2017年第二季度醫(yī)療質量管理委員會會議記錄

2017年第二季度醫(yī)療質量管理委員會會議記錄2017年第二季度醫(yī)療安全質量管理委員會會議記錄時間：2017年6月28日16：00地點：舊門診樓五樓小會議室主持人：蔡忠雄副院長記錄：王惠萌（醫(yī)務科科長）參會人員：全體委員會成員會議內容一、醫(yī)療質量控制情況匯報會議由醫(yī)務科長王惠萌主持，首先匯報了2017年上半年全院醫(yī)療質量控制情況。其中，個別科室主任及質控醫(yī)師、質控護士不認真審閱病歷，把關不嚴，上交病歷缺陷太多，極易出現質量安全問題。特別是在外科，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫病歷修改不認真，簽字不及時，缺乏分析指導性意見。另外，有的科室及臨床工作人員不重視病史的確認及醫(yī)患溝通記錄的重要性。有些病歷告知溝通不到位，更有的醫(yī)患溝通記錄書寫內容缺少關鍵的條款，醫(yī)患溝通制度執(zhí)行不好，缺乏溝通技巧。目前存在的病歷問題主要是書寫不認真，現病史不能圍繞主訴書寫，缺乏病情的演變過程，體驗不細致，遺漏有鑒別意義的陰性體征，病程記錄出現流水帳，缺少一些陽性檢查的分析及處理措施，病歷歸檔有的科室不及時。二、問題分析及整改措施蔡副院長針對目前出現的問題，進行了原因分析并提出整改措施。他指出，醫(yī)療質量是醫(yī)院生存與發(fā)展的永恒主題，而病案質量是衡量醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質量、醫(yī)護人員素質的主要內內容之一，因此病案質量管理是醫(yī)院質量管理的重點。加強病案質量控制，既有利于維護醫(yī)患雙方的合法利益，又能提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質量。針對存在的病歷問題，他認為主要是書寫不認真、不詳細，病程記錄出現流水賬，年輕醫(yī)生的基本功不扎實。因此，他提出以下整改措施：1、強化醫(yī)務人員的醫(yī)療質量安全意識，狠抓醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實。2、加強年輕醫(yī)務人員的學習及培訓，規(guī)范其醫(yī)療行為，提高病歷書寫質量。3、認真做好醫(yī)患溝通，履行告知同意簽字制度，做到告知到位，記錄到位簽字到位。4、加強重點科室、重點人群、重點環(huán)節(jié)的管理，尋找出醫(yī)療環(huán)節(jié)上的薄弱點，加強防范和管理。科主任對科內的每個重危病人都要做到心中有數，特別是新入院、手術后病人，管床醫(yī)師要加強巡視觀察，做好圍手術期病人的病情評估，嚴格掌握手術指征，告知手術的風險和并發(fā)癥及注意事項，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療爭議。5、依法行醫(yī)，加強各類人員職責，管理制度的學習，提高醫(yī)療質量。進。同時，醫(yī)療機構要加強對醫(yī)生的培訓和考核，確保醫(yī)生能夠熟練掌握醫(yī)療文件的書寫規(guī)范，提高醫(yī)療質量。在門診病歷書寫方面，醫(yī)生應該注重病情描述的詳細程度，避免病歷上的空白或者模糊不清的信息。同時，醫(yī)生要注意病歷的統(tǒng)一格式，確保每份病歷都符合規(guī)范要求，方便醫(yī)生之間的交流和病人之間的轉診。此外，醫(yī)生要注重病人的隱私保護，避免在病歷上泄露病人的個人信息。在書寫病歷時，醫(yī)生應該盡可能使用簡明扼要的語言，避免使用過于專業(yè)化的術語，以方便病人理解。總之，門診病歷書寫是醫(yī)療工作中不可或缺的一環(huán)，必須嚴格按照