兒童肱骨髁上骨折后的康復(fù)方法

兒童肱骨髁上骨折后的康復(fù)方法LT兒童肱骨踝上骨折后的康復(fù)方法【摘要】目的探討預(yù)防兒童肱骨鐮上骨折后肘內(nèi)翻的康復(fù)方法，以降低肘內(nèi)翻的發(fā)生率。方法便利抽樣法選取2010年2月至2014年12月在鄭州市骨科醫(yī)院治療的60例肱骨牌上骨折患兒為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組30例。對照組患兒采用傳統(tǒng)的骨科術(shù)后常規(guī)康復(fù)鍛煉方法，觀察組患兒除常規(guī)功能鍛煉外，根據(jù)槎側(cè)嵌插、尺側(cè)分離的原則進(jìn)行肘外翻練習(xí)。比較兩組患兒的骨折愈合時(shí)間及愈合效果，并在3個(gè)月隨訪時(shí)，比較兩組患兒肘內(nèi)翻的發(fā)生率。結(jié)果兩組患兒的骨折愈合時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患兒肘關(guān)節(jié)功能及提攜角變化的優(yōu)良率為83.30%和90.00%,均優(yōu)于對照組的80.00%和63.30%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。經(jīng)過3個(gè)月的隨訪，觀察組患兒的肘內(nèi)翻發(fā)生率為10.0%,低于對照組的36.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論兒童肱骨鐮上骨折康復(fù)中，應(yīng)用肘外翻練習(xí)可以有效預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生，且有助于患兒肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，對骨折愈合無不良影響，值得臨床推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】肱骨鏢上骨折；肘內(nèi)翻；肘外翻練習(xí)；功能康復(fù)肱骨踝上骨折是兒童最常見的肘部骨折，多發(fā)生于10歲以下兒童，治療不當(dāng)容易引起肘內(nèi)翻畸形。肘內(nèi)翻畸形是兒童肱骨踝上骨折最常見的并發(fā)癥。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國外兒童肱骨牌上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的發(fā)生率達(dá)57.0%,而國內(nèi)則為48.9%。臨床上為預(yù)防小兒肱骨踝上骨折后肘內(nèi)翻，在治療上不斷改進(jìn)創(chuàng)新，在手法或手術(shù)復(fù)位固定術(shù)后進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，但仍無法避免肘內(nèi)翻的發(fā)生，嚴(yán)重者只能進(jìn)行肘內(nèi)翻矯形術(shù)。這樣既增加患兒的痛苦和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響患兒肘部功能，造成肘部外觀的缺陷，最終可能導(dǎo)致患兒產(chǎn)生悲觀心理。鑒于肘內(nèi)翻的發(fā)生率居高不下及其可能造成不良影響，如何預(yù)防肱骨踝上骨折后發(fā)生肘內(nèi)翻是個(gè)亟待解決的問題。筆者基于對肱骨踝上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)，對常規(guī)康復(fù)方法進(jìn)行了改良，在常規(guī)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上進(jìn)行肘外翻練習(xí)，從而達(dá)到預(yù)防兒童肱骨牌上骨折后并發(fā)肘內(nèi)翻畸形、減少患兒痛苦和減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的，現(xiàn)介紹如下。1對象與方法1.1研究對象便利抽樣法選擇2010年2月至2014年12月在我院治療的60例肱骨豚上骨折患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為小兒肱骨豚上骨折，并在骨折后4h內(nèi)行手法復(fù)位外固定，且無并發(fā)神經(jīng)、血管損傷的患兒。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組3。例。觀察組中男26例、女4例；年齡26個(gè)月至12歲，平均(6.92±2.50)歲；固定時(shí)間21~35d,平均(27.60±4.02)d。