L型細菌及其感染

L型細菌及其感染

【關鍵詞】L型細菌

L型細菌早就發(fā)覺了，只是直到近20多年來因為檢驗技術不停地改進，才對L菌及其感染有了較為深入認識，關于報道才越來越多，其所致病種范圍也在不停地擴大。據(jù)國內(nèi)擬診敗血癥萬余例通常培養(yǎng)結(jié)果，有細菌生長者僅占%～%，即使診療為菌血癥者，細菌培養(yǎng)陽性者也僅占42％，膿汁培養(yǎng)陰性者達成％，普通培養(yǎng)陰性者除疑厭氧菌外，就疑L菌；另有材料云，敗血癥常規(guī)血培養(yǎng)陽性率為％，L菌檢出率為％，甚有高至60％～80％；急性風濕熱患者有83％從血中培養(yǎng)到L型鏈球菌；尿道感染尿常規(guī)培養(yǎng)細菌檢出率為%,L菌占％，后者中大腸桿菌L菌占％，金葡菌L菌占％。于今對L菌認識已不不過細菌形態(tài)學問題，而是包括到傳染病學、遺傳學、病理學、細胞生物學、免疫學及生物制品質(zhì)控等廣泛領域主要問題［１］。因而作者據(jù)手頭資料就此題目作一扼要介紹于下。

1L菌名稱由來

1935年英國學者Klieneberger在研究鼠咬熱病原體念珠狀鏈桿菌時，意外地發(fā)覺了一個肉眼可見微小菌落，其菌體呈高度多型性，認為是該菌一個變種；因為該變種是在Lister醫(yī)學研究所內(nèi)發(fā)覺，即取其第一個字母以命名，故稱為L菌。Lister是英國著名微生物學家。L菌也稱細菌L型，其可見英文名稱就有5個之多，即L-form、L-phase、L-organism、L-phasevariant和Cellwalldeficientbacteria，以前者為常見。

2L菌分布

此型細菌分布極廣，能夠說凡有細菌存在之處，如土壤、河水、動物器官及人體組織等，便有L菌存在；病原微生物L菌保留著一定毒力，具備致病性。已經(jīng)發(fā)覺一些真菌和螺旋體也會變成L菌。

3L菌形成

凡能直接或間接地作用于菌壁，使其產(chǎn)生亞致死性損害各種原因，均可誘生出L菌。其機制有以下兩種

自發(fā)形成

極少見，機制不明；現(xiàn)在所知只有念珠狀鏈桿菌和擬桿菌可自然形成。

誘導產(chǎn)生

抗生素如青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、桿菌肽和溶葡萄球菌素等，在長久給藥后；酶作用如溶菌酶和脂酶等；免疫作用如抗體、補體噬菌體和吞噬細胞等；氨基酸如甘氨酸、蛋氨酸和甲硫氨酸等；理化原因如亞硝酸鹽、D-環(huán)絲氨酸、紫外線、去氧膽酸鹽等，均可誘生此型細菌。這些原因造成產(chǎn)生L菌機制有4種：改變細菌DNA；破壞細菌細胞壁；阻斷細菌肽聚糖合成和機體免疫干擾［２］。

G＋球菌以金葡菌為代表說明之。金葡菌細胞壁主要成份為黏肽，占胞壁干重50％～80％。β-內(nèi)酰胺類抗生素和溶菌酶均可干擾其合成，使菌壁出現(xiàn)缺點；溶菌酶還能破壞乙酰葡糖胺和乙酰胞壁酸分子間連接；半合成青霉素脂溶性強；這些均會破壞菌壁。G-桿菌細胞壁主要成份是脂多糖，黏肽含量少，只占菌壁干重1％～10％，故不受β-內(nèi)酰胺抗生素影響，但可被脂酶所損害，進而菌壁便遭破壞。

4L菌形態(tài)與生物學特征

形態(tài)學特征

(1)細胞壁缺損：此型細菌即使胞壁缺如或殘缺不全，不過只要其胞漿完整無損，在高滲環(huán)境中依然具備生命力，可生長繁殖；(2)基本形態(tài)：高度多形性，可表現(xiàn)為球狀、桿狀、鏈狀及絲狀形，且大小不一；菌落微小，直徑只1μm左右；在瓊脂培養(yǎng)基上，進而細胞壁便遭破壞菌落內(nèi)陷，與普通菌落外凸不一樣；在低倍顯微鏡下，菌落呈“油煎蛋”樣；在高倍鏡下，菌落邊緣為大形菌，比親本菌株要大，中心為小形菌。

