葛根芩連湯合用桃核承氣湯治療糖尿病高血壓

葛根芩連湯合用桃核承氣湯治療糖尿病高血壓

1糖尿病與周圍神經(jīng)病變的合并1.1唇麻意涵體形：皮膚白皙，肥胖誠實，紅頭發(fā)，嘴唇紅頭發(fā)。主訴:頭昏、乏力13年,加重伴唇麻、腿麻3年。患者有糖尿病史10年,一直服用降糖藥(具體不詳)治療,但血糖控制不理想,空腹血糖在7.2~9.6mmol/L之間;近3年來出現(xiàn)唇麻、腿麻。否認高血壓病史,13年前曾有腔隙性腦梗死病史,常服腸溶阿司匹林、丹參片。就診時癥見:唇麻,下肢麻;口干,便秘或溏泄不調(diào);頭昏,偶心慌,記憶力衰退甚;情緒低落易怒,難以自制;舌暗,苔膩。查體:左少腹有壓痛,雙下肢無水腫。處方:葛根60g,黃連5g,黃芩10g,生甘草3g,制大黃10g,肉桂5g,桂枝10g,桃仁15g,川芎15g。20劑,每日1劑,水煎,早晚分服。二診(9月6日):唇麻基本消失,腿麻略減;頭昏、體力及精神較前明顯好轉(zhuǎn),情緒穩(wěn)定;大便成形且通暢;近日感咽癢明顯,無咳嗽?？崭寡且逊€(wěn)定在正常水平。予上方,黃連減至3g,守方20劑,連服5天再停服2天。1.2辨證論治方法的分析1.2.1葛根現(xiàn)有合方該患者具有面紅頭昏、唇舌暗紅、記憶力減退等瘀熱上沖表現(xiàn),屬于瘀熱型體質(zhì)。因此,雖乏力頭昏等癥明顯,然不可妄補而犯虛虛實實之戒,仍宜瀉熱、活血共進。本案選用葛根芩連湯合用桃核承氣湯去芒硝。黃師認為,體質(zhì)胖壯的糖尿病患者出現(xiàn)頭昏、乏力、口干、便溏及唇舌暗紅等表現(xiàn),葛根芩連湯當為首選方;葛根芩連湯合桃核承氣湯的合方方證在糖尿病、高血壓、腦血管疾病中應用機會較多。黃師常將桂枝與肉桂合用,較單用桂枝療效更佳。1.2.2桃核承氣湯方證的制備本案患者出現(xiàn)頭昏唇麻、記憶力衰退、情緒低落與易怒,及臉證(面紅)與腹證(左少腹壓痛),為桃核承氣湯方證的表現(xiàn)。但應該注意該方證與桂枝茯苓丸證的鑒別。兩方均可出現(xiàn)上沖的臉證、下腹部的瘀血腹證、缺血的腿證,但還有精神神經(jīng)癥狀,如本案即有情緒低落易怒,難以自制,如《傷寒論》所載“其人如狂”“善忘”等為桃核承氣湯方的主治,以此有別于桂枝茯苓丸證。1.2.3中醫(yī)對于方人的定義對于現(xiàn)代臨床的各種慢性疑難病,藥力峻猛的傷寒方也是黃師常用的調(diào)理良方,但仍以“方人相應”為前提條件。方人相應為方證相應的一種高級表現(xiàn)形式,指適合使用某方的患者在體型體貌、心理行為特征、發(fā)病趨勢等方面表現(xiàn)出共同的特征,與某方主治恰好相符,故以此方命名此類患者的體質(zhì)及病理類型,簡稱“方人”。方人是體質(zhì)與疾病的結(jié)合體,體現(xiàn)了中醫(yī)治療的個體差異、因人制宜,確保了經(jīng)方應用的安全性與高效性,在慢性病的調(diào)治中有重要意義。如黃師常將《傷寒論》中用于治療膀胱蓄血之急重病的桃核承氣湯用于調(diào)治糖尿病、高血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頑固性皮膚病、前列腺疾病等慢性病,并根據(jù)患者大便情況考慮是否用芒硝,如大便不干結(jié)則少用、不用。另外,葛根、川芎有改善大腦供血的作用,對糖尿病心腦血管損害、腦梗死等疾病有良效,亦為黃師所習用。2糖尿病和高血壓的并發(fā)癥2.1血胱炎以藥物治療體貌:體胖,膚色黃暗少光澤,面目浮腫,面頰部色斑呈暗褐色?；颊哂刑悄虿∈?4年、高血壓病史10年,服用降糖藥物及降壓藥物(具體用藥不詳),但血糖和收縮壓控制不理想。近10年來常覺頭昏、全身乏力,行走尤甚,腰酸背痛而脹;惡風、怕冷,雙膝以下尤甚,左手時有麻木感;腰酸痛,雙腳大趾時跳痛,皮膚增厚變黃,小腿抽筋;小便泡沫多但量不多,大便溏;舌體胖大、色暗、有瘀點,脈弦硬。20年前有甲狀腺腺瘤手術史,之后出現(xiàn)甲狀腺功能減退。查體:腹部膨大,腹壁松軟,雙下肢浮腫按之沒指。