖像及膀胱頸與恥骨聯(lián)合的關(guān)系、膀胱尿道角度的大小,還可觀察腹壓增加時(shí)的動態(tài)變化,如膀胱頸的下旋等,為評估尿道膀胱的解剖學(xué)改變的指標(biāo)之一。超聲測量的原理是:以恥骨作為參照點(diǎn),通過測量膀胱頸與恥骨聯(lián)合的各種距離和角度參數(shù)來評價(jià)活動度。恥骨下緣至膀胱頸連線與恥骨聯(lián)合中線的夾角,即為“膀胱角度”。分別于安靜狀態(tài)下和屏氣用力動作時(shí)測量膀胱角度,兩者的差值為旋轉(zhuǎn)角度。King等用超聲測定116例初產(chǎn)婦膀胱頸移動度及旋轉(zhuǎn)角度,回歸分析顯示:分娩使膀胱頸的移動度增加,且膀胱頸移動度增加和旋轉(zhuǎn)角度兩參數(shù)結(jié)合,發(fā)生尿失禁的相對危險(xiǎn)系數(shù)是8.7,對尿失禁的陽性預(yù)測值是48.3%,產(chǎn)前有膀胱頸移動度增加者產(chǎn)后發(fā)生尿失禁明顯增加。Dietz等也認(rèn)為,陰道助產(chǎn)使膀胱頸移動度增加,首次陰道分娩明顯損傷陰道前壁,使尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究會陰超聲結(jié)果顯示,膀胱角度以及膀胱頸移動