病程記錄書寫規(guī)范與范例

IV級2.雙側(cè)胸腔積液（心源性）診療計劃：1.繼續(xù)吸氧、給予丹參改善心肺循環(huán)、環(huán)磷腺苷蒲胺改善心功能；2.氨溴索祛痰、二羥丙茶堿解痙改善肺通氣功能；3.氫氯噻氫25mg，隔日1次，螺內(nèi)酯20Mg，每日1次；4.擇期復(fù)查血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)。鄧x11.出院前一天記錄（上級醫(yī)師查房記錄）11.1【規(guī)定】住院患者出院前一天應(yīng)該有病程記錄。11.2【解讀】11.2.1單列標(biāo)題--出院前一天記錄。11.2.2記錄內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達到、未達到出院標(biāo)準(zhǔn)而患者自動出院者是否履行簽字手續(xù)、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。11.3【范例】2013-06-1309:23：30出院前一天記錄目前患者一般情況良好，無咳嗽、咯痰、氣緊，夜間平臥休息，未再出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難?；顒雍笮睦邸獯?，休息后緩解。查體：P80次/分，R16次/分，BP152/70mmHg，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音。心率80次/分，律齊。腹無陽性體征，雙下肢不腫。已達到出院標(biāo)準(zhǔn)，張xx主治醫(yī)師同意患者出院，征求患者意見同意明日出院。出院醫(yī)囑詳見出院記錄。謝xx12.死亡病例討論記錄12.1【規(guī)定】死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。12.2【解讀】12.2.1討論內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。12.2.2病歷中的記錄要求：標(biāo)題，討論時間，討論地點，主持人，參加人員（注明技術(shù)職稱），醫(yī)師匯報病史（略）、醫(yī)師發(fā)言（略），討論綜合意見：入院診斷（是否正確）、診療經(jīng)過（是否合理）、死亡診斷、死亡原因、應(yīng)吸取的教訓(xùn)、記錄人簽名、科主任簽名。12.2.3死亡病例討論記錄本中的記錄要求：按《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）要求記錄（醫(yī)師發(fā)言不能省略），可以打印。12.3【范例】2013-04-04:10:30:10死亡討論記錄討論時間：2013-4-049：00討論地點：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室主持人：廖xx主任醫(yī)師參加人員張xx主治醫(yī)師（科主任），梁x主治醫(yī)師、謝xx助理醫(yī)師、肖x助理醫(yī)師、萬xx助理醫(yī)師、鄧x助理醫(yī)師、徐xx護師（護士長）。醫(yī)師匯報病史：略。醫(yī)師發(fā)言：略。討論綜合意見：1.入院診斷（1）腦出血，（2）高血壓病（2級極高危組），（3）繼發(fā)性癲癇，診斷正確。2.入院后給予吸氧，甘露醇、甘油果糖、呋塞米降低顱內(nèi)壓、血壓，氨甲環(huán)酸止血，頭孢米諾預(yù)防感染，補液維持水電解質(zhì)平衡等治療，患者在治療期間頻繁抽搐，給予地西泮止痙?；颊甙d癇發(fā)作頻繁，加重腦出血，入院次日復(fù)查頭部CT見出血量較前明顯增加，并提示腦疝形成，予以甘露醇、呋塞米、甘油果糖、地塞米松脫水降顱內(nèi)壓等綜合搶救治療。診療經(jīng)過合理。3.死亡診斷：（1）腦出血，（2）腦疝，（3）高血壓?。?級極高危組），（4）繼發(fā)性癲癇4.死亡原因：腦疝5.應(yīng)吸取的教訓(xùn)：入院時應(yīng)及時請腦外科會診，以明確可否手術(shù)治療。當(dāng)然，本例出血量很大，病情非常危重，即使手術(shù)治療可能也難以挽救其生命。記錄人：肖x科主任：張xx13.交（接）班記錄此處不予贅述。14.出院記錄14.1【規(guī)定】出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。14.2【解讀】14.2.1另頁記錄（使用出院記錄模板）。14.2.2內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。14.2.3出院醫(yī)囑包括注意事項、建議、帶藥，應(yīng)該有針對性。14.2.3出院帶藥應(yīng)該寫明所帶的各種藥物名稱、數(shù)量、劑量、用法、用藥時間。出院不帶藥要寫無帶藥。14.3【范例】此處不予贅述。15.死亡記錄15.1【規(guī)定】死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。15.2【解讀】15.2.1另頁記錄（使用死亡記錄模板）。15.2.2內(nèi)容包括入院日期、死亡時間（應(yīng)當(dāng)具體