實驗室檢查:血肌酐在正常范圍,空腹血糖8.79mmol/L。超聲心動圖示:左室舒張功能減退,二尖瓣反流。處方:生黃芪60g,桂枝15g,赤芍藥15g,葛根60g,川芎15g,懷牛膝30g,丹參20g,川石斛20g,制附片15g,白術15g,茯苓15g,干姜10g。15劑,隔日服1劑,水煎,早晚分服。二診(5月21日):頭昏乏力明顯好轉(zhuǎn);小腿抽筋改善,雙膝以下怕風冷及左手麻木感減輕,腰酸痛、下肢浮腫度減輕;小便泡沫減少,大便成形;舌體胖大、色暗、有瘀點,脈弦硬。血壓160/100mmHg。處方:生黃芪60g,桂枝20g,赤芍藥20g,葛根60g,懷牛膝30g,川石斛20g,丹參20g,川芎10g,干姜5g。15劑,隔日1劑。三診(7月9日):訴服藥第1天出現(xiàn)腹瀉,未停藥,后腹瀉自止;出現(xiàn)走竄性身體疼痛,減小服藥劑量后好轉(zhuǎn);無頭昏,手麻明顯減輕,小腿抽筋偶作;腰酸痛消失,但腰骶部感酸脹;小便泡沫少,下肢輕度浮腫;舌體偏胖、色暗淡、有瘀點,苔薄白。血壓穩(wěn)定,維持在140/85mmHg左右;測空腹血糖7.1mmol/L。處方:生黃芪60g,桂枝20g,赤芍藥20g,葛根60g,懷牛膝30g,川石斛20g,丹參20g,川芎15g,干姜10g,大棗20g。15劑,隔日1劑。2.2辨證論治方法的分析2.2.1葛評論員湯、血清桂枝五物湯、真武湯患者系老年女性,面色黃暗、體胖形豐、肌膚松軟,癥見頭昏、肢麻身痛、疲乏氣短及舌胖而暗淡,屬于黃芪桂枝五物湯體質(zhì)。因此,黃師在一診時選用了黃芪桂枝五物湯,并加入葛根、川芎(稱為葛芎黃芪桂枝五物湯);考慮患者合并心功能不全及甲狀腺功能減退癥,出現(xiàn)浮腫及怕冷,故合用真武湯;患者有小腿抽筋等下肢不適感,又加用黃師經(jīng)驗方四味健步湯(懷牛膝、石斛、赤芍藥、丹參)。二診時,患者諸癥大減,考慮血壓偏高,故去真武湯,用葛芎黃芪桂枝五物湯合四味健步湯,著重于改善心腦血管功能?；颊哂诔醴帟r出現(xiàn)腹瀉、體痛,可能與藥性偏涼有關,故黃師于三診方中增加干姜、川芎用量,加入大棗護養(yǎng)脾胃,另告知患者該藥物對血糖無不良影響。2.2.2改善腦膠質(zhì),改善肢體結(jié)構(gòu)葛芎黃芪桂枝五物湯證須與牛膝桂枝茯苓丸證相鑒別。其鑒別要點有二:一是作用部位,前者能改善腦部供血,其作用部位為胸部及以上部位,而后者偏于改善盆腔、腹部、下肢的下半身血供狀況;二是體質(zhì)的虛實,前者適于具有黃芪體質(zhì)傾向的虛性體質(zhì),而后者適用于瘀血狀態(tài)的實性體質(zhì)。2.2.3黃芪桂枝五物湯補充治療方法本案黃師從體質(zhì)辨證切入治療,獲得了較好的臨床療效。黃師認為,本病治療目標不僅僅是降血糖,更重要的是修復、保護、減緩糖尿病并發(fā)神經(jīng)、血管等多系統(tǒng)損害,而這正是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢所在?！督饏T要略》謂:“夫尊榮人,骨弱肌膚盛,重因疲勞汗出,臥不時動搖,加被微風,遂得之。但以脈自微澀,在寸口、關上小緊,宜針引陽氣,令脈和緊去則愈……血痹,脈陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之。”黃師結(jié)合臨床經(jīng)驗,總結(jié)得出“黃芪桂枝五物湯體質(zhì)”,即面色黃暗或暗紅、舌質(zhì)偏淡而暗;體胖形豐、肌肉松弛,皮膚缺乏彈性;平時缺少運動,食欲好,易出汗甚至動輒汗出;易出現(xiàn)肢麻身痛、疲乏氣短、頭暈眼花等癥狀,于運動后明顯,甚至出現(xiàn)胸悶胸痛,運動負荷心電圖常提示有心肌缺血。該體質(zhì)類型常見于中老年人;其常見疾病譜有:高血壓、糖尿病及其各種并發(fā)癥(如糖尿病性周圍神經(jīng)炎)、冠心病、動脈硬化、椎-基底動脈供血不足、中風后遺癥、上消化道潰瘍,骨質(zhì)增生癥、肩周炎、腰椎間盤脫出、老年性關節(jié)炎,面神經(jīng)麻痹、周圍神經(jīng)損傷及麻痹、