生物學特征

(1)嗜高滲性：只有在高滲環(huán)境中才能生長，在普通培養(yǎng)基上不生長；因為已經(jīng)失去了堅固菌壁，只剩下一層胞漿膜，故在非高滲環(huán)境中，菌體就會快速地溶解而死亡；如L型金葡菌在蒸餾水中3min就會裂解，2h后消失，在%～％氯化鈉溶液中，15min后，細菌降低90％，而在2%～15％氯化鈉溶液中，菌體則無改變；(2)返祖性：這是一個主要生物學特征；當抑制、破壞菌壁原因去除后，L菌又恢復了完整細胞壁，變回親本菌株，又有了親本菌株特征，這就是返祖性。返祖性又可分為以下兩種，即①易變性L菌：當抑制、破壞細胞壁原因去除后很快回復到親本菌株L菌稱之；臨床分離到多為此型；通常剛形成或細胞壁缺點較輕L菌較易返祖，細胞壁完全缺如者則不易返祖；②穩(wěn)定性L菌：當抑制、破壞細胞壁原因去除后，經(jīng)過數(shù)次傳代依然保持著L菌特征稱之；嚴格地說，只有這一型細菌才能稱為L菌；(3)弱抗原性：細菌主要抗原在胞壁及其表面隸屬物上，一旦菌壁缺失，就會造成抗原性大為減弱，乃至消失；L菌可長存于宿主體內(nèi)，并抗拒宿主防衛(wèi)機制；它雖具抗原性，但抗原性微弱，所以能逃避宿主免疫系統(tǒng)自衛(wèi)性攻擊；這就是L菌得以長存于宿主體內(nèi)原因。

5L菌培養(yǎng)

它可分為3種類型，即液體增菌培養(yǎng)基、液體培養(yǎng)基和固體培養(yǎng)基。在普通培養(yǎng)基中可加入滲透壓穩(wěn)定劑20％人血漿和5％氯化鈉，也有用10％馬血漿和3%～5％氯化鈉(或12%～15％蔗糖)；固體培養(yǎng)基現(xiàn)多用成品Kagan培養(yǎng)基；國內(nèi)多用改良培養(yǎng)基。要用特殊高滲培養(yǎng)劑是因為L菌胞膜內(nèi)蛋白質(zhì)含量高，造成滲透壓高于胞膜外，培養(yǎng)時需要有一定高滲環(huán)境才能穩(wěn)住菌形不變。這也就是L菌常規(guī)培養(yǎng)陽性率不高原因。現(xiàn)在知道L菌也存在于紅細胞內(nèi)，當紅細胞裂解時此菌就大量釋入于血中，故有學者就把采得血標本用溶血法把紅細胞溶解來培養(yǎng)L菌，結(jié)果常規(guī)培養(yǎng)檢出率為％，溶血培養(yǎng)檢出率為％，檢出率顯著提升［３］。

6L菌與支原體試驗室區(qū)分

二者極易混同，必須認真判別，其判別點L菌形成是外界原因影響所致，而支原體則是固有形態(tài)，在分類學上毫無關系；L菌菌落較大，為～,支原體菌落則較小，為～；L菌有返祖性，支原體則無此特征；保色時間有別，L菌因為菌壁缺點，致結(jié)晶紫易滲透，和支原體一樣均可被染成藍色，但前者保色時間較長，后者則相反，很快褪色；二者無共同抗原性，不發(fā)生交叉反應；L菌在增殖期不需要膽固醇，而支原體則需要此種物質(zhì)。

7L菌致病性［２，４～８］

此型細菌可引發(fā)人類各部位感染，并重復發(fā)作致疾病慢性化。但L菌只有與人體細胞發(fā)生粘著才能致病，盡管它粘著力弱，只有親本菌株1/10，但粘著時間卻很長。通常親本菌株因為菌壁含有多糖類物質(zhì)，可起趨化作用，故感染后外周白細胞會增多，而L菌因無菌壁，也即無多糖類物質(zhì)存在，故感染后外周白細胞仍在正常范圍內(nèi)，常致誤診，值得注意；但中性粒細胞內(nèi)可見中毒性顆粒，骨髓可呈感染象。此型細菌廣泛存在。凡長久發(fā)燒，普通培養(yǎng)無菌生長，以致診療不明者，必須想到兩個可能性：一是L菌感染；另一是厭氧菌感染。對此均必須做這兩項培養(yǎng)，以免誤診或漏診。據(jù)報道，曾用過抗生素出血原因不明慢性尿道炎患者作尿L菌培養(yǎng)，檢出率竟高達96％。至現(xiàn)在已從敗血癥、流腦、傷寒、布氏菌病、肺炎、關節(jié)炎、骨髓炎、子宮內(nèi)膜炎、宮頸糜爛、心內(nèi)膜炎和肺結(jié)核等患者相關標本中分離到了L菌，且多呈慢性過程。結(jié)核菌在宿主免疫力增強和藥品作用下可被消亡或轉(zhuǎn)變?yōu)長菌，致使臨床癥狀緩解；找不到致病菌復發(fā)型結(jié)核病，有可能是L菌所致；有學者認為假如分離到結(jié)核菌L型，便可擬診為結(jié)核病，且處于活動期。腦膜炎雙球菌L型及其返祖親本菌株，均可引發(fā)非經(jīng)典性化膿性腦膜炎。在抗生素用于臨床前年代里，在風濕性患者血液中常分離到溶血性鏈球菌，但當今則否，在部分此種患者血液中分離到則是此菌L型。很多尿道炎患者，尿標本普通培養(yǎng)陰性，在改用高滲透壓培養(yǎng)基后，即培養(yǎng)到了L型致病菌，現(xiàn)在用溶血法培養(yǎng)檢出率大為提升；L菌培養(yǎng)陽性多見于病程緩解期；在一定條件下，L菌株會返祖為親本菌株，于是不停復發(fā)，繼而轉(zhuǎn)為慢性尿道炎。有學者認為布氏桿菌病其所以重復發(fā)作呈慢性過程，很可能就是L菌株在作怪。慢性宮頸炎中，L菌最高占％～％，是宮頸炎持久不愈主要原因；子宮內(nèi)膜炎也可為L菌所致，并引發(fā)不育癥；其基底層血管豐富，有利于L菌長久生存、繁殖，致內(nèi)膜長久不規(guī)則地出血。有報道發(fā)覺功效性子宮出血者也屢見L菌感染；因為子宮出血易并發(fā)感染，故多用抗生素預防性給藥，這就造成了L菌產(chǎn)生；一旦宿主免疫力低下，L菌便返祖成為親本菌株，毒力大增，以致重復出現(xiàn)臨床癥狀；子宮內(nèi)膜炎表層可因脫落、刮宮后而去除或致炎癥減輕，但基底層感染卻難以消失，其所感染親本菌株常于抗生素或宿主原因誘導下轉(zhuǎn)變?yōu)長菌，并感染于間質(zhì)層。L菌也是醫(yī)院內(nèi)感染主要致病菌之一；據(jù)一組報道從1870例住院患者血、尿、胸水、膽汁和腦脊液做細菌常規(guī)培養(yǎng)，均陰性，而做L菌培養(yǎng)卻分離到427株L菌，檢出率為％，菌種達11種之多，說明L菌醫(yī)院內(nèi)感染嚴重性。L菌毒力要比親本菌株低，故常無急性過程，菌株長久保留于宿主體內(nèi)，使患者成為持久傳染源。