根據(jù)1994年MeIntyre肱骨牌上骨折分類法［4］分類，IIa型1例、IIb型10例、IIIa型9例、IIIb型10例。對照組中男24例、女6例；年齡29個(gè)月至11歲7個(gè)月，平均(6.82±2.36)歲；固定時(shí)間21~37d,平均(29.61±6.42)d；IIa型2例、IIb型15例、IIIa型6例、IIIb7例。兩組患兒在性別、年齡、骨折類型構(gòu)成等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。兩組患兒家長均簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。1.2方法干預(yù)方法(1)兩組患兒均行傳統(tǒng)的手法復(fù)位外固定，即助手握患肢近端，術(shù)者握患兒腕部，旋后位牽引，行兩端復(fù)位，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的提攜角。復(fù)位后加石膏外展固定或小夾板超肘關(guān)節(jié)固定，固定應(yīng)保持復(fù)位后的矯正角度，石膏凝固后在上臂的上端、肘部、前臂中部及腕部均用綁帶捆扎，以便在上肢腫脹消退后及時(shí)調(diào)整松緊，用支架在胸前將前臂支撐固定。以石膏管型或小夾板固定者，禁止前臂以吊帶懸掛胸前，因重力作用極易導(dǎo)致前臂遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)傾斜內(nèi)翻。(2)康復(fù)鍛煉方法培訓(xùn)及實(shí)施。對照組患兒根據(jù)骨折術(shù)后常規(guī)，給予健康宣教及康復(fù)訓(xùn)練。觀察組患兒及其家屬護(hù)士(骨科或社區(qū))進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括手法復(fù)位外固定后護(hù)理、三階段訓(xùn)練和肘外翻練習(xí)具體操作方法及其相關(guān)注意事項(xiàng)。肱骨牌上骨折后，為預(yù)防肘內(nèi)翻及VoIkmann缺血性肌攣縮,常規(guī)進(jìn)行患肢的康復(fù)鍛煉，一般根據(jù)傷情及傷程，循序漸進(jìn)的進(jìn)行三階段的訓(xùn)練。第1階段：石膏固定術(shù)后1~7d,此期骨折部位疼痛、肘部腫脹較甚，骨折斷端較不穩(wěn)定，不易進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，康復(fù)鍛煉的主要形式以手指伸屈和肌肉伸縮鍛煉為主，從開始時(shí)3~5次/d、5?10min/次，逐漸增加活動(dòng)次數(shù)，以促進(jìn)腫脹消退。第2階段：7d至拆除石膏前，此期局部疼痛明顯減輕或消失，肘部腫脹逐漸消退，骨折斷端初步穩(wěn)定，可在原活動(dòng)的基礎(chǔ)上增加活動(dòng)幅度和活動(dòng)量，并練習(xí)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收以及小范圍的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以及腕關(guān)節(jié)的掌屈和背伸功能。第3階段：拆除石膏后，此期骨折處已有明顯骨痂生長，骨折斷端相對牢靠，功能鍛煉主要進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。具體方法及注意事項(xiàng)：患兒坐于桌前，將上臂平放在桌上的一薄軟墊上，護(hù)士或家長用手按住患兒前臂，防止前臂離開桌面，患者手心向上，可用健手扶住患手，施加輕度力量輔助，輔助力量以不引起疼痛為度，主動(dòng)練習(xí)肘關(guān)節(jié)的伸屈，4?6次/d,10-15min/次，隨時(shí)間延長逐漸增加練習(xí)次數(shù)和時(shí)間。肘外翻練法主要是加大外翻角，并使矯枉過正，可中和骨折遠(yuǎn)端的尺傾，緩解髁上部尺側(cè)長期受壓應(yīng)力作用的狀態(tài)，糾正尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷帶來的影響，從而達(dá)到預(yù)防肘內(nèi)翻的目的。該訓(xùn)練方法應(yīng)始終遵循橈側(cè)嵌插、尺側(cè)分離的原則，進(jìn)行肘外翻練習(xí)。觀察指標(biāo)（1）骨折愈合時(shí)間。（2）骨折愈合效果。參照Flymnl[5]臨床功能評定標(biāo)準(zhǔn)對肘關(guān)節(jié)功能和提攜角變化進(jìn)行評價(jià)，均分優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級，其中優(yōu)良率以（優(yōu)+良）/總例數(shù)計(jì)算。肘關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：①優(yōu)為肘關(guān)節(jié)外形無異常，且在完成屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)患兒無疼痛；②良為肘關(guān)節(jié)外形無異常，但在完成屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，患兒有不適感；③可為肘關(guān)節(jié)外形異常，但可完成屈伸運(yùn)動(dòng)，可有輕度疼痛；④差為肘關(guān)節(jié)異常，患兒不能完成屈伸運(yùn)動(dòng)。提攜角的變化標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)為提攜角變化在0°?5°；②良為提攜角變化在6°?10°；③可為提攜角變化在11°?15°；④差為提攜角變化>15。。（3）肘內(nèi)翻發(fā)生率。肘內(nèi)翻是指提攜角變化>11°,肘內(nèi)翻發(fā)生率=提攜角>11。的例數(shù)/總例數(shù)x100%。3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x理士s的形式表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比的形式表示，并采用x2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果1兩組患兒骨折的愈合時(shí)間經(jīng)過3個(gè)月的隨訪，兩組患兒骨折均獲得愈合。觀察組患兒平均愈合時(shí)間為（4.26±1.32）周，對照組為（4.30±1.56）周，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2.2 兩組患兒骨折的愈合情況觀察組患兒肘關(guān)節(jié)功能及攜帶角變化的優(yōu)良率為830%和90.00%,均優(yōu)于對照組的80.00%和63.30%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)o3兩組患兒肘內(nèi)翻發(fā)生率的比較觀察組患兒的肘內(nèi)翻發(fā)生率為10.0%,對照組為36.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=4.345,P<0.05)。3討論肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方2?3cm處骨折，好發(fā)于兒童。由于該部位軟組織豐富，血液循環(huán)好，骨折愈合快，故很少發(fā)生骨折不愈合及延遲愈合。但此型骨折后肘內(nèi)翻畸形有一定的發(fā)生率，其發(fā)生原因與很多因素有關(guān)。首先，肱骨內(nèi)外髁為前臂伸屈肌腱的附著點(diǎn)，當(dāng)髁上骨折時(shí)，骨折遠(yuǎn)端因容易因肌腱的牽拉造成軟組織不平衡而發(fā)生移位，容易產(chǎn)生尺偏和內(nèi)旋。如骨折的內(nèi)側(cè)應(yīng)力較外側(cè)應(yīng)力強(qiáng)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓縮塌陷，造成內(nèi)側(cè)修復(fù)生長遲緩。其次復(fù)位是骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)移位，整復(fù)不準(zhǔn)確，固定不牢靠，前臂重力原因或過早持重作用于骨折端造成肘內(nèi)翻［6］,故骨折后的各項(xiàng)治療尤為重要。1及時(shí)、有效的治療是治療肱骨髁上骨折的關(guān)鍵一般發(fā)生骨折后應(yīng)在4h內(nèi)行手法復(fù)位外固定，因?yàn)榇藭r(shí)腫脹較輕，骨性標(biāo)志明顯，避免因大量骨痂生長而增加治療難度。本組患兒均在受傷后4h內(nèi)進(jìn)行了手法復(fù)位外固定，與盧家靈［7］報(bào)道相近。對于無神經(jīng)、血管損傷的患兒，手法復(fù)位外固定仍是目前治療兒童肱骨髁上骨折最簡單可靠的方法，具有對軟組織損傷少、后遺癥少、消腫較快等優(yōu)點(diǎn)。但在實(shí)施外固定時(shí)序注意以下幾點(diǎn)：(1)密切觀察患肢血運(yùn)、皮膚感覺及手指活動(dòng)情況，以防VoIkmann缺血性肌攣縮的產(chǎn)生；固定完畢后即可進(jìn)行手指屈伸運(yùn)動(dòng)和肌肉收縮活動(dòng)；(2)注意觀察扎帶松緊度，及時(shí)調(diào)整，一般3d后第一次復(fù)查，X線攝片后觀察骨折對位情況并作相應(yīng)處理；(3)對于石膏固定的患兒，應(yīng)指導(dǎo)家長在12?24h烘干石膏。