L菌感染診療必須依據(jù)細菌學，因其生長遲緩，故細菌學診療較為困難，培養(yǎng)前必須為其選擇好適宜培養(yǎng)基，創(chuàng)造好良好條件。

8L菌感染抗菌藥品［２，８～10］選擇

適當選抗菌藥品

親本菌株變成L菌株后，其藥敏性也隨之發(fā)生很大改變，所以要針對L菌特點來選取抗菌藥品。因為菌壁缺如或殘缺不全，故不能采取作用于細菌壁藥品，如青霉素類和頭孢菌素類等，但后者臨床應用卻常有效，原因可能是菌壁并非均缺損，或此種抗生素也作用于細胞質(zhì)之故。這些抗生素只能破壞其親本菌株，而對已失去菌壁、變成L菌株者無效，且會繼續(xù)誘生出L菌株來，致使病情遷延不愈；對此可選取對菌壁及胞漿膜都有效抗生素，如萬古霉素、綠霉素和新生霉素等；可選取作用于胞漿膜和干擾蛋白質(zhì)合成抗生素，如阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素和小諾霉素等氨基糖甙類抗菌藥品，它們對L菌株殺滅作用要比對親本菌株更強，尤其是前者對大多數(shù)氨基糖甙鈍化酶穩(wěn)定，盡管臨床使用頻率高，也不易產(chǎn)生耐藥；也可選取大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類，分別如紅霉素、羅紅霉素、螺旋霉素，和多西霉素、美滿霉素等，這些抗生素均可抑制細菌蛋白質(zhì)形成；喹諾酮類，如氧氟沙星、左氧氟沙星等均是抑制致病菌核酸核成，從而發(fā)揮殺菌效應；不宜選擇作用于胞漿膜上磷脂抗菌藥品，如多黏菌素B等，因G+細菌菌壁及胞漿膜均缺乏磷脂，故這些抗生素對L菌株及其親本菌株是無效。

藥敏變遷

L菌藥敏常有別于親本菌株，它可產(chǎn)生抗藥性，原來用抗菌藥品種類及劑量會失效能，必須更換藥品，加大劑量，才能有效；β-內(nèi)酰胺類誘導L菌，其致病性及其毒力均較為微弱，以致癥狀較為緩解/或有所緩解，但停藥后，L菌又返祖為親本菌株，毒力增加，癥狀又顯化起來，此即所謂“反跳”；故治療必須長久，尤其是對于敗血癥。親本細菌耐藥菌株轉(zhuǎn)變?yōu)長菌株后，細胞壁上耐藥R質(zhì)粒通常會因菌壁缺損而丟失，返祖后耐藥性不能恢復；但R質(zhì)粒丟失是否要看菌壁損失程度，當編碼耐藥DNA還結(jié)合存在時，耐藥性就會繼續(xù)存在。

聯(lián)適用藥

通常在應用抗生素時，要采取兼顧療法，既對L菌，又對其親本菌株用藥。這是因為抗生素作用于親本菌株可誘導其變?yōu)闊o菌壁L菌株，但同期中L菌株也可返祖為有菌壁親本菌株，或兩型菌株同時存在。

【參考文件】

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