在石膏未硬化前，不能按、壓、抓、捏，以免石膏凹陷、變形引起皮膚壓瘡，保持石膏干燥萬方數(shù)據(jù)，防止折斷。但要加強(qiáng)觀察，如有筋膜間室綜合征的早期癥狀須立即報(bào)告醫(yī)生做減張?zhí)幚?，?yán)密觀察前臂缺血癥狀是否緩解［8］。并應(yīng)經(jīng)常觀察患兒上肢固定及前臂外展情況，防止上肢旋轉(zhuǎn)內(nèi)傾，預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。(4)3?4周進(jìn)行X線攝片檢查，如骨折臨床愈合即可解除外固定，開始肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。本組患兒的治療遵循了合適的治療方案，在最佳的治療時(shí)機(jī)，進(jìn)行了復(fù)位及外固定，避免了最易引發(fā)肘內(nèi)翻畸形及影響骨折愈合的問題，為肱骨髁上骨折愈合及預(yù)防肘內(nèi)翻發(fā)生奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本組患兒均為無神經(jīng)、血管損傷，采取手法復(fù)位外固定，患兒痛苦小，無需長時(shí)間住院治療，降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.2肘外翻練習(xí)能有效降低肱骨髁上骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率觀察組患兒的肘內(nèi)翻發(fā)生率為10.0%,而對照組為36.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PV0.05)。結(jié)果顯示，肘外翻練習(xí)能有效降低肱骨髁上骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率，且效果比常規(guī)康復(fù)鍛煉組好。在康復(fù)鍛煉過程中，除常規(guī)的進(jìn)行以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)伸屈功能為目的的活動(dòng)外，同時(shí)進(jìn)行肘外翻練習(xí)。肘外翻性練習(xí)能有效的糾正尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷帶來的影響，對抗骨折遠(yuǎn)端的尺傾趨勢，同時(shí)能有效間歇性的加大外翻角矯枉過正，可中和骨折遠(yuǎn)端的尺傾，緩解髁上部尺側(cè)長期受壓應(yīng)力作用的狀態(tài)，達(dá)到輔助預(yù)防肘內(nèi)翻的目的。但在實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：(1)保持在肘關(guān)節(jié)的外翻性應(yīng)力狀態(tài)下伸屈肘關(guān)節(jié)；(2)在肘關(guān)節(jié)呈伸直位時(shí)間歇性的外翻肘關(guān)節(jié)，每次使肘關(guān)節(jié)在過度外翻位保持3?5s,間斷1?2s后繼續(xù)下一次練習(xí)，保持5~10次/d［9］。根據(jù)X線片仔細(xì)測量提攜角和Baumann角變化，酌情加大或減少練習(xí)次數(shù)。觀察組患兒除接受以上三階段的訓(xùn)練外，還進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的外翻練習(xí)，一般進(jìn)行完伸屈活動(dòng)后休息一段時(shí)間再進(jìn)行肘外翻練習(xí)?？傊瑑和殴趋辽瞎钦鄣目祻?fù)鍛煉，在常規(guī)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上輔以肘外翻訓(xùn)練，對骨折的愈合及肘關(guān)節(jié)的功能無不良影響，能明顯降低肘內(nèi)翻的發(fā)生率，值得臨床及社區(qū)推廣。【參考文獻(xiàn)】.李惶生;陸裕樸肱骨髁上骨折的治療1982(05).劉漢嬌兒童肱骨髁上骨折手法復(fù)位術(shù)后肘內(nèi)翻的護(hù)理干預(yù)［期刊論文］■護(hù)理與實(shí)踐研究2009(11).舒燕兒童肱骨髁上骨折復(fù)位后肘關(guān)節(jié)功能的康復(fù)鍛煉［期刊論文］-中原醫(yī)刊2007(06).王亦熄;孟繼愚;郭子恒骨與關(guān)節(jié)損傷2003.FlynnJC;MatthewsJG;BenoitRLBlindpinningofdisplacedsupracondylarfracturesofthehumerusinchildren.S